1、消化道出血诊治进展DDW2016,消化道出血及NSAIDs有关的话题,6个专题研讨会 GI Bleeding: Challenging Conventional WisdomManagement anticoagulation Pre and Post ProcedureManagement of Obscure GI bleeding in your practiceNSAIDs and Peptic Ulcer diseaseNSAIDs and Peptic Ulcer disease/Mucosal Defense, secretion, injury, repair and heal
2、ingNon-variceal UGI bleeding,共209个摘要,DDW 2016 消化道出血,危险评估方法探讨,内镜下治疗进展,消化道出血流行病学变迁,药物导致消化道黏膜损伤及出血的防治,DDW 2016 消化道出血,危险评估方法探讨,内镜下治疗进展,消化道出血流行病学变迁,药物导致消化道黏膜损伤及出血的防治,美国住院患者上消化道出血病因变迁,Brandon A. Wuerth M.D.Don C. Rockey M.D.,研究背景, 上消化道出血（UGIH）病因包括食管静脉曲张、消化性溃疡（PUD）、食管炎、胃炎、Dieulafoy病、食管黏膜撕裂症、肿瘤以及血管发育异常等。 其中
3、PUD是最常见的病因（31-67%），静脉曲张出血死亡率最高（11-50%）。 最近的流行病学的变迁，推测与内镜技术的发展、质子泵抑制剂的广泛使用有关。,研究目的,本研究通过使用大型的全国数据库，调查UGIH患者的流行病学趋势，包括病因和结果。,研究方法,使用2002年至2012年间的全国住院样本（NIS）出院数据进行回顾性队列分析。使用ICD-9 编码。NIS包含20%的美国医院和出院数据。与非上消化道出血患者（non-UGIH）比较住院率及死亡率变化。UGIH患者n=2,389,186例，非UGIH患者n=355,428,524例。,793,上消化道出血患者住院率明显下降,住院率比较,住院
4、率（每100,000人的住院事件发生数）,年,住院率（每100,000人的住院事件发生数）,年,793,上消化道出血患者死亡率明显下降,研究结论,UGIH住院率下降约24%（相比非UGIH患者住院率下降6%） （p 0.01）。 UGIH死亡率下降28%（相比非UGIH患者死亡率下降了19%）（p 0.01）。 2002到2012年间，不同病因的UGIH患者的死亡率均有下降。食管静脉曲张出血或者胃炎患者的死亡率下降不显著。食管炎、肿瘤和撕裂综合征的患者死亡率下降最大，分别为52%、40%和36%。,死亡率比较,非-UGIH组,UGIH组,标准化住院率（每100,000人的住院事件发生数）,死亡
5、率（每100例事件中死亡发生数）,标准化住院率（每100例事件中死亡发生数）,死亡率（每100例事件中死亡发生数）,年,793,非-UGIH组,UGIH组,DDW 2016 消化道出血,危险评估方法探讨,内镜下治疗进展,消化道出血流行病学变迁,药物导致消化道黏膜损伤及出血的防治,UGIB管理流程,，可参考Sp163的思路,ABC以及足够的复苏早期风险分层内镜前内镜早期,极度低风险患者(GBS0分)出院,其它患者入院,高风险患者内镜止血初始高剂量IV PPI,低风险患者初始每日正常剂量PPI,考虑二级预防幽门螺杆菌检测和治疗使用NSAID、COX2使用ASA、氯吡格雷,Barkun AN, et
6、 al. Ann Intern Med. 2010 Jan 19;152(2)101-13.Laine L, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3)345-60; quiz 361. Gralnek IM, et al. Endoscopy. 2015 Oct;47(10)a1-46.,常用评估系统临床评估系统,GBS评分系统,AIMS65评分系统,内镜前Rockall评分系统,中华消化杂志2009年10月第29卷第10期；中国内镜杂志2016年4月第22卷第4期,积分6分为中高危，100 mmHg，心率100 mmHg，心率100次分。c收缩压1
7、00次min。积分5者为高危，34分为中危，02分为低危。,PNED评分系统,Forrest评分系统,评分,风险因子,Hb水平7 g/dl,再出血,内镜治疗失败,100 mmHg，心率100 mmHg，心率100次分。c收缩压100次min。积分5者为高危，34分为中危，02分为低危。,GBS评分系统,Bryant RV, et al. Gastrointest Endosc. 2013 Oct;78(4):576-83.,澳大利亚GBS3的上消化道出血患者可门诊治疗：一项前瞻性验证研究的结果,Arrhchanah Balachandran, An Phan, Tsai Ow, Leong L
8、ee,Mark Schoeman, Nam Nguyen,上消化道出血（UGIB）占消化道住院原因的15%客观评分工具有助于区分门诊和住院患者，促进UGIB的管理有以下评分系统可用于评估UGIB：Rockall评分系统（可靠评估需要内镜结果）GBS评分系统（GBS）（不需要内镜）其中GBS评分系统是经验证的，用于预测UGIB的不良临床预后风险的最为广泛的评分系统。,单中心、前瞻性、验证性、危险分层研究267例患者入组，其中34例GBS 3，178例GBS3。GBS3的患者选择门诊治疗，且五个工作日内给予非急诊内镜，内镜前泮托拉唑40mg一日两次。GBS3的患者收入住院治疗，且给予PPI和急诊内
9、镜（24小时内）随访：72小时、7天、30天和90天后。任何不良事件以及出现再入院、介入治疗的需求死亡,前瞻性评估GBS3，被分类至门诊就诊的患者内镜前UGIH相关不良事件的发生率，以及对介入性治疗的需求。,研究背景,研究目的,研究方法,114,研究结论,低风险UGIB定义为GBS 3，对这些患者进行门诊治疗可行且安全。 有组织的随访程序是必须的，30%的患者在内镜上可能会有发现。由于高达20%的UGIB患者为GBS 3，使用GBS分层管理可以显著地节省住院医疗资源，以及协调急诊内镜的使用。,GBS3显著降低出血风险,GBS分层,114,新西兰 一项全球、多中心、前瞻性研究，比较多种上消化道出
10、血患者的风险评分系统,Laursen SB, Laine L, Wilkinson K, Thornton S, Ngu JH, Schultz M, Zakko L,Murray IA, Abazi R, Khor CJ, Steiner T, Dalton HR, Stanley AJ,上消化道出血（UGIB）是入院治疗的常见病因，约61%的患者不需要干预治疗输血内镜治疗手术、动脉栓塞术这些患者可以进行门诊管理,比较五种风险评分系统的预测能力：需要住院介入治疗、死亡7天内再出血住院时长（LOS）30天内死亡率,前瞻性，全球，多中心研究（美国、英国、丹麦、新加坡、新西兰等5所医院）评价的系统
11、包括：内镜前评分：1. Rockall评分 2. GBS评分 3. AIMS65评分内镜后评分：1. Full Rockall评分系统 2. PNED评分系统,Data collectionRegistered data- Patients characteristics- Endoscopic findings (if undertaken)- Risk scores (GBS, Rockall scores, AIMS65, PNED score)- Interventions (transfusion, endoscopic treatment, surgery, or arterial
12、 embolisation)- Rebleeding (within seven days)- Mortality (30-day),研究背景,研究目的,研究方法,790,评估系统比较,表格美化,GBS最优阈值（终点：干预需求）,a根据危险评分系统分为低危患者数目（%）b分类为低危的患者中需要止血干预的患者数目（%）c分类为低危的患者中住院期间死亡的患者数目（%）,790,GBS评估系统预测能力,研究结果,预测是否需要住院治疗，或者是否会在30天内死亡。GBS有较高的预测能力（AUROC:0.89），阈值1可达最佳预测能力。GBS可识别35%的真正低风险患者，大约15%-19%患者可通过门诊治
13、疗。低风险患者需要止血治疗、死亡风险低，分别为1.3%和0.5%。GBS可安全的评估适合门诊就诊患者。,研究结论,GBS1可有效预测低风险患者。,790,评估系统比较,预测30天死亡率,790,评估系统比较,研究结果,30天死亡率预测：PNED和AIMS65具有最高的AUROCs。预测死亡率的准确性相对较低（AUROCs0.8）。许多患者被分类为高危患者（27-41%），但是该类患者死亡率相对较低（11-18%）。21-34%在30天内死亡的患者未被分类为高危患者。所有的评估系统均不能常规用于识别高死亡率风险的患者。无证据表明，对分类为高危患者人群的进行任何干预措施能够改善其预后。再出血或LO
14、S预测：所有评估系统均不能有效预测终点（AUROCs0.70）。,AIMS652，PNED2，ARS4， FRS5会增加30天死亡率。识别高风险患者的评估方法对于临床实践证据不足（AUROCs0.8）。UGIB高风险预后差的患者需要探索新的危险评估系统。,研究结论,790,葡萄牙 在评估消化性溃疡再出血方面，FORREST分级仍有一席之地吗？,Forrest分级用于预测消化性溃疡再出血率已经数十年。而同时，由于PPI的应用及内镜的干预，消化性溃疡出血的管理已被改变。,研究背景,评估Forrest分级（FC）、原始Forrest（O-FC）和简化Forrest分级（S-FC）是否仍可用于预测消化
15、性溃疡再出血风险。O-FC - Ia, Ib, IIa, IIb, IIc, IIIS-FC 高风险(Ia), 中风险 (Ib-IIc)，低风险(III),研究目的,单中心回顾性研究医疗记录上消化道出血患者胃、十二指肠溃疡2011年1月1日-2014年12月31日评估指标：再出血率，需要手术治疗率，30天死亡率,研究方法,Mara Barbosa, Tiago Crdia Gonalves, Sofia Xavier, Pedro Boal Carvalho, Marinho C,Jos Cotter,117,Forrest分级已不再适用于评估消化性溃疡再出血风险,在预测消化性溃疡再出血方面，
16、O-FC与S-FC都不再是有效的工具FORREST分级可能已不再适用于评估消化性溃疡再出血风险。,研究结论,再出血率（9例（7%）,117,AUROC = 0.405,AUROC = 0.417,除FORREST分级外的经过验证的用以预测预后的风险因子,患者相关：慢性肾病、抗凝剂、血流动力学不稳定等损伤相关：大小、解剖学部位,Barkun AN, et al. Ann Intern Med. 2010 Jan 19;152(2): 101-13.Tomoyuki Kawada, Dig Dis Sci. 2014 59;3131-3132.Gralnek IM, et al. Endoscop
17、y. 2015 Oct;47(10): a1-46.,DDW 2016 消化道出血,危险评估方法探讨,内镜下治疗进展,消化道出血流行病学变迁,药物导致消化道黏膜损伤及出血的防治,新加坡 Hemospray vs 联合传统治疗用于消化性溃疡出血患者的治疗：一项试点、随机、对照研究,Andrew Kwek, Tiing Leong Ang, Jeannie Ong, Jessica Tan,Daphne Ang, Ngai Moh Law, Prem Thurairajah,Kwong Ming Fock,比较Hemospray和联合传统治疗（CCT）治疗高风险消化性溃疡出血患者的有效性,Hemo
18、spray可能会是联合传统治疗的一种替代治疗方案对专业性的要求更低更容易治疗难以接近的溃疡更容易治疗纤维化的溃疡目前尚无RCT比较Hemospray与联合传统治疗（CCT）评估高风险溃疡（Forrest IIa和IIb）治疗有效的标准是无出血,前瞻性、随机、对照研究试点研究，纳入20例患者筛选21-99岁之间的患者，上消化道出血为诊断入院：消化性溃疡且伴有近期出血征象（Forrest分级Ia, Ib, IIa, IIb）评估4周内再出血率及初始止血率及并发症情况12-24小时进行内镜检查及治疗，内镜后给予PPI iv*3天，口服PPI*6周,115,研究背景,研究目的,研究方法,研究结论,在初
19、始止血成功率和再出血发生率方面，Hemospray单独治疗相比CCT有效性较低，尤其是治疗Forrest Ia和Ib。,使用Hemospray单药治疗有效性不如CCT,Hemospray 组：1例Forrest Ib（活动性渗血）十二指肠后壁溃疡患者尽管Hemospray多倍使用，仍伴持续出血成功过渡到传统内镜治疗，未发生再出血,4例患者发生再出血1例CCT组（IIb），3例Hemospray组（Ia、Ib、Ib）在OGD检查时发现（24小时）传统内镜补救除了1例Hemospray组的患者需要血管栓塞术,初始治疗止血：,再出血：,初始止血,严重不良事件,再出血,住院时长：天,联合常规技术（n=
20、10）,Hemospray（n=10）,P值,115,DDW 2016 消化道出血话题,危险评估方法探讨,内镜下治疗进展,消化道出血流行病学变迁,药物导致消化道黏膜损伤及出血的防治,美国 PCI术后消化道出血住院患者的预后和风险因素,George Cholankeril, Menghan Hu, Ryan B. Perumpail, Benjamin L. Sapers,研究目的,研究方法,评价住院患者PCI术后消化道出血（GIB）发病率和死亡率随时间的变化趋势评价住院患者PCI术后GIB发生和死亡的相关风险因素,回顾性对照研究研究设计医疗资源使用项目2007-2012年国家住院样本（HCUP
21、-NIS）数据库中包含20%美国医院的出院记录个人记录：人口数据、诊断与流程（最高15）ICD-9-CM/CPT编码队列选择789,200例患者因为急性心肌梗死（ AMI-STEMI ）和冠状动脉疾病（CAD）接受了PCI（GIB N=9,332， 非GIB N=778,824）独立变量30天消化道出血率,795,研究结论,PCI后GIB发生率、死亡率升高可能由于接受PCI治疗患者的基础情况更重。上消化道疾病是GIB发生的显著风险因子。心房纤颤不是GIB发生和死亡的显著风险因子。,PCI后GIB死亡的风险因素 急性心肌梗死: OR 3.5, 95% CI: 2.5 - 4.6, p0.001
22、凝血障碍: OR 2.3, 95% CI: 1.9-2.8, p 0.001 年龄65: OR 1.5, 95% CI: 1.3-1.7, p 2 g/dL 、由于严重消化不良提早退出或者完成了12个月的随访。,研究方法,主要终点为非静脉曲张上消化道出血。次要终点包括：1. 复合终点：非静脉曲张上消化道出血的复发、内镜下溃疡和由于严重消化不良早期退出；2. 下消化道出血；3. 心脏血栓事件。,研究终点,954,Francis K. Chan, Moe H. Kyaw, Pui K. Cheong, Jessica Ching, Yee Kit Tse, Long Yan K. Lam, Sie
23、w C. Ng, Tetsuya Tanigawa, Tetsuo Arakawa,H2RA与PPI相比，预防ASA溃疡出血无显著差异,基线数据,联合H2RA或者PPI预防既往有溃疡出血史的服用ASA的患者的再出血，两者无显著性差异。对高风险ASA服用者，可以考虑把H2RA作为一种替代药物选择。,研究结论,954,台湾 质子泵抑制剂与H2RA用于预防上消化道事件（使用ADP受体拮抗剂伴有出血性溃疡史的患者）疗效和安全性的比较研究-随机双盲比较试验,对比PPI和H2RA在使用ADP受体拮抗剂并伴有消化道出血性溃疡史的患者中，预防严重的临床上消化道事件的有效性。研究ADP受体抑制剂使用者的两种保护
24、上消化道的治疗策略的不良事件发生率。,研究目的,患者：入选标准（1）ADP受体拮抗剂（氯吡格雷或噻氯匹定）使用者（2）有消化道出血性溃疡史（3）近期(1月)胃镜检查:正常或有胃炎（4）成人患者（年龄18岁以上）双盲、随机对照研究随机取样：泮托拉唑组：早餐前服用泮托拉唑40mg 48周法莫替丁组：早餐前服用法莫替丁40mg 48周随访：PES(病情诊断)：消化不良，呕血、黑便不良事件：心血管血栓，腹泻，肺炎，骨折，血清Mg(0,12,24,48周)，骨密度（0,48周）主要终点：上消化道事件（消化不良性消化性溃疡或出血性消化性溃疡）,研究设计,685,泮托拉唑组药物导致显著上消化道事件发生率显著
25、低于法莫替丁组,泮托拉唑组和法莫替丁组上消化道事件发生率,临床显著上消化道事件有显著差异,主要结果(基线/出血发生率/不良事件,血镁骨密度等用一句话总结,讨论不需要,除回归曲线外,其他重新设计图),泮托拉唑法莫替丁,消化道事件累计发生率（%）,随访周数,泮托拉唑组&法莫西丁组上消化道事件累计发生率（使用的log-rank检验Kaplan-Mieier法绘制的生存曲线）,685,泮托拉唑药物导致血栓事件发生率低于法莫替丁,泮托拉唑组相比法莫替丁组血栓事件发生率更低,安全性事件,血清镁水平和骨密度,对于有出血性消化性溃疡病史的使用ADP受体拮抗剂的患者使用质子泵抑制剂在预防消化道显著性临床事件上优
26、于组胺-2受体拮抗剂。有出血性溃疡病史的噻吩吡啶使用者使用泮托拉唑疗法相比法莫替丁血栓事件发生率更低。,研究结论,685,ASA导致的消化道出血，是否应再次服用ASA？风险与获益,Sung JJ, et al. Ann Intern Med. 2010 Jan 5;152(1):1-9.,一项随机、双盲、平行安慰剂对照非劣效性试验。共纳入N=156例服用低剂量阿司匹林的消化性溃疡出血患者。N=78例患者接受阿司匹林，80 mg/d，N=78例患者接受安慰剂治疗。所有患者口服泮托拉唑后，接受72小时泮托拉唑输注，所有患者均完成随访。,香港消化性溃疡出血患者内镜治疗后早或晚恢复阿司匹林的比较一项队
27、列研究,Chiu PW, Wong C, Chen LP, Li QJ, Chok KM, Yang YJ, Xie JF, Wu JC, Lau JY,Chan FK, Sung JJ,研究背景,研究目的,研究方法,对比早期或者推迟重新服用阿司匹林对于消化性溃疡出血患者的临床结局和心脑血管事件风险。,回顾性队列研究纳入标准：正在服用阿司匹林且出现急性消化性溃疡出血的患者内镜后阿司匹林重新使用时间界定：早：ET后7天内重新时候；晚：ET后超过7天再使用。主要终点：30天内再出血率次要终点：心脑血管事件发生率、30天死亡率、输血率、住院时长,阿司匹林推荐用于治疗心脑血管疾病目前临床上对于阿司匹林
28、引发上消化道出血后的治疗选择仍有争议。,116,研究结论,阿司匹林恢复用药时间早晚对溃疡出血复发及心脑血管事件发生率无显著差异有消化性溃疡出血史的患者应该在内镜治疗一周内恢复使用阿司匹林,阿司匹林恢复用药时间早晚对溃疡出血复发及心脑血管事件发生率无显著差异,未恢复使用阿司匹林的患者死亡率更高,116,消化道出血后恢复阿司匹林治疗时机,ACCF/ACG/AHA 共识“高CV风险的患者止血后3-7日，再次使用抗血小板治疗是合理的。”ACG指南“如果为了二级预防（如确诊的CV疾病），大部分患者在止血后应尽快继续服用阿司匹林：1-3天内最佳，必须在7天内。”,Bhatt DL, et al. Circ
29、ulation. 2008 Oct 28;118(18):1894-909. Laine L, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3)345-60; quiz 361.,消化道出血后华法林恢复用药时间,90天内重新出现消化道出血,90天内血栓形成,Witt DM, et al. Arch Intern Med. 2012 Oct 22;172(19): 1484-91.,停用华法林,恢复使用华法林,停用华法林,恢复使用华法林,一项回顾性、队列研究。共纳入N=442例华法林治疗后胃肠道出血（GIB）的患者。根据是否在GIB后恢复使用华法林，将患者分为
30、两组。随访90天。,消化道出血后恢复使用抗凝剂,一项单中心，前瞻性观察性队列研究。共纳入N=197例进行全身抗凝的胃肠道出血（GIB）患者。华法林74%，依诺肝素8%，达比加群6%，利伐沙班6%，肝素6%，阿哌沙班1%。N=76例患者出院后停用抗凝剂，N=121例患者继续使用抗凝剂。,Sengupta N, et al. Am J Gastroenterol. 2015 Feb;110(2)328-35.,消化道出血复发,血栓形成,停用抗凝剂,GIB未复发%,未出现血栓%,恢复使用抗凝剂,恢复使用抗凝剂,随访时长（天）,随访时长（天）,1.00,0.80,0.60,0,10,20,30,40,
31、50,60,70,80,90,HR:2.17(0.83-6.67),HR:0.12(0.01-0.81),P=0.03,P=0.10,0.60,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,1.00,0.80,恢复使用抗凝剂,停用抗凝剂,恢复使用抗凝剂,ASGE推荐,建议严重GI出血和INR 华法林 LD-ER。LT/致命GIB的发生率：HD-ER = 华法林 LD-ER。依度沙班对GIB的影响是和剂量相关的。服用抗凝药物患者，联合抗血小板药物和胃保护药物可引起MGIB发生率增加，因果关系尚不清晰。,联合APAs、GPAs以及MGIB总人数,依度沙班和华法林出血事件比较,792,8
32、20,背景一些随机对照试验和观察性试验显示直接口服抗凝药（DOAC）会增加消化道出血（GIB）风险但尚无关于DOAC安全性的头对头研究间接比较限制了风险预测的临床应用价值研究目标：确认哪种DOAC有最高的GI安全系数,方法设计：回顾性、倾向性配对研究入选标准：心房纤颤患者2010年10月1日至2015年2月28日间的新DOAC患者12个月的持续用药分析方法：Cox比例风险模型事件发生率、GIB时间、完全风险差年龄分层分析（年龄75岁）关注结果卒中/SE、大出血、GIB,N=43303阿哌沙班(API) 6576达比加群(DABI) 17426利伐沙班(RIVA) 193011:1倾向性配对亚组
33、API VS DABI （13084例）API VS RIVA（13139例）RIVA VS DABI（31574例）,倾向性配对后，基线期特征无显著差异,美国 直接口服抗凝药的消化道安全性：一项头对头研究,Neena S. Abraham MD, MSCE; Xiaoxi Yao Phd; Lindsey R. Sangaralingham, MPH; Nilay D. Shah Phd; Peter A. Noseworthy MD.,DOACs心血管获益无显著差异,820,结果：Riva VS DABI 消化道出血风险,结果：API VS DABI 消化道出血风险,结果：API VS R
34、IVA 消化道出血风险,结果：风险比较,结论在心脏获益方面，DOACs间无差异阿哌沙班有最佳的出血安全系数安全性相比达比加群高35%安全性是利伐沙班的2.2倍利伐沙班在消化道出血风险方面相比达比加群安全性高出28%,DOACs心血管获益无显著差异,820,所有的DOACs中，患者75岁消化道出血风险最高风险超过2倍阿哌沙班相对更加安全将来值得研究的地方对出血并发症风险的影响老年和非老年不同的风险系数,2016 ASGE指南：胃肠道内镜检查患者抗凝药的管理指南,手术出血风险,*放置PEG的操作在应用阿司匹林或氯吡格雷治疗的风险较低。不适用于DAPT。+固体肿块EUS-FNA活检在应用ASA /非
35、甾体抗炎药是低风险。,表格排版美化,ASGE Standards of Practice Committee, et al. Gastrointest Endosc. 2016 Jan;83(1)3-16.,2016 ASGE指南：抗血栓药物管理,达比加群的围手术期管理,利伐沙班的围手术期管理,阿哌沙班的围手术期管理,依度沙班的围手术期管理,ASGE Standards of Practice Committee, et al. Gastrointest Endosc. 2016 Jan;83(1)3-16.,2016 ASGE指南：双抗血小板治疗管理推荐,DAPT最佳管理方案推荐,PCI支架
36、植入术后避免中断所有的抗血小板治疗,PCI术后及DES或BMS植入30天内避免中断氯吡格雷（即使继续使用阿司匹林）,DES植入后，择期内镜手术至少推迟12个月,对于有出血风险的患者，需停用噻吩吡啶类药物5-7天后再开始内镜手术，ASA应该继续服用,内镜手术后一旦止血，即恢复使用噻吩吡啶和ASA。有血栓风险的患者可考虑从负荷剂量开始,择期内镜、出血风险低的患者应继续服用抗血小板治疗。,DAPT：双联抗血小板治疗；BMS：金属裸支架；DES：药物洗脱支架；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；ASA：乙酰水杨酸或阿司匹林,ASGE Standards of Practice Committee, et a
37、l. Gastrointest Endosc. 2016 Jan;83(1)3-16.,2016 ASGE指南：择期内镜抗凝药物的管理推荐,择期内镜的抗凝药物管理,内镜引发出血,低,高,低,CV风险,高,继续使用华法林和NOAC,终止AC术后当天恢复使用华法林推迟使用NOACs直到止血,继续使用标准剂量的ASA/NSAIDs继续使用噻吩吡啶,继续使用华法林和NOAC,继续使用标准剂量的ASA/NSAIDs继续使用噻吩吡啶,继续使用标准剂量的ASA/NSAIDs在改用ASA前至少停用噻吩吡啶5天使用双联APA患者，需停药噻吩吡啶至少五天，继续服用ASA,终止AC过渡性治疗术后当天恢复使用华法林推迟使用NOACs直到止血,继续使用标准剂量的ASA/NSAIDs在改用ASA前至少停用噻吩吡啶5天使用双联APA患者，需停药噻吩吡啶至少五天，继续服用ASA,
