1、心律失常患者的诊断和护理,石家庄市第三医院 韩建妙,教学目标,掌握心律失常的概念熟悉常见心律失常的心电图特点了解常见心律失常的分类、病因、临床特点和治疗掌握常见心律失常的护理措施,教学内容,概述窦性心律失常期前收缩逸搏阵发性心动过速扑动与颤动传导阻滞,心电监护中常见的问题,电极接触不良及干扰：病人体位改变，监护显示心率不准误以为心律失常仪器感知功能不良：当心电图T波较高时，仪器会将T波感知成R波，显示的心率比实际高出1倍；当R波电压高低不一，仪器有时只感知高的R波，显示心率低于实际心率电压低时，仪器不能感知，误以为停搏应调整波幅血压数值与测量的部位、袖带松紧度及体位有关,心电图的阅读分析,辨认
2、心电图必须按照一定的程序进行，在观察分析前必须了解病人有无应用对心脏有影响的药物（如洋地黄、奎尼丁、受体阻滞剂、胺碘酮等），有无饱食（在冠状动脉硬化病人，饱食后可引起ST-T改变）；并检查有无技术上的错误（如导联有否连接，定准电压是否准确等），然后按常规观察12个导联，必要时可加做有关导联，然后按以下顺序观察分析：,1、将各导联大致浏览一遍，注意有无伪差，常见的伪差有：,交流电干扰，呈规则纤维状之锯齿状波形肌肉震颤的干扰，称碎乱而不规整的小波，每秒10-300周次左右，有时像心房颤动之f波基线不稳 不完全在一水平线上，呈上下摆动或突然升降，影响各波，尤以ST段之判断导联有无接错， 可观察有关导
3、联图形以判断标准电压是否准确,2、心律,找出P波并根据其波形等特点已确定其基本心律为窦性心律或异位心律（房性、房室结性或室性），一般观察、V1导联，正常心律具备之条件：P波形状为窦性（窦性P波在、VF导联直立、AVR导联倒置）P波与QRS波群之关系成有规则的出现，每分钟60100次P-P或R-R间隔相互间差异不超过0.12秒P-R间期在0.12秒0.20秒,3、 心率,测定P-P或R-R间隔以计算心率（窦性心律），如为异位心律则应测出异位心律的速度。如心房或心室率不一致时应分别计算测定之，一般测5个P-P或R-R间隔，取其平均值；如为心房颤动，R-R间隔不匀称，应连续测量10个R-R间隔以求出
4、平均值。,心脏传导系统的组成,由负责正常冲动形成和传导的特殊心肌细胞组成包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维组成,心肌细胞的生理特性,自律性兴奋性传导性收缩性,心律失常,产生机理 正常心脏的冲动起源于窦房结、按一定的频率和节律发出冲动、并按一定的传导速度和顺序下传到心房、房室交界区、希氏束、束支、浦肯野纤维、最后至心室肌而使之除极。 当冲动的起源和频率、传递顺序及速度中任何一个环节发生异常，均可称为心律失常 。,心脏的传导系统,概述,心律失常（arrhythmia）： 冲动的形成异常或/和传导异常病因：冲动形成异常 冲动的传导异常 冲动形成异常和传导异常同时存在,窦性心律失
5、常 激动起源异常 被动性 异位心律失常 期前收缩 主动性 心动过速心 扑动与颤动律 生理性传导障碍 干扰与脱节失 窦房阻滞常 房内阻滞 激动传导异常 病理性传导障碍 房室传导阻滞 束支阻滞 意外传导 传导途径异常 预激综合征,心律失常,心律失常的分类,冲动形成异常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、窦房结变时功能不良主动性异位心律期前收缩(房性、交界性、室性）阵发性和非阵发性心动过速 (房性、交界性、室性）扑动与颤动 (房性、室性）被动性异位心律逸搏和逸搏心律（房性、交界性、室性）,心律失常的分类,冲动传导异常生理性传导异常干扰及干扰性房室脱节病理性传导异常窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞
6、束支或分支阻滞或室内阻滞房室间传导途径异常预激综合征,正常窦性心律,正常心脏起搏点位于窦房结，由窦房结冲动引起的心律叫窦性心律窦性P波在、VF导联直立、AVR导联倒置频率60 100次/分PR间期0.120.20秒,*正常窦性心律*,窦性心动过速,窦性心动过速：窦性心律频率超过100次/分原因：健康人吸烟、饮酒、咖啡、浓茶，剧烈运动、情绪激动病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心衰及应用肾上素、阿托品等治疗：针对病因和去除诱发因素必要时-受体阻滞剂,窦速主要护理措施,休息：发作时卧床休息，情绪稳定避免诱因：戒烟限酒，勿饮浓茶、咖啡药物护理:观察受体阻滞剂的作用和副作用，如有无低血压、心动过缓、心
7、衰和诱发哮喘发作,窦性心动过缓,窦性心律频率低于60次/分原因：常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态病理状态：器质性心脏病、甲减、严重缺氧，服用-受体阻滞剂、洋地黄等治疗一般无需治疗，阿托品、异丙肾、起搏器,窦性停搏,窦房结不能发生冲动心电图：较正常显著长的间期内无P波原因：迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏可发生，多数是器质性心脏病治疗：永久起搏器治疗,*窦性停搏*,窦性停搏 在一段较正常P-P间期显著为长的时间内无P波，且长P-P与正常P-P无倍数关系，后面可有交界区或室性逸搏。,窦性心动过缓和停搏护理,密切观察患者有无头晕、黑朦、乏力、晕厥、A-S综合征等起搏器护理,期前收缩（早搏）,定义：
8、 起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动基本特点： （1）基本节律 （2）提前搏动 （3）代偿间歇,（一）房性早搏,早搏波： P波形态与窦性P波不同P-R间期：多正常可延长(房室干扰)，偶可短于0.12秒QRS波群：P波后继的QRS波群时间、形态正常或呈室内差异性传导P波后可无QRS波群，称为未下传的房早代偿间歇：多不完全性,房性早搏二联律,（二）室性早搏,早搏波：QRS波群，提早出现，宽大畸形时限0.12秒T波与QRS波群的方向相反P波：早搏的QRS波群前无与其相关的P波其后少有逆行的P波代偿间歇：完全性,室性早搏-二联律,室性早搏-二联律,室性早搏,早搏的鉴别诊断,早搏治疗和护理,首先
9、对早搏的类型和症状及原有心脏病作全面分析，无明显症状可不治疗对患者耐心解释，讲明预后，减轻患者焦虑不安，避免诱因戒烟、戒酒、少饮咖啡、浓茶药物治疗后注意心律、心率及副作用,逸搏和逸搏心律,概念当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时（如SSS）或者因传导障碍不能下传时（如窦房或房室传导阻滞），或其他原因造成长的间歇时（如早搏后的长的代偿间歇），作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室；如果仅发生12个称为逸搏，连续三个以上的称为逸搏心律,逸搏和逸搏心律,分类：根据起搏点的部位1 房性逸搏和逸搏心律；较少见2 房室交界性逸搏和逸搏心律；最多见3 室
10、性逸搏和逸搏心律；介于中间逸搏与早搏逸搏的形态与其相应的早搏的形态一致早搏为提前发生，属主动节律逸搏在长间歇后出现，属被动节律,房性逸搏和逸搏心律,阵发性心动过速,是一种快速而有规律的异位心律，有三个或三个以上连续发生的早搏形成房性、房室交界性、室性其特点：突然发生、突然停止,(一)阵发性室上性心动过速,QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐心室率：160250次/分看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速主要类型：房室折返性心动过速（AVRT）房室结折返性心动过速(AVNRT),室上性心动过速,发生机理：折返激动为主自律性增强占少数,*室上性心动过速*,（二）阵发性室性心动过速,室
11、性早搏连续出现在三次以上QRS波群宽大畸形，心室率140-200次/分RR间期规整，或RR间期差偶0.03秒,阵发性室性心动过速,逆行性P波偶可见到位于QRS波群后呈1：1传导或2：1传导RP间期0.20秒窦性P波有时可能见，与QRS波群无关可见心室夺获与心室融合波,*室性心动过速伴房室分离*,*阵发性室性心动过速*,阵发性室上速治疗,心功能与血压正常可尝试刺激迷走神经药物治疗：腺苷、普罗帕酮、胺碘酮等心房调搏超速抑制直流电转复射频消融术,阵发性室速治疗,无显著血流动力学障碍，给予药物利多卡因、胺碘酮等治疗血流动力学不稳定的给予直流电复律洋地黄中毒引起的室速不宜电复律射频消融起搏器治疗,房扑、
12、房颤 心电图特征,1、房扑：P波消失，代以形态、间距及振幅绝对规则锯齿样的心房扑动波（F波），频率250350次/分。 （不规则者称不纯性房扑） 2、房颤：P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟350600次。以V1导联明显。,心房扑动,心房颤动,心室扑动和颤动心电图特点,1、心室扑动波，波幅大而规整，频率为200250次/分2、心室颤动时P-QRS-T波群消失，代之以形态、大小及频率均完全不规则的室颤波，频率为200 500次/分。,心室扑动,心室颤动,房扑房颤治疗,治疗原发病药物：普罗帕酮、胺碘酮射频消融术,室扑、室颤治疗,立即抢救：非同步直流电除颤心脏
13、按压、人工呼吸,房室传导阻滞（AVB）,冲动在房室传导过程中受到阻滞，延迟或不能到达心室。分为不完全性和完全性两类。 不完全性阻滞包括度和度房室传导阻滞； 完全性阻滞又称度房室传导阻滞。,度房室传导阻滞,心电图特点： 1）P-R间期0.21秒；或前后两次心电图检查中，心率相当的P-R间期延长超过0.04秒。 2）每个P波后，均有QRS波群。,度房室传导阻滞,一度房室传导阻滞,度房室传导阻滞,部分心房激动不能传至心室，致某些 P波后无QRS波群，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3等。度房室传导阻滞可分为两型,二度型房室传导阻滞,二度二型房室传导阻滞,P,P,两种二度房室传导阻滞的比较,度房室传导阻滞,心电图特点：1）P波均不能下传，P与QRS波群无关；2）房率室率，心房律可为窦性或异位；3）心室律由交界区或心室自主起搏点维持。QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位，,度房室传导阻滞,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,房室传导阻滞治疗,度型无需特殊治疗度型度房室传导阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学不稳定的应起搏器治疗,谢谢！,祝健康快乐！,
