1、围术期目标导向液体治疗,滨州医学院附属医院麻醉科闫玉荣,传统围术期输液方案,限制性输液方案固定量输液方案,通过控制液体输注速度和输液量，保持机体血压维持在一个能有效保障重要器官血供的较低水平范围，使机体的代偿机制和液体的复苏作用都得到充分发挥，从而达到理想的复苏效果,尽管可避免某些病人术中液体超负荷、降低围术期并发症，但常导致潜在的不易识别的低血容量，可能引起器官功能不全，特别是术后急性肾功能衰竭,短小手术术中液体应用超过1.5L改善术后转归以及大手术补液过多(5-6L)危害术后转归虽可防止围术期明显的容量不足或过多，但未考虑手术病人的个体差异，不能达到围术期理想的循环血容量状态,目标导向液体
2、治疗(Goal-directed Fluit therapy, GDFT),概念：以血液动力学指标为补液目标，根据围术期不断变化的液体需求进行个体化补液，防止围术期潜在的不易识别的的血容量不足或过量，进一步改善术后转归,GDT概念的提出,1967年Shoemaker发现，危重病的存活病例在心脏指数、机体供氧方面明显高于死亡病例。 提出了在危重病人中以循环和呼吸系统为主要目标的治疗：通过补液或使用血管活性药物和供氧，将心脏指数（Cardiac index, CI）及氧输送量提高到一个超常状态,即CI4.5 L/(minm2)，氧输送量超过650 ml/(minm2),SV:搏出量，一侧心室在一次
3、心搏中射出的血液量CO:每分输出量，简称心输出量。一侧心室每分钟射出的血液量CI：心指数，以单位体表面面积（m2）计算的心输出量，正常成年人3.03.5L/（min.m2），可作为比较个体心功能的指标,GDT概念的提出,1995年Gattinoni等在危重病人中使用目标导向性血液动力学治疗（Goal-oriented hemodynamic therapy,GOHT) 2001年Rivers等进行263例病例的临床随机对照试验，结果显示：早期EGT对于严重脓毒症和脓毒性休克病人具有良好的意义。提出了早期目标导向治疗（EGDT）的概念,危重病人维持超常态的主要目标,中心静脉压 CVP 812cm
4、H2O平均动脉压 MAP 6590mmHg中心静脉血氧饱和度 ScvO2 70%尿量0.5ml/(kg.h),CVP:右心房和胸腔内大静脉的血压，412cmH2O。在血量增加、全身静脉收缩或因微动脉舒张而使外周静脉压升高时，CVP升高，输液量不足时降低,混合静脉血氧饱和度SvO2 =动脉血氧饱和度- 氧消耗 ( 1.34 心排出量 血红蛋白量) 反映氧输送及氧消耗的关系，反映组织灌注及氧合状态最敏感的指标,不论心排量高低， ScvO2、 SvO2均显著相关 ，两者数值很接近 （房室间隔缺损除外 ）中华医学会重症医学分会2006年发表的成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 则提出 S
5、cvO2值比SvO2值高约5%，但它们所代表的趋势是相同的，可以反映组织灌注状态,临床具体治疗方案,以每半小时 500ml的速度输入液体，直到CVP达812cmH2O； 若MAP仍90mmHg，使用血管活性药物，使MAP维持在6590mmHg 若ScvO2 30% 若ScvO2仍小于70%，多巴酚丁胺2.520g/(kgmin ),择期手术围术期传统补液方案,根据术前禁食、禁饮的生理需要量，胃肠道准备的丢失量以及术中出血、蒸发量等计算而得，主要以维持围术期血压、心率以及尿量等的稳定为目的,围术期目标导向液体治疗的实施,Shoemake等于1988年首先提出围术期理想循环状态的概念，他们在高危病
6、人围术期使用液体负荷或联合使用多巴酚丁胺提高CO和氧供致超常值，发现可显著减少住院日和死亡率,围术期目标导向液体治疗的实施,随后许多研究在围术期液体管理中引入了目标导向治疗的理念。通过液体负荷使围术期血流动力学指标（如每博量、心输出量）最大化为治疗目标，代替以往维持术中CO或氧供达固定的超常值的目标，以达到围术期机体氧供的最大化,GDFT的临床实施方案,液体冲击法(Fluid challenge strategy)液体反应法(fluid responsiveness strategy),液体冲击法,直接测定SV或CO对液体冲击的反应来决定输液量10min内给予约200ml液体冲击，SV迅速升高
7、超过10%，表明患者前负荷/SV的关系处于Starling曲线的上升段，提示前负荷过低。重复液体冲击直到SV的升高10%，表明前负荷/SV的关系接近或达到Starling曲线的平台，即停止进一步的液体冲击。此时的SV即为该患者的最大SV，其容量状态为理想容量状态,Frank-Starling曲线(心室功能曲线),Starling曲线,液体反应法,通过测定可反映前负荷/SV关系的其他功能性血流动力学指标对输液的反应决定输液量的方法随机械通气时胸内压的变化引起的动脉脉压的变化（PP）即是一精确反映前负荷/SV关系的指标当患者前负荷/SV的关系处于Starling曲线的上升部分时，机械通气周期PP的
8、变化大，液体负荷可导致SV的显著增加，患者容量不足，需进一步补液。当患者的前负荷/SV的关系处于Starling曲线的平台部分时，机械通气周期PP的变化小，液体负荷时SV的增加不明显，表明患者容量充分，应停止补液,吸气时胸腔内负压增大，从腔静脉回到右心房的血量增多，右心室输出量增多，肺循环的血管扩张，血容量增大。呼气时发生相反的变化过程,GDFT对术后转归及器官功能的影响,可显著降低术后恶心、呕吐、肠麻痹等并发症的发生率，促进胃肠功能恢复，缩短住院日及ICU的时间，从而节约医疗资源,GDFT对术后转归及器官功能的影响,Venn等对大型手术在经食道多普勒监测下术中采用血浆扩容维持最大SV与常规液
9、体治疗进行比较研究，结果发现实验组手术结束时SV明显高于对照组，术后恶心呕吐发生率明显低于对照组，术后开始进食时间3天及4.7天、出院时间分别为术后第5天和第7天,GDFT对术后转归及器官功能的影响,Lopes等通过使用液体负荷使术中PP减少至10%以下与对照组比较，结果发现实验组液体用量显著高于对照组，机械通气时间、ICU时间及平均住院日显著短于对照组，术后并发症显著少于对照组 结果同样发现实验组手术结束时SV明显高于对照组，住院日年轻和健康组的减少了2天；65岁左右的心脏手术的减少了4天；而75-85岁股骨手术组减少达4-8天。,影响GDFT术后转归的因素-1,围术期液体治疗的个体化，通过
10、液体负荷达到个体最佳的循环功能状态，如达到SV最大化。而以预先确定的治疗指标的绝对值为目标的液体治疗则可能超出病人的承受能力,影响GDFT术后转归的因素-2,时机选择，围术期液体治疗时机的选择可能比方法的选择更重要，早期合理的液体治疗可能对防止不良的病理生理过程的发生和发展具有重要意义,影响GDFT术后转归的因素-3,对于胶体还是晶体的选择目前仍有争议，不少人倾向于胶体更优越,指导GDFT的监测方法,肺动脉导管（PAC）经食道多普勒（OD）脉搏波形和脉搏功率分析MF静脉氧合组织氧合其他监测,指导GDFT的监测方法,PAC监测指标是氧供、心脏指数以及氧耗，以这些指标的预定的超常值作为治疗目标进行
11、液体治疗,使用PAC指导GDFT后病人的术后转归不一致 的原因,各研究选择PAC的时机不一致，而危重病人早期治疗可能更重要 PAC本身是创伤性监测，使用后可能发生并发症，对术后转归产生影响 使用PAC需要培训和较多的经验积累,经食道多普勒（OD）,指导GDFT的监测方法,经口或鼻将多普勒探头置入食道中段可测定降主动脉血流速度，SV及CO，与PAC的监测结果高度相关。OD还可测定心室收缩时间及体循环阻力。心室收缩时间70%作为目标指导围术期液体治疗,指导GDFT的监测方法,近红外线光谱仪（Near-infrared spectroscopy，NIRS)通过传感器（极棒）贴于皮肤表面，近红外光发射
12、穿过组织，分析反射光，可测定脑及其他器官包括骨骼肌、肾的氧合 胃张力计可通过测定胃粘膜pH值的变化评价内脏的灌注状态，对于发现不利的循环改变是一有价值的工具,指导GDFT的监测方法,胸部阻抗仪和经食道超声也是测定心脏前负荷的监测仪 ，可直观实时地显示心脏的解剖和生理，反映SV的变化，因此经食道超声监测既可通过液体冲击法指导补液，也可通过液体反应法指导补液,展望,初步研究取得了令人鼓舞的效果，但许多方面仍有争议，如对晶体或胶体的选择等 ，寻求并确认更为理想的监测方法 ，迄今的研究多限于大中手术，还缺乏将围术期GDFT用于短小手术的研究，而且对术后转归特别是对术后器官功能的影响的研究也有待于进一步深入,谢谢,
