1、,ICD :心脏性猝死一级预防指南与实践的差距,西安交通大学医学院第一附属医院心内科王东琦,现代SCD的定义,(1) 临床上有心脏骤停的证据(2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 (3)原因不明的死亡，之前 24小时内病人情况良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and El
2、ectrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%1在发达国家中，SCD是最常见的死亡原因之一,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medi
3、cine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,SCD的统计情况,西雅图 King County EMS（1977-2001）,19649例（院外急救）,12591例（心脏骤停）,4681例（无他人在现场）,6590例（有人在现场）,1320例（急救人员在现场）,4190例（VF/VT）,2218例（送到医院病房或ICU）,1343例（
4、出院）,2400例（心电静止或电机械分离）,562例（送到医院病房或ICU）,161例（出院）,国家十五攻关项目研究结果 - 流病调查,我国心脏性猝死的流行病学调查资料 第一次得出我国的心脏性猝死发生率(北京,广州,克拉玛依,盂县) SCD发生率41.84/10万 若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年,Hua Wei,et al. JACC 2009,54,1110-1118,每分钟减少成功机会7 - 10%,SCD成功复苏与时间的关系,% Success*Non-linear,即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCD的存活率仍很低，因为大多数SCD发
5、生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,40% SCD发生在睡眠 时或没有旁人在现场 的情况下 1 80% SCD发生在家里 1 院外SCD的存活率仅 5% 2,3,1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500- 1505.2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315- 319.3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.,Adapted from text: Cummins RO, 1998. Annals of Emergency Medicine 1
6、8: 1269-1275.,1980,1985,2000,1990,1995,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级预防,一级预防,心脏性猝死的预防ICD大型临床试验,Secondary Prevention对已发生过心脏骤停的患者实施预防,Primary Prevention对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防,SCD 一级预防的临床试验,MADIT、 MADIT-II 试验表明对心梗后有VT的高危患者 预防性植入ICD 能明确改善患者生存率 MUSTT试验表明对有冠心病、低EF、无症状的非持续 性VT患者，ICD能明确改善其生存率，而
7、EP指导下的药 物治疗无效 上述临床试验与心肌梗塞后高危患者有关的试验 与心衰高危患者有关的试验 SCD-HeFT 研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率 COMPANION DEFINITE,PrimaryPrevention:Theevidencebase,MADITI,MADITII,MUSTT,SCDHeft,心脏性猝死一级预防试验LVEF作为入选的重要指标,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and
8、 have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,心肌梗死后40天，纽约心功能在 II 级或 III 级，LVEF 35% EF值 35% , 纽约心功能在 II 级或 III 级的 非缺血性心肌病患者 LVEF 30% , 纽约心功能 I 级，心梗后40天，左室功能不良的患者 （现为 I 类） 陈旧性心梗，LVEF 40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速,MADIT-II,MUSTT,SCD-HeFT,MADIT II +,SCD-HeFT
9、,ACC/AHA/HRS 2012 心律失常器械治疗建议 ICD-部分ICD 一类治疗建议 （一级预防）,心脏性猝死的患者好像并不多。？,目前临床存在的思维定式#1:,中国每年SCA的发病率为54万人，每分钟有1人发生SCA,SCD 一个公众健康问题,AIDS2,乳腺癌1,肺癌1,SCD3,SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命 :,事实:主要杀手,中国54万/年，美国33.5万/年中国每天将近有1480 SCA 死亡没有ICD保护，99% 死亡5 有ICD保护 98% 生存许多高危患者是ICDs I类适应证7新的指南清楚描述了高危人群7,不常见病因,心肌病,冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性
10、,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病,遗传因素,高血压,遗传因素,感染,其他,肥厚型心肌病,扩张型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因,急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓,SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素,SCD的病因及发生时的心律失常情况,Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.,SCD进程演化,80%CAD,CA
11、D已成为西方国家人群发生SCA的主要病因,单形性VT62%,尖端扭转性VT 13%,心动过缓17%,原发性VF8%,Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,每分钟减少成功机会7 - 10%,SCD成功复苏与时间的关系,% Success*Non-linear,Adapted from text: Cummins RO, 1998. Annals of Emergency Medicine 18: 1269-1275.,心脏骤停的紧迫性,SCA 的存活 = 早期除颤,SCA唯一有效的治疗是电击:自动体外除颤器(AED) 或 植入式心脏转复除颤器
12、 (ICD)时间是关键 除颤每耽搁一分钟，存活率约下降10%,目前临床存在的思维定式 #2:,谁会发生SCA事件是无法预计的。？,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,直击猝死！（残酷的事实）,如果能早期诊断他是SCA高危患者，结局会是什么呢？,临床试验定义了危险因素,2008 2012ACC/AHA/ESC 室性心律失常& SCD 指南,ICD I类建议:有SCA，VF，或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者的二级预防心梗后40 天， LVEF 30-35%、NYHA II或III级患者的SCD预防NYHA II或III级，LVEF 30-35 非缺血心肌病患者的SCD预防由
13、于先天性疾病如长QT综合症， Brugada综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良(ARVD)有SCA高危患者ICD II类建议: NYHA I级, LVEF 30-35%的缺血和非缺血患者,指南支持,分析SCD高危因素1,2,LVEF低下冠心病（CAD），心梗后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCD或VT事件有SCD家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征,1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.
14、European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373,二级预防患者的危险性比一级预防患者更高。？,目前临床存在的思维定式 #3:,不同危险人群猝死发生情况1,2,1 Adapted from: Myerburg R
15、J. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633.,300,000,200,000,100,000,0,猝死发生次数/年,有冠心病
16、高危因素,冠心病,EF35%,心衰,院外SCA幸存者,心梗后,EF低下伴VT,总人群,30,25,20,10,5,0,猝死发生率(%),AVID CIDS CASH,MADIT,SCD-HeFT.,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Break
17、ing Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,ICD一级预防死亡率下降的幅度超过二级预防,1,3, 4,2,5,7,6,二级预防死亡率的降低比一级预防高吗？,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,%
18、 Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,一级预防,二级预防,目前临床存在的思维定式 #4:,我的许多患者很多年前发生的心梗，已活到现在，因此不再有SCA的危险。？,(n = 300),(n = 283),(n = 284),(n = 292),Hazard Ratio,0.98(p = 0.92),0.52(p = 0.07),0.50(p = 0.02),0.62(p = 0.09),Wilber, D. Circulation. 2004;109:1082-
19、1084.,在MADIT-II试验中从MI到ICD益处的时间关系,Time from MI,每个时间段的死亡%,心梗时间越长，SCD发生率越高,MADIT-II研究显示，随访1.5年，ICD一级预防降低缺血性心肌病患者死亡率31%1232例MADIT-II心功能不全的缺血性心肌病患者持续随访7.6年（中位数）ICD组全因死亡率49%，非ICD组62%,MADIT-II 长期预后 研究-8年随访,Circulation. 2010;122:1265-1271,62%,49%,The survival difference within this time-period corresponds t
20、o,结论:首个低射血分数患者ICD一级预防长期预后研究 随访8年，ICD降低37%死亡风险 ICD 长期获益更大（每植入8例，可挽救1例患者生命）,Circulation. 2010;122:1265-1271,发生过心肌梗死的患者SCA的发生率 是正常人的4-6倍,研究显示75%SCA患者有心肌梗死病史陈旧性MI 作为单一危险因素增加5%的SCA一年风险有陈旧性MI ，非持续性，可诱发，不可抑制VT， LVEF 40%的患者，SCA五年风险是32%,血运重建对缺血性心衰(LVEF40%)心功能的影响:存活心肌量决定LVEF的恢复,Rizzello V, et al. Heart 2009;1
21、5:1273-7,% of pts with LVEF( 5%),N = 42 ( 4 segments),N = 48 ( 4 segments),P 3 周, NSVT, LVEF 35%, EP可诱发VT, 但不能被药物抑制, NYHA I-III患者，ICD治疗有效,No. of Patients除颤组95805331173传统治疗组101674829170,Years,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,0,1,2,3,4,5,存活率 %,传统治疗组,除颤组,RR = 0.46 54%p = 0.009,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:19
22、33-1940.,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,Time after Enrollment (Years),0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,心律失常死亡和心脏骤停发生率,p 0.001 心律失常死亡RR=0.27;全因死亡RR 0.47,EP-指导的抗心律失常药物治疗,没有抗心律失常药物治疗,EP-指导的ICD治疗,MUSTT： MI, EF 4 周, LVEF 30%的患者ICD降低死亡率,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,除颤器组,传统组,P = 0.007 RR=0.
23、69,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,生存率,0,1,2,3,4,Year,No. At Risk除颤器组 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9传统组 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3,传统组2年死亡率25%,0.4,0.3,0.2,0.1,0,Mortality,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,Months of follow-up,Amiodarone,ICD Therapy,Placebo,HR97.5% ClP-ValueAmiodarone vs. Placebo1.060.86
24、, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007,SCD-HeFT：NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF 4周 、LVEF 0.35 、NYHA III 、Holter记录 到NS-VT 、EPS可诱发VT,ICD Primary Prevention Percentage IN some ASIA Area,国内 ICD应用情况,中国 （20052006）,二级预防 (89.4%),一级预防 (10.6%),分析产生差距的原因,医生的意识对临床实验了解不够，对指南质疑猝死发生的隐秘性强，（随饮食、社会压力、老年社会的
25、到来，疾病的排名有所变化，以心脑血管疾病为代表的疾病越来越多，致死致残，后果严重）医生并非对此无能为力，而要注重四个危险因素（低EF、非持续性VT、晕厥及晕厥前症状、频发室早患者意识问题，意识不到死亡医疗保障问题（经济方面）医患纠纷现状，医生回避新疗法；出于保护医生的角度，更应按照指南，严格执行，至少要告知患者，防止更严重的纠纷发生,一 例 真 实 的 病 人,60 岁，男性1978 年，第一次心脏病发作1984 年，第二次心脏病发作1988 年，第三次心脏病发作接受心脏搭桥手术2000 年11月第 四次心脏病发作，接受PTCA手术2001 年3月胸痛再次接受PTCA手术，2001 年6月Ho
26、lter记录到2秒以上135bpm室性心动过速,2001年6月29日(星期五)美国副总统狄克.切尼 白宫新闻发布会,路 透 社 发 布 消 息,手术置入时间1小时，当天3:00pm离开医院,6月30日7:45am到达乔治华盛顿大学医院,8:00am接受心脏电生理检查，诱发出持续性室速并及时终止,2001年7月2日(星期一)上午美国白宫总统椭圆型办公室,在我们周围，如有患者知道自己与狄克.切尼患同样的疾病，经济上可以承担，他会怎样想？他很可能希望得到同样的治疗实际情况是：不少患者没有渠道了解到ICD治疗ICD的推广需要您、我的共同努力所需工作：不但要开展治疗，更要宣教。对象：相关医生病人：了解I
27、CD治疗、减少猝死,给 我 们 的 启 示,直击猝死！（残酷的事实）,2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝。,如果能早期诊断他为SCA高危患者，结局会是什么呢？,1猝死1.5级预防 - 3类需要被关注的患者，4大高危因素.5级预防的概念,1.5级预防=1级预防加以下一项或几项：NSVT频发室性早搏 （10次/小时）LVEF25%晕厥或近乎晕厥,EF 30%，心功能I级，心梗后40天EF 35%，心功能II-III级，缺血或非缺血性心肌病EF 40%，陈旧性心梗，NSVT,Guidelinesareguidelines:Remembertheindividual,
