1、Brugada SyndromeACase ReportandReview oftheLiterature,汕头市中心医院内三科马贵洲,Case Report,病史,男性，39岁主诉：发作性不省人事1年，再发4小时1年前开始反复发作不省人事/抽搐，持续1-2分钟自行转醒，发作前有胸闷，无胸痛。近数天少许咳嗽，较疲乏，于家中发作2次（性质同前），于急诊室发作1次，监护示室颤，按压后转律。既往：高血压、糖尿病（-）。无猝死家族史,入院查体,T 36.2 P 65bpm BP 104/62mmHg R 22次/分神清，颈软双肺呼吸音稍粗，少许湿罗音心界不大，HR65bpm，律齐，无杂音四肢肌力肌张力
2、正常，病理反射（-）,急诊室辅助检查,血常规：WBC13.11109/L，NE69%，Hb159g/L，PLT187109/L急诊生化：K2.59mmol/L，Na137.9mmol/L，Cr94.5umol/L，GLU10.31mmol/L，CO225.3mmol/LaTNI：0.001ng/ml急诊EKG：房颤，完全性右束支传导阻滞（按压复律后）,入院床边问诊时：患者再次出现室颤，立即电击除颤（单相，360J）后转为窦律,入院检查：床边EKG,入院后：心脏彩超,亲属心电图,入院后其余检查：,甲状腺功能风湿三项心肌酶谱肝肾功能血脂,基本正常,病例特点,中年男性，反复晕厥多形性室速/室颤心电图
3、：类右束支阻滞图形，V1-2导联ST段下斜性抬高，T波倒置：I型Brugada波心脏彩超未见右室扩大/病变心肌酶正常,最后诊断,Brugada 综合征,治疗：植入ICD,ICD,上腔静脉线圈,右室除颤线圈,Review oftheLiterature,内 容,内 容,流行病学,1,一.流行病学（1）,1917年：菲律宾，青年男性夜间猝死，“bangungut”-睡眠中的觉醒和呻吟1956年：日本，“pokkuri”-突发意外停止现象1960年代：泰国，青年劳工难以解释的夜间猝死，“Lai Tai”-睡眠中的死亡1980年代：美国亚特兰大，泰国东北部移民异乎寻常的高猝死率之后20年：被称为“夜间
4、意外猝死综合征” 1992年：Brugada兄弟正式在AHA上发表了8例Brugada综合征，特点是：右束支阻滞，持续ST段抬高和猝死1996年：日本学者Miyazaki，首次提出Brugada综合征,一.流行病学（2）,一般人群发病率：5/10000占所有猝死病例的4%，占无器质性心脏病猝死的20%平均猝死年龄4115岁，发病age：2d-84Y每年猝死率近10%，男/女：810：1除交通意外，40岁以下青年人死亡的首要原因东南亚是全球发病率最高的地区亚洲泰国、菲律宾、日本发病率较高，中/韩较低,内 容,发病机制,2,二.发病机制（1）,常染色体显性遗传，先天性心电疾病确证的唯一一个致病基因
5、：SCN5A（编码心脏钠通道亚基）SCN5A基因突变的效应：钠通道异常（功能下降/数量减少）钠通道的异常：动作电位的时程,二.发病机制（2）从细胞到临床,1相快速复极：体表心电图表现为J波，正常情况下隐藏在QRS波之中,二.发病机制（3）Brugada波形成原理,心室复极离散度增大的结果和产物钠通道异常（功能下降/数量减少） ，导致Ito相对占优势，动作电位时程明显缩短 0相期：上升幅度减低，提早复极 1相期：深切迹 2相期：平台期时相变短Ito：心外膜丰富，心内膜较少心外膜下心肌细胞动作电位时程明显缩短40%-70%，而心内膜下心肌细胞不明显，导致心室复极离散度明显增大，形成Brugada波
6、,SCN5A缺失或突变,Na通道的a-亚单位功能缺陷,Na离子内流,AP除极延缓,AP除极幅度,Ito-INaICa平衡破坏,It0外向电流占优势,AP平台期丧失,APD缩短,心外膜Ito丰富而心内膜则较少,复极离散度,J波及ST段下斜形抬高,Brugada波,RV外膜面Ito占优势，故其主要表现在v1-v3导联,最终,二.发病机制（4）Brugada波形成原理,二.发病机制（5）Brugada波形成原理,a.正常情况下心肌三层细胞的AP曲线的复极期共同形成心电图ST-T特征b.心外膜复极早期AP切迹，内外膜电压差是构成J波的基础，同时心外膜中晚期未受明显影响，故T波正向c.心外膜AP切迹加深
7、，使复极期延长，T波倒置,二.发病机制（6）Brugada波形成原理,Ito、INa、ICa受多种因素影响：发热电解质紊乱（高钾、低钾及高钙血症等）影响钠通道的药物（特别是Ia类抗心律失常药、三环类抗抑郁药等）,Brugada波具有易变性、隐匿性和间歇性等特征,内 容,临床表现,3,三.临床表现,常在成年后发病心脏解剖结构正常，猝死率高多形性室性心动过速/室颤晕厥和猝死几乎是唯一症状猝死最常见于夜间睡眠特别是早晨前的几个小时,三.临床表现：ECG,Brugada波是心室复极异常的表现，其心电图由3部分组成：J波、ST段、T波改变三联征 具有易变性、隐匿性和间歇性分为3型：穹隆型(下斜型，I型)
8、、马鞍型(型)、低马鞍型(型),三.临床表现：ECG,记录较高位置的右胸导联可提高Brugada ECG检出率右图：ECG显示型Brugada波，当右胸导联上移至第3及2肋间时显示I型改变,三.临床表现,诱发Brugada 综合征心电图和心律失常的因素,以下也可诱发：晚餐进食较多糯米/碳水化合物饮酒/热水浴/桑拿,三.临床表现诱发Brugada样ECG的药物,应避免使用未正式确认有指导意义,内 容,诊断标准,4,四.诊断标准：1+1/5,1个主要标准：ECG存在型Brugada波5个其他标准中的1个：,四.诊断标准,型Brugada波：具有较强的诊断价值/型Brugada波：不能作为诊断依据
9、诊断需要以下条件： 静息状态下，1个以上右胸导联出现/型，应用钠离子通道阻滞剂后转为型，并且包括前述5个其他标准中的1个以上当Brugada综合征ECG不显著时，可用钠离子通道阻滞剂诱出，发热/迷走N兴奋剂具有同样效果ECG呈型改变但无症状，不做药物激发试验（价值有限而风险大）,四.诊断标准药物激发实验 （类Na+通道阻滞剂）,终止标准：型心电图改变、型伴ST抬高2mm、出现室性早搏或其他心律失常、QRS时限较基线情况增加30%以上时拮抗药物：异丙肾上腺素、乳酸钠注：应在持续ECG监护下进行，备有完善的复苏设备,内 容,鉴别诊断,5,五.鉴别诊断：致心律失常右室心肌病,ARVD特征性心电图波-
10、Epsilon 波Epsilon 波是QRS 波末尾或ST 段起始处,呈低振幅、持续几十毫秒的不规则的小波,多数表现为向上小棘样,被称为小棘波,偶呈凹缺状,五.鉴别诊断：早期复极综合征,早期复极,五.鉴别诊断,与右束支阻滞心电图的鉴别：右束支阻滞：V1导联呈rSR，V5呈Rs型，s波增宽0.04s，ST-T与R波的方向相反Brugada波ECG：中V5-V6无相应宽顿s波改变自主神经张力，若随着HR增快，R波逐渐减低或消失，支持Brugada波，反之为右束支阻滞,内 容,危险分层及建议,6,六.危险分层及建议,应置入ICD,治疗未确定有争议,一旦出现晕厥，应重新评估,内 容,7,治疗策略,七.
11、治疗策略（1）药物治疗,禁用,Ia类/ Ic类抗心律失常药物抑制钠离子内流，使Ito电流相对性增加：普鲁卡因胺、氟卡尼、普罗帕酮,无效,b类利多卡因：无效胺碘酮/-blocker：无效，且可能具反指征,有效,奎尼丁：特异性Ia类，抑制迷走N，阻滞Ito；西洛他唑：增加（平台期）Ica2+异丙肾上腺素：增强L型钙通道的钙内流 Ica2+,替地沙米：保持其他外向电流，同时有力阻止Ito电流；因对内向电流阻滞较弱，故优于奎尼丁。,新药,七.治疗策略（2）非药物治疗,ICD,植入型心脏复律除颤器：唯一已证实有效的措施,RF,射频消融术：针对诱发室速、室颤的室早进行局部消融但缺乏大规模试验及长期随访,起
12、搏器,针对其特点常发生在夜间心率较慢时（慢心率依赖性）应用双腔起搏器治疗有希望达到预防的疗效,七.治疗策略：植入ICD适应症（1）,SCD：心源性猝死；NAR：夜间濒死性呼吸困难；BS：Brugada 综合征,+,-,七.治疗策略：植入ICD适应症（2）,SCD：心源性猝死；NAR：夜间濒死性呼吸困难；BS：Brugada 综合征,七.治疗策略：小结,七.治疗策略：小结（2）,避免诱因： 晚餐不宜过饱/进食大量米、面或高糖食品/酒 禁用诱发药物 避免电解质失衡，高温等 紧急处理： 直流电除颤 异丙肾上腺素 长期治疗： 植入ICD 预防性药物:奎尼丁、西洛他唑,今年收住的另一个BS（1）入院时心电图及随后监护记录的室颤图形,今年收住的另一个BS（2）经过治疗3天后复查的ECG,非常感谢各位的指导,
