1、2014中国心衰指南更新,山西医科大学第二医院王凤芝,1,新心衰指南的病理生理机制增加了心肌死亡的表述,心衰的主要发生机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、调亡、自噬等）；二是神经内分泌系统激活所致的系统反应，其中RAAS和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个过程是心衰有效预防和治疗的基础。,心衰诊断及心功能评价,心衰程度的评价： NYHA心功能分级：、a、b 常规检查： 1、UCG(推荐改良的Simpson法测左室容积和EF) 2、ECG 3、实验室检查 4、生物学指标：BNP、NT-proBNP；心肌损伤标记物cTn；特殊项目如心肌纤维化指标“可
2、溶性ST2”等。 5、X胸片 特殊检查：CMR、冠造、负荷UCG、核素心室造影及心肌核素显像,3,新指南：BNP/NT-proBNP在心衰中的价值,将血浆利钠肽（BNP、NT-proBNP ）列为心衰常规检查。1.慢性心衰: 血浆利钠肽对慢性心衰诊断敏感性和特异性不如急性心衰， BNP35ng/L/NT-proBNP 125ng/L 不支持慢性心衰诊断。评估慢性心衰严重程度和预后（I类,A)。2、急性心衰 BNP/NT-proBNP有利于急性心衰的诊断和鉴别诊断（I类,A)， BNP100ng/L 、NT-proBNP300ng/L为排除急性心衰切点。BNP/NT-proBNP有利于评估急性心
3、衰严重程度和预后（I类,A)。NT-proBNP 5000ng/L示短期预后不良； NT-proBNP 1000ng/L示长期预后不良。评估治疗效果的一种辅助方法（IIa类,B)。住院期间BNP/NT-proBNP显著升高或居高不降，或降幅 30%预示再住院率和死亡风险增高。,4,修改对限钠、限水的描述,限钠对控制级心衰患者充血症状和体征有帮助。急性心衰伴容量负荷过重者，限制钠摄入 2g/d。一般不严格限钠，更不能扩大到轻度及稳定心衰者，否则会损害肾功能及激活神经内分泌系统。严重低钠血症（血钠130mmol/L），液体摄入量应2L/d；严重心衰，液体摄入量应1.52L/d。对所有轻中度症状患者
4、常规限制液体可能无益。,慢性收缩性心衰中的药物治疗,利尿剂：适用于所有有钠水潴留的心衰患者。 （类，C级）利尿剂激活RAAS及交感神经系统，强调应与ACEI及B合用。 新的利尿剂:托拉塞米和托伐普坦 。,6,所有慢性HF-REF、病情相对稳定，以及结构性心脏病，且EF40%的患者均必须使用，且需终生使用，除非有禁忌症或不能耐受。主要推荐琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。美托洛尔仅作为过渡。,7,ACEI:地位巩固适应症：所有慢性HF-REF的患者均必须使用，且需终生使用，除非有禁忌症或不能耐受。（类，A级） 阶段A高心衰危险患者使用 （a，B） 禁忌症：曾发生致命过敏反应如喉头水肿、严重肾功
5、不全、妊娠。慎用：双肾动脉狭窄、cr265 mmol/L;血K+ 5.5 mmol/L；症状性低血压、流出道梗阻。,8,醛固酮受体拮抗剂(MRA),9,可降低病死率和猝死率，其与ACEI合用较ARB与ACEI合用更安全，地位得以提高。除螺内酯外，有了副作用少的新药依普利酮。,不宜用：血钾5 mmol/L; cr 221 mmol/L; eGFR 30ml/min/1.73m2,ARB地位无提高，应用范围有增加，不良反应少,临床试验证明ARB亦应大剂量，如氯沙坦150mg/d。,神经内分泌抑制剂联用,ACEI/ARB与B 合用为黄金搭档，要尽早、广泛联用；再加MRA为“金三角”。ACEI/ARB
6、与MRA合用时常需加用排钾利尿剂 。在B用前不宜用较大剂量的ACEI/ARB，且同一天不同时间服用B及ACEI/ARB以避免低血压 。ACEI与ARB一般不合用。ACEI、ARB、MRI三者禁忌合用。,11,血管扩张剂,明确直接血管扩张剂及受体阻滞剂在慢性心衰中不推荐。硝酸酯常使用。硝酸酯加肼苯哒嗪仅用于非洲裔的美国人。,12,减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶点, 依伐布雷定（窦房结起搏电流If选择性特异性抑制剂）地位得以肯定(重度收缩性心衰SHIFT): 新指南推荐，主要用于已使用循证剂量的有效药物，如ACEI、 B 和 MRA等后，心率仍偏快（70次/min)和症状改善仍不满意（a,B)；或
7、用于不能耐受 B的患者（b,C)。,13,地高辛的临床地位降低,适用于：慢性收缩性心衰，已应用利尿剂、ACEI/ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，EF45%, 而仍持续有症状 。伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（剂量最多0.375-0.5ng/d）。 （a，B） 窦性心律，EF45% ，不能耐受B （b，B） 。心功能NYHA级 、舒张性心衰患者不宜应用地高辛。4、已用者不要轻易停用。,慢性心衰伴心房颤动,慢性HF-REF、无急性失代偿，症状性心衰合并持续性和永久性房颤，控制心室率：首选B(I类，A) 不能耐受地高辛(I类，B) 胺碘酮(b,C) 以上两者均不能耐受B+地高辛(I类，B),
8、 B+地高辛+胺碘酮(b,C)（或任两种合用）决奈达隆(类、A级)药物反应欠佳或不能耐受选房室结消融和起搏器或CRT(b,C)PEF伴慢性和永久性房颤控制心室率亦可用非二氢吡啶CCB。,15,2014ESC-B在心衰合并房颤患者中没有获益,10项随机对照试验的数据，比较了B和安慰剂在HFrEF患者中全因病死率的差异。窦性心律13946例；房颤3066例，平均随访1.5年。窦性心律死亡率16%，房颤死亡率21%。服用B的窦性心律者全因死亡率较安慰剂降低了27%，而房颤患者经各因素校正后 ，接受B治疗没有获益。不应将B作为 HFrEF合并房颤患者改善预后的用药。此时，地高辛显然是一个很好的替代。,
9、16,明确提出不推荐药物,1、噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化。2、大多数CCB，特别是短效二氢吡啶CCB及非二氢吡啶CCB 有负性肌力作用，可使心衰恶化，但氨氯地平和非洛地平除外，在高血压及心绞痛必要时可用。3、非甾体类抗炎药和COX2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能。4、因缺乏证据而不推荐的药物有能量代谢药物、肾素抑制剂、他汀类药物、鱼油、n-3多不饱和脂肪酸、抗凝和抗血小板药物等。5、中药需进一步做降低病死率的研究。,研究持续5年时间； 协作医院84家； 参研者近500位；,心肌梗死二级预防的临床试验研究（MISPS-TCM）,国际循证医学 2010-6-29 鉴定单位：国家
10、科技部、中医药管理局证实芪参益气滴丸可以降低心梗患者终点事件发生率；芪参益气滴丸降低心梗患者终点事件发生率与阿司匹林无显著性差异.,国际循证医学证实：芪参益气滴丸可以降低心梗患者终点事件发生率,2014版急性心梗中西医结合诊疗专家共识推荐：心梗后伴心功能不全首选芪参益气滴丸,芪参益气滴丸由黄芪、丹参、三七、降香油组成，适用于心梗后患者，尤其伴心脏功能不全者。,芪参益气滴丸可改善气短、乏力、胸闷、胸痛等症状。,“芪参益气滴丸对心梗二级预防临床试验”1年随访结果，芪参益气滴丸安全性尤佳。,1,4,3,抗血小板聚集 促进纤维蛋白溶解降低血粘滞度改善微循环,改善循环双向调节血液凝聚性降低心脏耗氧量,降
11、低血粘度镇痛改善内皮,增强心肌收缩力、改善能量代谢改善心脏功能调节免疫系统,芪参益气滴丸组方,Antiplatelet Effects of Qishen Yiqi Dropping Pill in PlateletsAggregation in Hyperlipidemic Rabbits,芪参益气滴丸抗高血脂家兔血小板聚集功能作用研究,Evidence-Based Complementary and Alternative MedicineVolume 2012, Article ID 205451, 5 pages,循证补充与替代医学 2012卷第5页,影响因子 4.929,芪参益气滴丸
12、国际研究,芪参益气滴丸抗心肌缺血再灌注损伤与能量代谢的相关研究国际心脏病学杂志2012 Nov 17,芪参益气滴丸国际研究,期刊影响因子7.07,International Journal of Cardiology 2012 Nov 17. pii: S0167-5273(12)01417-9. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.10.042.,器械治疗,24,ICD:缺血性心脏病（1，A）；非缺血心肌病（1，B）,2014 ACC-MADIT-CRT试验,一项在轻度心衰，置入CRT 7年的存活率观察随机入选1820例患者结果提示，无LBBB的患者,置入CRT-D后终点事
13、件无显著改善，调整后的全因病死率显著升高。有 LBBB的患者病死率降低了41%，绝对值降低了11%。结论：具有宽QRS波群，但无LBBB的患者不能从CRT中获益，反而有害。,25,急性心衰的一般治疗,体位吸氧: SaO290%需吸氧；低氧伴呼吸性碱中毒的面罩给氧。必要时呼吸机。无低氧血症不需吸氧，否则会引起血管收缩和CO下降。去除四肢交换加压镇静剂：主要是吗啡去除支气管解痉剂,26,利尿剂（I类，C）,提出呋塞米静注后静滴。主要新增托拉塞米和托伐普坦。保钾利尿剂是否与ACEI/ARB合用推荐剂量不同。利尿剂使用应注意的地方：剂量是关键。过度使用会引起电解质紊乱、容量负荷减少、低血压、肾功不全（
14、痰液粘稠）。,27,托拉塞米： 一种较新的髓袢利尿药,1、髓袢利尿药：作用于肾小管髓袢及远曲小管，抑制Na+、K+和Cl-的重吸收，发挥利尿作用，而不影响肾小管滤过率。2、拮抗醛固酮：抑制远曲小管上皮细胞醛固酮与受体结合: 增加利尿、排钠，且排钾作用明显弱于其他髓袢利尿药。 比呋塞米更能有效减少慢性心衰患者的左室重塑、逆转心肌纤维化和减少胶原合成能力。3、扩血管作用：抑制前列腺素分解酶活性，增加血浆中PGE2、PGI2浓度，拮抗TXA2、TXB2，而扩张血管。由于肾脏血管扩张，在一定程度上预防急性肾衰竭，保护残余肾功能。4、对血清Mg2+、尿酸、糖和脂质类无明显影响。,托伐普坦,药理作用： 托
15、伐普坦是选择性血管加压素（抗利尿激素）V2受体拮抗剂。用药后能提高自由水的清除和尿液排泄、降低尿液的渗透压，最终使血清钠浓度升高。 服药后4-8小时血钠浓度升高；到24小时可升高60%，但尿排泄速度未继续增加。尿液排钾量及血钾浓度无明显变化，同时补钾及与ACEI/ARB、保钾利尿剂合用高钾血症发生率增加。推荐用于充血性心衰、常规利尿剂效果不佳、高容量及正常容量性低钠血症患者。推荐剂量15-60mg。对心衰伴低钠血症的患者能降低病死率（ b类， B级）,血管扩张剂地位降低,硝酸酯 (I类 ，B)(IIa类 ，B)硝普钠 (I类 ，C)-(IIb类 ，B)去除受体阻滞剂ACEI:有争议: 1、急性
16、心衰病情不稳定不宜用(IIb类 ，C)。 2、AMI可以用(IIa类 ，C),起始剂量宜小。 3、病情稳定48小时再逐渐加量(I类 ，A）。,30,奈西立肽 (重组人BNP)（新活素） 新指南：推荐用于急性心衰的治疗（a类， B级） 主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统。 与利尿剂合用可增加肾血流量，改善利尿效果和肾功能，提高肾灌注(IIb类 ，B)。 用法: 负荷量：1.5-2ug/kg、3-5分钟缓慢静注，继以0.01ug/kg/min静滴维持，一般3天。,（1）钙离子增敏作用为主 直接与肌钙蛋白氨基端结合，提高收缩蛋白中钙的敏感性，使心肌收缩力增加。当心肌收缩时细胞内Ca+高 ，药物与肌钙蛋白的亲和力高，使心肌收缩力增加；舒张时细胞内Ca+ 浓度低，亲和力低，则不影响心肌舒张功能。 正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，更适用于正在用B治疗的患者。（2）大剂量具有一定的磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管扩张作用 （钾通道开放） 主要扩张外周静脉，也可扩张冠脉。,正性肌力药：新增左西孟坦：钙离子增敏剂 (IIa类 ，B),ZJ,疗效不亚于多巴酚丁胺，能降低BNP水平，冠心病患者应用不增加病死率,谢 谢,33,
