1、鼻咽部肿瘤病人的外科治疗原则,主要内容,1. 鼻咽部的肿瘤2. 鼻咽部常见肿瘤的外科治疗原则,1. 鼻咽肿瘤,1.1 鼻咽解剖1.2 鼻咽良性肿瘤1.3 鼻咽恶性肿瘤,1.1 鼻咽的解剖,1.1.1鼻咽部上起颅底，下至软腭平面，是鼻腔后部的直接延续，向前经鼻后孔通向鼻腔，1.1.2咽顶呈拱状，称咽穹。后部粘膜内有丰富的淋巴组织，称咽扁桃体，在婴幼儿较发达，10岁后完全退化。 1.1.3位于咽鼓管口周围的淋巴组织称为咽鼓管扁桃体。,1.1 鼻咽的解剖,1.1.4 约在下鼻甲后方1厘米处，咽侧壁上有咽鼓管咽口，经咽鼓管通向中耳鼓室。1.1.5在咽鼓管口的前、上、后方，明显隆起，称咽鼓管圆枕。1.1
2、.6圆枕后方与咽后壁之间有一纵行的隐窝，为咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位之一，咽隐窝向上距破裂孔约1厘米，鼻咽癌的癌细胞可经破裂孔向颅内转移。,1.2 鼻咽部良性肿瘤,1.2.1 鼻咽良性肿瘤 鼻咽部良性肿瘤远少于恶性肿瘤。有报道1974例鼻咽部肿瘤中，恶性肿瘤占1818例，良性肿瘤仅占156例。1.2.2 良性肿瘤以血管纤维瘤占绝大多数。 鼻咽血管纤维瘤常发生于1625岁男性青年，瘤中含有丰富血管，容易出血，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”。一般在25岁以后可能停止生长。发病原因不明。因其源于颅底，肿瘤生长扩张能力强，又有凶猛的大出血，故临床上虽属良性，但发展后期结果严重。,1.2 鼻咽
3、部良性肿瘤,1.2.2.1 鼻咽部血管纤维瘤临床表现 (1)出血：为一重要症状常表现为反复鼻腔和口腔大量出血。患者因此而有不同程度的贫血。 (2)堵塞及压迫症状：肿瘤堵塞后鼻孔导致鼻塞始为一侧性，逐渐发展为双侧。压追咽鼓管咽管，引起耳鸣及听力下降。三叉神经受压，则出现剧烈的三叉神经痛和耳内放射性疼痛。肿瘤侵入眼眶，则发生眼球移位，运动受限。视神经受压，则出现视力障碍，甚至引起视神经萎缩。侵入翼腭窝或颞窝，则出现颊部或颞部隆起和张口受限。侵入颅内，常有剧烈头痛及脑神经受压症状，或发生颅内并发症。向下发展，可使软腭膨隆，在口咽部可见肿瘤。,1.2 鼻咽部良性肿瘤,1.2.2.2 鼻咽部血管纤维瘤的
4、诊断 根据症状及检查结果，结合年龄和性别一般都能做出诊断。活检虽可确诊，但易引起严重出血，列为禁忌。如非作活检不能确诊，应只在突入鼻腔的部分取材，并作好止血的充分准备。术前行颈外动脉造影术，可了解肿瘤的供血来源及肿瘤的侵及范围，为制定手术方案的重要参考资料。,1.2 鼻咽部良性肿瘤,1.2.3鼻咽部其他良性肿瘤罕见：1.2.3.1在新生儿，有发现为鼻咽部息肉、畸胎瘤及混合瘤。1.2.3.2在成人，则见有鼻咽部囊肿、浆细胞瘤、涎腺型混合瘤等。1.2.3.3国内尚有皮样囊肿、畸胎瘤、神经纤维瘤、颅咽管瘤及脊索瘤的报道。,1.3 鼻咽部恶性肿瘤,鼻咽癌为我国多发肿瘤之一，系恶性程度较高的肿瘤。,1.
5、3 鼻咽部恶性肿瘤,1.3.1 鼻咽部恶性肿瘤以鼻咽癌占绝大多数，其他恶性肿瘤少见。,1.3 鼻咽部恶性肿瘤,1.3.1.1鼻咽癌常见临床表现 涕血和鼻出血：病灶位于鼻咽预后壁者，用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物时，轻者可引起涕血（即后吸鼻时“痰”中带血），重者可致鼻出血。肿瘤表面呈溃疡或菜花型者此症状常见。 耳部症状：肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区，由于肿瘤浸润，压迫咽鼓管咽口，出现分泌性中耳炎的症状和体征：耳鸣，听力下降等。临床上不少鼻咽癌患者即是因耳部症状就诊而被发现的。 鼻部症状：原发癌浸润至后鼻孔区可致机械性堵塞，位于鼻咽顶前壁的肿瘤更易引发鼻塞。初发症状中鼻塞占15.9%，确诊时则为48.
6、0%。 头痛：是常见的症状。临床上多表现为单侧持续性疼痛，部位多在颞、顶部。,1.3 鼻咽部恶性肿瘤,1.3.1.2鼻咽癌早期发现，早期诊断最为重要。临床工作中，如遇到原因不明的一侧进行性咽鼓管阻塞症状；涕中带血或后吸鼻后“痰”中带血；颈侧淋巴结肿大；原因不明的偏头痛；外展神经麻痹等患者均应考虑到鼻咽癌的可能，进行详细检查； 只要详细询问病史，仔细检查鼻咽部，作必要的辅助检查如电子鼻咽镜、鼻咽CT扫描、鼻咽部活检等，一般可以做出正确的诊断。,1.3 鼻咽部恶性肿瘤,1.3.2 国内各地报道的鼻咽部其他恶性肿瘤有以下各类：恶性淋巴瘤、纤维肉瘤、骨肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、葡萄状肉瘸、血管内皮瘤、恶
7、性纤维组织细胞瘤、恶性黑色素瘤、乳头状瘤恶变等。,2. 鼻咽部常见肿瘤的外科治疗原则,2.1 肿瘤外科的发展2.2 肿瘤手术的作用与分类2.3 肿瘤外科的治疗原则2.4 鼻咽部肿瘤的外科治疗原则,2.1.1 肿瘤外科的发展史,现代外科手术切除肿瘤始于1809年，McDowell为一位妇女切除了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。1890年Halsted提出癌瘤切除的原则，即手术中不切割也不直接显露肿瘤组织；将原发癌瘤与所属区域淋巴结连续整块切除。并根据此原则设计了乳腺癌根治术，即沿用至今的著名的Halsted术式，其合理的手术原则和良好的治疗效果对肿瘤外科的发展有很大的促进作用。近
8、20年来，随着显微外科技术、微创外科技术、免疫导向技术、器官移植、以及麻醉和围手术期监护技术的进步，肿瘤外科有了更进一步的发展，不仅提高了肿瘤的手术切除率，同时降低了手术后的并发症。,2.1.2肿瘤的外科治疗观念改变,近数十年来，随着其他学科的发展，肿瘤的外科治疗在观念上有了很大改变。手术作为肿瘤的唯一治疗手段的时代已经过去，肿瘤外科成为多学科综合治疗肿瘤手段的其中一种。肿瘤外科医师除应有良好的手术技巧外，还需了解肿瘤的生物学行为与特性，并熟悉放射治疗、化学治疗及免疫治疗等，以对患者进行科学的、综合的、恰当的治疗，以提高肿瘤的治疗疗效。,2.2 肿瘤的外科治疗中手术的作用,外科手术是治疗肿瘤的
9、最古老方法。迄今，尽管治疗肿瘤的手段越来越多，但仍有60以上的肿瘤以手术为主要治疗手段；90的肿瘤应用手术作为诊断及分期的手段。,2.2 肿瘤手术的作用与分类,2.2.1 预防性手术 肿瘤的发生发展是一个逐渐演变的过程，某些疾病或先天性病变在发展到一定程度时，可发生恶变。如果能在这些疾病发生恶变前及时进行预防性切除，则可以预防肿瘤的发生。预防性手术切除的标本也应该常规进行病理分析，以免忽略了可能已经发生的恶变。应当指出，预防性手术切除也应全部切除病变，不能只切取部分。,2.2 肿瘤手术的作用与分类,2.2.2 诊断性手术 不论采用何种活检方式，都应尽量缩短活检与进一步相应治疗的间隔时间，即明确
10、诊断后应该立刻开展相应的治疗，因为活检有引起肿瘤播散的可能，取得病理诊断后，外科医师还应结合临床检查、实验室检查和影像学检查，作出肿瘤的分期，以便更好的制定治疗方案。(1)细针吸取(fine-needle aspiration)(2)穿刺活检(needle biopsy)(3)咬取活检(biting biopsy)(4)切取活检(incisional biopsy)(5)切除活检(excisional biopsy)(6)手术探查(surgical exporation),2.2 肿瘤手术的作用与分类,2.2.3 治疗性手术 毋庸置疑外科手术是治疗肿瘤最普遍，最有效的方法。 大多数良性肿瘤，如
11、皮下脂肪瘤、纤维瘤、甲状腺瘤、平滑肌瘤、子宫肌瘤等，手术切除后可以获得痊愈。 早期的癌瘤，如期的子宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、膀胱癌等，根治性手术切除后5年治愈率都可达到90以上。 进展期癌瘤通过以手术为主的综合治疗，5年治愈率也可达到3060。 晚期癌瘤亦常需要作姑息性手术或减瘤手术、减状手术，以作为综合治疗的一部分，达到减轻病人痛苦，延长寿命，提高生活质量的目的。另外为了配合其他治疗，还需要进行一些辅助性手术。,2.2 肿瘤手术的作用与分类,2.2.4 重建与康复手术 随着生活水平的提高，患者对生存质量的要求也不断增加，重建和康复手术越来越受到重视。其目的是最大程度的恢复患者因癌瘤根治性
12、切除而损伤的器官形态和功能。例如乳腺癌根治术后的乳房重建；头面部肿瘤切除术后常用血管皮瓣进行修复，舌再造术，口底重建术。随着肿瘤外科，显微外科，移植技术和基因工程的进步，肿瘤切除后的器官重建将会有更大的发展。,2.3 肿瘤外科的治疗原则,2.3.1 良性肿瘤的外科治疗原则良性肿瘤以局部膨胀性生长为主，其边界清楚，多数有完整的包膜，没有淋巴道和血道的侵袭和转移，其治疗以手术切除为主，一般手术切除后即可治愈。手术原则是完整彻底切除肿瘤，应包括肿瘤包膜及少量正常的周围组织，如甲状腺瘤要求作肿瘤所在腺叶及峡部切除。应当指出，如良性肿瘤治疗不当极易导致复发及恶变，例如咽部的乳头状瘤多次切除后恶变为形态上
13、高度恶性的乳头状癌；皮肤交界痣切除不彻底发展为恶性黑色素瘤等。所以肿瘤的第一次治疗是否得当极为重要。另外，必须强调切除的肿瘤必须进行病理检查，明确病理性质，以免将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤。一旦证实病理为恶性，则应按恶性肿瘤的处理原则进一步治疗。有些良性肿瘤的生物学特性呈现部分恶性肿瘤的特征，称为交界性肿瘤，其手术切除范围应进一步扩大，术后严密随诊。,2.3 肿瘤外科的治疗原则,2.3.2 恶性肿瘤的外科治疗原则2.3.2.1明确诊断肿瘤外科治疗，尤其对恶性肿瘤的治疗中所采用的各种根治术对机体的形态、功能破坏性很大，因而在决定采用外科治疗前必须明确诊断。没有正确的诊断就不可能采取行之有效的正确治疗
14、。肿瘤诊断包括病理诊断和临床诊断。病理诊断对肿瘤外科治疗的实施是至关重要的前提。对肿瘤施行手术治疗前必须对病变尽可能作出正确的临床诊断和临床分期，以选择适当的治疗方法。病理诊断往往局限于所取组织的部位，临床诊断则包含原发部位和继发部位以及分期，所以更能反映病人的具体情况，有助于外科手术的取舍和决定手术切除的范围。,2.3 肿瘤外科的治疗原则,2.3.2.2 制定合理的治疗方案恶性肿瘤首次治疗是否正确，直接影响着治疗效果和预后。所以外科医师必须明确外科手术在肿瘤治疗中的作用，根据肿瘤的病理类型、分化程度、临床分期以及病人的体质状况为病人制定合理的治疗方案。一般原则是：早期癌瘤，施行根治性手术或广
15、泛切除术；局部浸润性癌瘤或术后病理证实有癌残余或多个淋巴结转移者，术后进一步综合治疗；局部晚期癌瘤，估计难以切除的局部病变，先作术前化疗或放疗，即新辅助治疗，待肿瘤缩小后再进行手术。,2.4 鼻咽部肿瘤外科的治疗原则,2.4.1 鼻咽纤维血管瘤 手术治疗 手术前要处理责任血管,2.4 鼻咽部肿瘤外科的治疗原则,2.4.2鼻咽癌手术治疗原则2.4.2.1 鼻咽癌原发灶切除术(1)适应症：分化较高的鼻咽癌如腺癌鳞癌I、级，恶性混合瘤的早期病例。放射治疗后鼻咽局部复发病灶局限于顶后壁或顶前壁或仅累及咽隐窝边缘而无其他部位浸润、无张口困难体质尚好者。放疗已给予根治剂量，鼻咽原发灶尚未消失或出现抗放射现象者，休息一个月后可行手术切除。(2)禁忌症：有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润颅神经损害或远处转移者。有肝肾功能不良、全身情况欠佳鼻咽癌患者者。,2.3 肿瘤外科的治疗原则,2.4.2.2 颈淋巴结清除术(1)适应症：鼻咽原发癌病灶经过放疗或化疗后已被控制，全身状况良好仅遗留颈部残余灶或复发灶范围局限活动，可考虑行颈淋巴结清除术。(2)禁忌症：颈部的残余病灶或复发病灶与颈部深组织粘连固定者;出现远处转移或皮肤广泛浸润者;年老体弱心肺肝肾功能不全未能矫正者,
