1、一、 医院质量与安全管理委员会工作职责责任部门：质管办1. 医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、 协调，主任由院长担任，日常工作由质管办负责。按照国家医疗质量管理的有关规定，制定医院年度质量与安全管理目标及计划， 经批准后组织实施。2. 医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理 质量管理委员会。3. 督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改 进方案，推
2、动相关领域的 质量与安全工作。4. 按时参加各质量管理委员会的质量考核评价；督促职能部门做好有关质量的检查、考核工作。组织综合检查，健全和完善多部门协调机制。5. 组织/督促定期开展质量教育和培训工作。6. 定期汇总、分析全院质量信息， 编写质量通报。协调相关部门做好考核结果应用（兑现奖罚）。7. 运用质量指标、风险数据和缺陷资料实施质量监控，督促相关职能部门采取和落实持续改进措施。8. 根据医院全面质量控制管理方案，对未切实履行管理职责的主管部门给予处分，实行奖惩兑现。9. 每年至少召开一次质量与安全管理会议；听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全
3、管理持续改进。并向院长汇报医院年度质量与安全管理目标及计划完成情况。二、 医疗质量管理委员会工作职责责任部门：医务科1. 按照国家医疗质量管理的有关规定，拟定医疗质量与安全管理发展规划、管理方针、目标和年度工作 计划， 经批准后组织实施。2. 健全和完善医疗质量管理和持续改进实施方案并组织实施；健全、完善并督促执行医疗质量管理制度、操作规范、 诊疗指南。3. 定期、不定期组织对核心制度执行情况、各 阶段（基础、 环节、终末）医疗质量以及重点部位、关键或薄弱环节的检查与考核。4. 定期汇总、分析、反馈并向质量管理部门上报质量与安全信息。5. 负责本领域质量安全相关培训。协助做好全员质量培训。6.
4、 针对检查考核发现的问题，提出改进建议，指 导、督促落 实持续改进措施。7. 依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新技术项目及重要手术， 负责医疗成果的 评审工作；8. 定期召开医疗质量管理工作专题会议，每季度至少一次，重点分析近期存在的医疗安全隐患，研究 讨论整改意见，并将会 议结 果总结上报院务会。三、 护理质量与安全管理委员会工作职责 责任部门：护理部为了使我院护理质量持续、稳步的提高， 坚持质量第一的原则，修定我院 护理质量管理委员会职责如下：1. 成立由分管副院长、护理部主任、副主任、护理干事及各科 护士长组成的护理质量管理委员会，负责 全院护理质量管理目标及各项护理质
5、量评价标准的制定，并对护理质量组织实 施控制与管理。2. 护理质量实行护理部、病区两级控制和管理。2.1 各科室为一级护理质量控制小组，由 23 人组成，病区护士长参加并负责。其职责 是负责按照护理 质量标准对护理质量实施全面控制，不定期进行检查，及时发现工作中存在的问题与不足，并记录进行分析，制定改进措施。每月 30 日前将检查结果报护理部。2.2 护理部和护理质量管理委员会成员为二级护理质量控制小组，护理部主任参加并负责。其职责是：每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有 针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会上
6、反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。3. 对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。4. 负责修定本院护理工作制度、护理常规、工作流程及护理技能操作标准。5. 护理质量管理委员会随时向院长汇报全院护理质量控制与管理的情况，每季度将护理质量检查材料交质管办，统一编写质检通讯；召开一次护理质量分析会；每年进行一次护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。四、 医院感染管理委员会工作职责 责任部门：感控科1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标淮、制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计，重点科
7、室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4.研究并确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危 险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门，人 员在预防和控制医院感染工作中责任。5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件的控制预案。6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8.其他有关医院感染管理的重要事宜。五、 药事管理与药物治疗学委员会工作职责
8、 责任部门：药剂科1. 认真贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。 审核制定本院有关药事管理与药学工作的规章制度，并监督实施。2. 制定本院药品处方集和基本用药供应目录并实施动态管理。3. 药事管理与药物治疗学委员会要按照有关临床诊疗指南、临床路径、药物临床应用指导原则和药品说明书等合理使用药物，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，监测、评估本院药物使用情况，提出干预改进措施，推动临床合理用药。4. 分析、评估用药风险和药品不良反应、 药品损害事件，并提供咨询与指导。5. 建立新药遴选制度，审核新特药、 临时购药，负责组织评 价新老药物疗效与不良反应，提出淘汰品种意 见。6. 督
9、查、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性 药品的临床使用与规范化管理。7. 负责全院有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，向公众宣传安全用药知识。8. 建立抗菌药物临床应用分级管理制度，动态调整医生抗菌药物使用权限。9. 定期编辑出版临床药讯，指导临床合理用药。10.药事管理与药物治疗学委员会日常工作由药剂科负责。11.医务科指定专人，负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工作。12.药剂科负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的 临床药学工作， 临床药师 参与临床药物治疗，提供 药学专业技术服务。13.定期组织检查全院药品使用
10、、管理、质量安全，重点检查麻醉药品、精神药品的使用和管理。 14.及时调查本院医疗用药中的重大问题和药疗事故，提出解决办法。15.讨论和审定药事管理与药物治疗学委员会的工作计划，并督促组织实施。六、 输血管理委员会工作职责 责任部门：检验科1. 按照卫生部医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范要求全面负责医院临床用血的领导和指导工作。2. 负责审核检验科上报的每年用血计划；评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。3. 审核检验科各项输血工作要求、流程、制度和储血室的设置要求。4. 定期监测、分析和评估临床用血情况，开展 临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；5. 督促医务
11、科定期检查配血、输血和储血过程中的规范执行情况。协调处理输血并发症及输血过程中的意外情况。分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；6. 指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。7. 定期向医院质量管理委员会和院长汇报医院输血工作中的有关事项。七、 医学装备委员会职责 责任部门：设备科1. 医 学 装 备 委 员 会 是 医 院 在 医 学 装 备 管 理 方 面 重 大 事 项 决 策 前 的 专 家 咨 询 机构 ，其 业 务 上 接 受 医 院 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会 的 指 导 ；2. 根 据 医 院 整 体 发 展 方
12、向 和 发 展 规 划 ，确 定 医 学 装 备 的 合 理 布 局 、配 置 标 准及 经 费 投 向 重 点 。3. 审 议 医 院 医 学 装 备 年 度 购 置 计 划 ，监 督 检 查 设 备 计 划 的 执 行 情 况 ，对 大 型医 学 装 备 的 配 置 选 型 进 行 论 证 ，指 导 医 学 装 备 集 中 采 购 和 招 标 采 购 工 作 。4. 指 导 医 学 装 备 统 管 共 用 、协 调 共 用 、开 放 使 用 、调 剂 使 用 ，监 督 检 查 医 学 装备 使 用 情 况 和 运 行 机 制 、管 理 体 制 的 落 实 情 况 。5. 研 究 解 决 与
13、 医 学 装 备 有 关 的 其 他 重 要 问 题 。八、 病案管理委员会工作职责责任部门：医务科1. 拟 定 病 案 质 量 管 理 发 展 规 划 、管 理 方 针 、目 标 和 年 度 工 作 计 划 ，经 批 准 后 组织 实 施 。2. 健全和完善病案质量管理和持续改进实施方案并组织实施；健全、完善并督促执行病案质量管理制度、书写指南、操作 规范。3. 按规定要求开展病案质控和对病案保管及信息安全、病案利用情况的检查和考核。4. 负责本领域质量安全相关培训。协助做好全员质量培训。5. 定期汇总、分析、反馈并向质量管理部门上报质量与安全信息。6. 针对检查考核发现的问题，提出改进建议，指 导、督促落 实持续改进措施。九、 医疗技术管理委员会职责责任部门：医务科1. 负 责 手 术 分 级 管 理 ，手 术 医 师 、麻 醉 医 师 、病 理 技 术 人 员 等 资 质 审 核 及 授 权 。2. 负 责 新 技 术 审 核 。3. 负 责 科 研 项 目 审 核 。4. 负 责 知 情 同 意 书 审 核 。5. 负 责 医 疗 技 术 申 报 审 批 。
