1、外科病人的营养治疗,一、概述外科病人营养缺乏的原因1、饮食中摄入量不足2、营养物质的吸收障碍3、营养物质的需要量增加4、营养素的丢失增加,二、神经-内分泌反应 首先交感神经高度兴奋，肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放。儿茶酚胺除了引起心血管系统效应外，还引起一系列内分泌的改变，包括胰岛素，特别是胰高血糖素的释放增多。 其次是下丘脑-脑垂体轴的兴奋，促激素分泌增多，血液循环中糖皮质激素、醛固酮、生长素、甲状腺素出现明显的增高。,手术、创伤感染后机体代谢的改变,三、机体代谢的变化能量代谢变化蛋白质代谢变化糖代谢变化脂类代谢的变化矿物质和维生素的变化,应激状态下机体代谢的特点： 分解代谢为主，静息能量消耗增
2、高；糖异生作用增强，胰岛素阻抗现象，高血糖；蛋白质分解增强，尿氮增加，机体处于负氮平衡；脂肪动用加快，脂肪的储存减少，游离脂肪酸的周转和氧化增加。其中蛋白质丧失增加是创伤、感染后机体显著的代谢特征。,四、手术前营养治疗原则,目的：供给充足合理的营养，增强机体的免疫功能，更好耐受麻醉及手术创伤。原则：1、术前一般营养供给（1）高能量、高碳水化合物：膳食能量达 2000-2500 kcal/d，碳水化合物占65%。（2）高蛋白质：蛋白质100-150g，或1.5-2.0g/kg，其中1/2以上为优质蛋白质。（3）脂肪供能占总能量15-20%，（4）高维生素：应从术前7-10天开始，补充VC、 VA
3、、VB1、VPP、VB6、VK等,2、术前特殊情况营养需求（1）高血压（2）贫血及地蛋白血症（3）糖尿病（4）胃肠道手术（5）肝肾功能不全,五、术后营养治疗原则,以肠内营养为主，膳食多从要素营养剂开始供给，1、经清流食普通流食半流食软食 普食的过渡，必要时辅以肠外营养，以补充部分营养素。2、采用高能量、高碳水化合物、高蛋白质、低脂肪膳食。3、充足的热能男性病人每日应供给能量2000kcal，女性为1800 kcal，能下床活动后，应增加到2600-3000 kcal，全天热能消耗: =BEE活动系数应激系数活动系数是：卧床1.2，轻度活动为1.3。,不同手术或创伤时的应激系数,4、碳水化合物：
4、300-400g/d5、脂肪：一般占总热能的20%-30%6高蛋白膳食：100-140g/d7、丰富的维生素，尤其是水溶性维生素VC术后每天要达500-1000mgB族维生素每天供给量应为正常供给量2-3倍。8、矿物质：手术后病人因失血和渗出液体等原因，常大量丢失钾、镁、锌、铁等矿物质，应及时补充。,食物的选择,宜用食物：1 非消化道手术： 富含优质蛋白质的食物 新鲜蔬菜水果2 消化道手术 肠功能恢复前采用肠外营养 术后早期应用要素制剂 肠功能回复后选用高蛋白、少渣食物,忌用食物 生冷、油腻 辛辣刺激性食物,几种常见外科疾病手术后营养,（一）、口腔手术后的营养治疗 1、治疗原则 2、膳食种类及
5、进食方法（二）、扁桃体切除手术后的营养治疗 1、给予冷流食 2、忌食过咸、过酸、过热的食物,胃大部切除手术后的营养治疗,胃切除术后常见并发症1、术后出血2、十二指肠残端破裂3、术后呕吐4、吻合口溃疡5、倾倒综合症6、餐后低血糖症7、体重减轻8、贫血9、腹泻与脂肪泻,原则：1.少量多餐2.适量热能3.碳水化合物300g/d4.脂肪1-2g /d.kg5.蛋白质1-2g /d.kg6.充足维生素和矿物质,短肠综合征的治疗,一、概述 1、概念 2、病因及临床表现 3、病理变化,短肠综合症对营养素吸收的影响1、糖的吸收2、氨基酸的吸收3、脂肪的吸收,二、营养治疗原则 总原则：逐步过渡到高碳水化合物、高
6、蛋白、低脂肪、少渣饮食，少量多餐。（一）肠外营养：1、热量 30-40kcal/kg 2、蛋白质占总热量15% 3、 碳水化合物占42.5% 4、脂肪42.5%,（二）肠内营养：1、热能35-40kcal/kg 2、蛋白质占总热能15% 3、碳水化合物占75% 4、脂肪30g（三）谷氨酰胺的应用,饮食治疗的阶段,1、试用期： 术后3-4天，持续5-7天 流食：稀米汤、果汁、生理盐水、低浓度葡萄糖液等，试用期禁用一切含蛋白质和脂肪的食物。2、适应期：试用期一周后 淀粉为主含蛋白质较高的食物含少量脂肪的食物3、稳定期：手术后11周 少渣半流或软饭，逐步增加蛋白质、碳水化合物和脂肪的摄入。,饮食选择
7、,1、宜用食物：低蛋白低脂肪流食营养制剂（营养均衡型）2、忌用食物： 高脂肪、高纤维 辛辣刺激性食物,肠瘘的营养治疗,一、概述 肠瘘：是指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。二、病因肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。,三、临床表现 瘘口形成与肠内容物漏出、感染、营养不良、水电解质和酸碱平衡紊乱以及多器官功能障碍等1.瘘口形成与肠内容物漏出肠外瘘的特征性表现是在腹壁可出现一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体、粪便或食物流出。2.营养不良由于
8、肠内容物特别是消化液的漏出，造成消化吸收障碍，加上感染、进食减少以及原发病的影响，肠瘘病人大多出现不同程度营养不良，可有低蛋白血症、水肿、消瘦等相应的临床表现。,营养治疗,肠瘘的治疗目的是设法闭合瘘管，恢复肠管的连续性，纠正肠液外溢所致的各种病理生理改变。 营养治疗目的：纠正水电解质和酸碱平衡紊乱；改善营养状况和适当的胃肠功能休息。 （包括消化液的大量丢失；严重腹腔感染所致的高分解代谢：胰岛素拮抗，糖利用障碍，出现高血糖；难以纠正的酸中毒；以及在肠瘘的治疗过程中，不恰当的营养支持和液体补充等）。,营养治疗措施： 有效的营养治疗不仅使患者营养状况改善，促进合成代谢，而且增强机体免疫力，使感染易于
9、控制，提高肠瘘的治愈率。 基本方法：肠外营养(PN)和肠内营养(EN)两种，但所用的营养成分组成和具体途径可以多种。一般首选肠外营养。,肠外营养（PN）,优点：1、营养素全部从静脉输入，胃肠液的分泌量明显减少，经瘘口溢出的肠液量也随之减少。 2、补充水、电解质比较方便。 3、由于营养素可经肠外补充，肠道可以得到适当休息，也可不急于手术恢复肠道连续性。 4、部分肠瘘经过PN，溢出的肠液减少，感染控制，营养改善而可以自愈。 5、围手术期应用PN提高了手术成功率。,缺点：1、肠瘘大多并发严重的感染，全身营养和免疫功能较差，PN时导管败血症发生率较高2、在腹腔感染时，应用PN容易产生淤胆、PN性肝病等
10、代谢并发症3、长期PN，还可引起肠黏膜萎缩，肠屏障功能受损和细菌易位；另外，PN的费用比较昂贵。 为了克服上述缺点，可以采取3个方面措施：一是严格的无菌技术，尽量缩短PN时间二是改变PN的配方，如添加特殊营养素、药物等，减少并发症三是尽快过渡到EN或肠瘘患者肠外营养的基本要求,肠外营养的要求,1、确定合理的热量、氮量： （1） 选用适宜的能量制剂：一般应同时应用葡萄糖液和脂肪乳剂，糖：脂比例为121。（2）选用合适的含氮制剂：一般选用含氨基酸种类较多的制剂，但应激较重者可选用含支链氨基酸(BCAA)较多的制剂。2、补充适当的电解质、维生素和微量元素,肠内营养（EN）,概念： 是将一些只需化学性
11、消化或不需消化就能吸收的营养液通过消化道置管或造口注入到胃肠道内。这种方法供给的营养全面、均衡，符合胃肠道的正常生理要求，能够维持胃肠道和肝脏的正常功能，刺激肠黏膜增生，保护肠道屏障，防止细菌易位。而且并发症少，费用低，技术要求低，是一种合适的营养支持方式 采用肠内营养应注意以下几点：,1、应用时机：对于肠瘘急性期，并发严重的感染和水电解质和酸碱平衡紊乱，或者存在肠梗阻、肠道功能不良、肠内容物漏出比较严重者，不能采取EN。2、营养制剂的选用：对于肠瘘造成短肠综合征或者肠道功能不良，宜选用含易于吸收的氨基酸或短肽要素膳。当肠道功能基本正常，宜选用含蛋白水解物或全蛋白的制剂,3、应用方法：应采取匀
12、速输入，逐渐加量的原则。可用微量泵控制速度，初用50ml/h，第2天可加至7080ml/h。总用量与PN的热量计算法相同。若供给热量不足，可用PN补充。另外，实施EN时应注意保温，输入的肠内营养液应在40左右，以减少腹胀、腹泻的发生。,生物制剂和特殊营养物质的应用,1、生长抑素：在TPN时，加用生长抑素可进一步减少胃肠液的分泌量，有利于腹腔感染的控制，纠正水和电解质紊乱，促进管状瘘的愈合。 2、生长激素：生长激素是腺垂体分泌的一种蛋白质激素。应用基因工程技术人工合成生长激素(rhGH)已经应用于临床。rhGH具有促进合成代谢、促进蛋白质合成及促进伤口和瘘口愈合的作用。3、谷氨酰胺(Gln)：
13、经静脉或肠道补充Gln。可促进蛋白质合成，促进肠黏膜细胞增殖，保护肠屏障功能。临床上应用谷氨酰胺二肽供肠外营养补充，用量为0.30.4g/(kg/d)。,4、精氨酸(Arg)： Arg具有营养和免疫调节双重作用，经肠外或肠内补充Arg可促进蛋白质合成，增强机体免疫功能。5、-3多不饱和脂肪酸： 研究表明-3PUFA可改变细胞膜结构，影响细胞的流动性、细胞信号传递和受体功能，具有免疫调节作用。,肝脏手术的营养,一、肝脏的功能1、解毒功能2、代谢功能3、分泌胆汁4、造血、储血和调节循环血量的功能5、免疫防御功能,肝脏手术的适应症,1.肝肿瘤：良性肿瘤和恶性肿瘤2.肝外伤：肝内较大的血管破裂，使部分
14、肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重挫裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。3.肝脓肿：并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条件许可时，可行肝切除术。4.肝内胆管结石：局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。5.胆道出血：因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。,肝脏手术后的营养问题,一、低血糖： 约70%以上有低血糖，因此应注意维持血糖的稳定。二、低蛋白血症：给予白蛋白（术后持续1-3周静脉注射）三、凝血因子合成减少：给予维生素K四、胆汁分泌减少：应注意禁食高脂肪食物,肝移植手术后的营养治疗,一、术
15、前准备1.热能：每天3035kcal/kg2.蛋白质:一般1.01.2/kg.d3.脂肪:占总热能的30-35%4.碳水化合物：占总热能的50-55%5.水：每天1000-1500ml6.盐:每天2-3g7.适当维生素和微量元素,二、术后恢复术后早期的营养支持1.热能30-35kcal/kg2.蛋白质1.01.5g/kg3.碳水化合物5055%4.脂肪3035%术后3-4天：清流食低脂半流食软食普食,术后长期的营养治疗1.热能：30-35kcal/kg2.蛋白质：1.0-1.2g/kg3.碳水化合物：占总热能55-60%4.脂肪:占总热能30%左右,食物选择,宜用食物：1、优质蛋白质食物2、新
16、鲜蔬菜水果3、术后早期用要素膳4、清淡食物忌用食物：1、动物油脂、油炸食物2、刺激性食物3、绝对禁酒4、少量多餐,胰腺手术后的营养治疗,胰腺的功能： 胰腺人体第二大消化腺，与肝胆、胃十二指肠和脾脏相邻。兼有内、外分泌功能的腺体，它的生理作用和病理变化都与营养代谢密切相关。外分泌：强大的消化功能 胰腺分泌的胰液中的好几种消化酶在食物消化过程中起着“主角”的作用，特别是对脂肪的消化。 内分泌： 虽然胰腺体积小，但含有多种功能的内分泌细胞，如分泌胰高血糖素、胰岛素、胃泌素等。这些细胞分泌激素除了参与消化吸收物质之外，还负责调节全身生理机能。如果这些细胞病变，所分泌的物质过剩或不足，都会出现病症。,手
17、术后营养代谢的影响,1、外分泌功能不足 导致多种营养物质吸收障碍，尤其蛋白质，脂肪吸收严重障碍，导致脂肪泻，蛋白泻，并带出大量的人体水分及电解质、矿物质、维生素2、内分泌功能障碍： 糖代谢异常，主要是胰岛素分泌功能障碍。3、医源性胰液丢失： 外分泌性胰液因治疗需要而引流或改道，导致大量酶剂丢失无法行使功能，同时丢失大量电解质，体液而致体液和酸碱平衡障碍。,营养治疗原则,营养治疗总原则：限制脂肪，适当的限制碳水化合物和蛋白质。 1、 术后1-2天完全肠外营养，肠蠕动回复后采用肠内营养，比如要素饮食。（肠外营养中添加谷氨酰胺有助于肠粘膜上皮功能的恢复）2、进食后：无脂清流食低脂半流食软食普食3、少
18、量多餐，每天5-6餐4、宜采用蒸、煮、烩等烹调方法。,食物选择,宜用食物：米汤、果汁、菜汁、藕粉、鱼、鸡蛋白、下任、豆腐、新鲜蔬菜水果等。忌用食物：含脂肪多的食物，比如：肥肉、点心、花生等果仁。,胆囊切除术后的营养,一、胆囊的功能储存和浓缩胆汁二、胆囊切除后的营养问题脂肪的消化能力减弱三、胆囊切除后的营养治疗1.低脂饮食2.术后肠蠕动开始给予饮食，必要时给予肠内营养。3.营养支持方式无脂清流食逐步过渡到低脂普食4.少量多餐,肾移植的营养治疗,一、术前准备：1.热能：以800-2000kcal/d2.蛋白质：30g/d3.脂肪适量，占总热能的30-35%4.碳水化合物：占总热能的60%5.维生素
19、和矿物质6.钠盐、钾盐和水,二、术后营养治疗营养支持方式：术后1-2天流食-半流食-软食-普食（1周）营养素的供给：1.热能：1500-1800kcal2.蛋白质：每日40-60g3.脂肪：占总热能的30%4.碳水化合物：占总人热能的50-60%,食物选择,宜用食物术前：1.可选用高碳水化合物食物。 2.根据疾病分期，在蛋白质限量范围内选 用优质蛋白质食物。 3.视患者血钾情况适当选择蔬菜水果。 术后参考肝移植忌用食物术前：1.含非必需氨基酸高的食物 2.高血钾时慎用高血钾食物 3.忌用动物内脏、油炸食物和刺激性食物。 4.少用盐和酱油 术后参考肝移植,烧伤的营养治疗,一、概述 机体总面积在3
20、0%以上严重烧伤病人，体内神经、内分泌系统、代谢和其他各系统均发生强烈反应。高代谢的基本反应是能源物质分解增加、合成减少，外周组织葡萄糖利用受限，脂肪动员和利用增高，以维持烧伤高代谢率的能量供应。二、主要表现 低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱、体重下降、维生素缺乏和免疫功能低下等,三、烧伤代谢反应分期1、抑制期 烧伤后的第一个24h，大致与临床上的休克期相近，这一时期中，代谢率低、产热抑制。接着进入亢进期。2、亢进期 这一阶段的特征为代谢率增高、产热及氧耗增多、体温升高、心率增快、体重减轻等，可迁延数周到12个月，直到创面愈合3、回复期 合成代谢阶段，代谢转为正常，氮平衡由负氮平衡转为正氮平衡，
21、体重增加,四、烧伤后的营养代谢 （一）、热能代谢 （二）、碳水化合物代谢 （三）、脂肪代谢 （四）、蛋白质代谢 （五）、矿物质代谢 （六）、维生素代谢 （七）、体重变化,六、营养治疗原则,（一）病程不同营养方式不同1、休克期：烧伤后1-2天，以肠外营养为主并辅助给予肠内营养2、亢进期：胃肠道功能基本恢复，应该以肠内营养为主，必要时给予肠外营养。3、回复期：从肠内营养过渡到经口摄食，给予高蛋白、高热能、高维生素的膳食。 4、特殊营养：生长激素、Arg、鸟氨酸、支链氨基酸等。,一、热能： 烧伤面积50%的病人，每日热能需要量可按以下公式计算：成人：Q=25kcal体重（kg)+40kcal燃烧面积
22、%8岁以下儿童：Q=B体重（kg)+35kcal 烧伤面积%B：1岁为100kcal/kg，随年龄增长而逐渐递减，至15岁为25kcal/kg。,二、蛋白质 成人：蛋白质需要量(g) = 1.0体重(kg) +3.0 烧伤面积(%) 儿童：蛋白质需要量(g) = 3.0体重(kg) +1.0烧伤面积(%) 对于严重烧伤病人，成人每日蛋白质摄入量最好维持在120200g之间，其中优质蛋白质应占70%左右，若按每日每公斤体重计算： 成人为23g/kg.d； 儿童为68g/kg.d； 氮 : 热比值应为1:100 150Kcal。,三、碳水化合物 每日供给量为400 600g,并应注意复合碳水化合物
23、的补给。四、脂肪 脂肪摄入量应占总热能的30%左右，成年烧伤患者通常按2g/kg.d供给，严重烧伤者可增至34g/kg.d。五、维生素 应大剂量补充各种维生素，尤其应注意维生素A、 B、C、E的补充。,六、矿物质 对于钠、钾、磷、镁、锌、铁的供给应根据患者的病情予以补充或限制。七、水分 可按Samdells公式计算：（25+烧伤面积%）体表面积m2=ml/h。必须注意的是：烧伤患者体温升高时，其丢失的水分也增加，其次，行气管切开者，水分蒸发量很大。对这些患者，均应增加水分的补充。 一般情况，每日供水量应在25003500ml。,营养治疗措施,一、补充营养的途径（一）经口饮食 早期可给予流质，如
24、米汤、银耳汤、果汁、维生素、菜汤和饮料等，每日68餐。维生素的供给应完全、充足，蛋白质和能量暂不特别要求，以维护患者的食欲。后期根据病情及患者的饮食习惯制定，注意各类营养素搭配合理，保证食物的多样化和色香味，以增进患者食欲。注意患者的消化吸收功能，不宜过分强调能量的补充，以防胃肠功能紊乱。,（二）肠内营养供给方式：鼻胃管、胃造瘘或空肠造瘘进行管饲。主要适用于胃肠道功能良好但经口摄入不足、经口摄食有困难或进食不合作的老人、小儿等，如口腔烧伤、口周严重烧伤张口困难者。常用的营养制剂：米汤、豆浆、牛奶、巧克力奶、匀浆及各种肠内营养制剂，有条件的情况可给予生物制剂。,（三）肠外营养供给方式 肠外营养液
25、可通过中心静脉或外周静脉输注，由于烧伤患者多存在创面感染的现象，作中心静脉插管易发生导管性感染，故仅在外周静脉穿刺困难时，才考虑作深静脉穿刺置管，并应尽量选择远离创面的部位进入。,营养制剂的供给 葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂是肠外营养的三大主要营养素，此外，还需考虑微量元素和维生素的补充。为促进葡萄糖的利用和合成代谢，输入葡萄糖时，常按一定比例加入胰岛素（48g葡萄糖1u胰岛素）和适量氯化钾，以利葡萄糖进入细胞。氨基酸是肠外营养中氮的来源。,二、肠内营养的食物选择三、并发症的营养治疗应激性溃疡：（胃出血）首先禁食过渡到流食-半流食-软食腹泻：根据病因针对性的供给营养肝功能障碍：限制脂肪的供给应激性糖尿病：限制单糖的摄入急性肾功衰竭：限制蛋白质的摄取量,
