1、ICU各种治疗管道的管理,暨南大学附属第一医院重症医学科卢婉娴,主要内容,ICU患者的特点ICU管道的重要性ICU的常见治疗性管道ICU各种治疗管道的管理,危重病人的特点,病情复杂变化迅速多器官损害预见性难介入治疗手段多护理难度大留置管道多死亡率高,危重病人管道的重要性,危重病人管道的留置是维持病人生命的重要通道，任何一条通道对病人来说都是相当重要；导管护理是临床护理工作的重要内容；维护管道的正确位置，预防非计划拔管、保证管道的通畅是护理工作的首要任务。,管道的作用,通气引流减压监测治疗,ICU常见的治疗性管道,气管插管/气管切开CVC管胃管/鼻空肠管胸腔闭式引流管各种腹腔引流管/伤口引流有创
2、动脉置管IABP管,管道的分类,按置管目的分类按置管专科分类按临床作用分类按风险分类,置管目的分类,引流减压治疗,置管专科分类,神经外科：脑室外引流管、硬膜外引流管、腰大池引流管普外科骨科专科口腔专科耳鼻喉专科,按风险程度分类,高危：气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔闭式引流管、吻合口以下的胃管、鼻胆管、胰管、透析管、漂浮导管、IABP管、心包引流管中危：造瘘管、腹腔引流管。低危：普通导尿管、普通氧气管、普通胃管,管道维护的目的,保持通畅预防意外脱管预防感染预防并发症的发生引流管：准确记录引流量、性质，正确的引流位置,正确维护危重病人的管道1,管道的标识保持管道通畅管道固定维护管
3、道的位置正确位置准确记录引流量、性质预防管道相关感染预防非计划拔管,案例1,患者的血压低，通常想到的原因有什么？患者本身的病情因素,血容量不足？容量过负荷？心衰？还会考虑有其他的因素吗？,2018/7/21,案例1,患者男性，诊断主动脉夹层介入术后，留置有创动脉置管监测血压。医嘱要求用多巴安维持一定的血压。当管床护士调整多巴胺速度达15ml/h时，患者血压仍未达到理想的血压此时医生护士考虑的是什么？,典型案例1,管床护士想起是否管道影响，于是用NBP测量血压对比，发现患者血压达180/100mmHg,典型案例2,患者，男性，43岁，肾移植术后2月，因肺部感染，经口插管行机械通气，机械能气第三天
4、夜间，患者出现呼吸困难，与呼吸机人机对抗明显，心率加快，血氧下降，呼吸机送气困难、呼吸机报警：吸入潮气量几为零，病人憋气，发绀，报告医生患者情况作为值班医生考虑的是什么？,案例3,胸腔引流管内误作静脉管注射液治疗护士为患者实施药物治疗，患者留置三腔锁骨下静脉置管，同则留置胸腔引流管（使用静脉用的三腔静脉管）。护士治疗时看到有三腔管就往内注药，结果被发现是胸腔引流管,案例4,一天值班管床护士报告医生，所管的病人血压低医生查看病人发现镇静药静安推注速度50ml/h,维护管道的位置正确,特殊管道的外露长度：气管插管、PICC管、鼻空肠管、深静脉置管管道置入深度,案例6,患者男性，因呼吸困难，血氧下降
5、转入ICU，护士接病人后查体，患者留置胸腔闭式引流管检查胸腔引流瓶发现胸腔引流瓶,案例5,患者，男性，73岁，诊断：COPD，MODS，经口气管插管行机械通气治疗，一天上午9AM，患者烦躁不安，呼吸困难、心率130次/分，血氧下降至80%。呼吸机参数显示呼出潮气量低报警，检查呼吸机回路排除漏气的因素，气管插管外露10.5 cm ，护士报医生作为值班医生，你考虑的问题是？,正确维护危重病人的管道2,多管道病人翻身评估病人合作程度评估管道情况评估管道位置评估护理人员的能力两人/多人合作协同翻身动作完成后检查管道,非计划性拔管的预防,充分风险评估镇静镇痛评估 沟通工作烦躁及不配合病人预见性约束导管/
6、引流管的有效固定护理人员教育培训,留置管道潜在的风险,非计划性拔管/管道移位管道堵塞导管相关性感染其他风险,非计划性拔管/脱管原因,护理的因素：固定不到良、约束措施不到位、护理操作不当、责任心患者的因素：置管的不适、不配合、疼痛、对导管不耐受医疗因素：镇静、镇痛不理想，对病情评估不足系统因素：人员短缺，人员培训不足，风险意识教育缺乏。,预防气管插管非计划性拔管,风险评估：心理和精神状态、烦躁不安、人机对抗、边带的松紧镇静、镇痛评估 沟通工作烦躁及不配合病人预见性约束：袜套式气管导管的有效固定做好交接班工作人员的培训与教育,评估非计划性拔管风险,危险时间：夜间迷走神经兴奋， 心率、 呼吸频率降低
7、， 肺泡通气不足， CO2 潴留。危险操作：经口插管的口腔护理；多管道病人翻身的操作高风险患者固定方法护理人员的能力,气管插管非计划性拔管/脱管的危害,气管插管非计划性拔管对心肺功能的影响，严重缺氧导致呼吸、心跳骤停喉头水肿气管内插管的非计划拔管可导致机械通气时间延长、留住ICU 和住院时间延长感染的机会增加,气管导管意外脱管的临床特征,呼吸机报警：吸入、呼出潮气量下降或吸入潮气量不变，呼出潮气量下降患者血氧下降，呼吸困难、心跳呼吸停止。,气管导管非计划性拔管紧急处理,护理人员保持镇静，迅速开放气道重建生命通道、呼吸气囊辅助通气，同时报告医生。密切观察呼吸、血氧、心率情况安慰清醒患者准备插用物
8、，随时配合医生重新置管,开放气道方法-仰头抬颏法,术者一手置于患者前额使头后仰，另一手食指、中指置于患者下颌骨举起患者下颌，使患者张口。,开放气道-推举下颌法（托颌法）,术者双手对称向前推下颌，使患者舌体前移，气道开放。,复苏囊的使用方法： EC单人法,EC双人法,人工气道堵塞,梗阻原因气管插管脱出/移位导管气囊移位痰痂堵塞气道出血,人工气道堵塞危害及临床特征,患者缺氧，不及时解除将会影响血流动力学的改变，心率加快，血氧下降；处理不及甚至导致呼吸心跳骤停；患者表现呼吸困难、发绀；呼吸机送气困难，或不能送气，气道高压报警。,预防人工气道堵塞,机械通气时密切观察患者情况呼吸机报警，及时查找原因、解
9、除报警气道湿化按需要吸痰、吸痰技巧,人工气道堵塞处理措施,情况紧急，医护人员在短时间内迅速作出判断呼吸心率血氧呼吸机报警：吸入及呼出潮气量准确判断，拔除气管导管重新置管,CVC导管安全的护理,目标预防中心静脉导管(CVC)引发的导管相关性血流感染化(CRBSI) 预防意外脱管预防管道堵塞,管道相关感染的预防-感染因素,感染与置管部位置管时间导管的选择病人体质导管的管理,预防护理措施,严格执行无菌操作技术CVC穿刺过程中使用最大范围的无菌屏障0. 5% 1%有效碘的消毒剂以穿刺点为中心,半径为6 cm的皮肤每天观察局部皮肤情况预防导管皮肤入口处微生物侵入用透明敷料覆盖,每周更换12 次,穿刺部位
10、出现渗血、渗液时应及时更换无菌敷料,预防护理措施,保持导管通畅，定时冲管。缩短留置时间输液管道每天更换，输血或蛋白制剂后应立即更换输液管道。,预防管道堵塞,保持导管通畅定时用肝素稀释液冲洗导管减少导管尖端细菌生长。每1224 h用50 U /ml肝素液， 510 ml冲洗导管，TPN治疗前后分别用肝素稀释液冲洗导管 冲洗过程中， 应先回吸，再低压推注，防止导管栓子脱落。,预防意外脱管,解释工作管道的固定每班观察置管的外露长度翻身时管道的管理烦躁患者约束意外脱管的处理,尿管安全护理,医院尿路感染中 ，与导管有关的菌尿症可达 37. 3 %56 % ，是院内感染的主要危险因素,典型案例7,患者尿管
11、引流尿量少，通常想到的原因有哪些？患者本身的病情变化因素，血容量不足？血压低？心衰？还会考虑有其他的因素吗？,2018/7/21,尿管相关感染的因素,留置导尿管持续时间导尿管材料导尿时无菌操作导尿有损伤尿道的可能集尿袋的选择尿道口的污染尿管的堵塞,尿管安全护理,无菌的操作尿道口的清洁集尿袋的位置集尿袋的选择：选用单向活瓣集尿袋，能有效地降低留置尿管腔内途径所致尿路感染的发生率不作常规膀胱冲洗,危重病人胃管安全护理,危重病人胃肠动力不良，容易引起胃潴留、腹胀风险因素：反流、误吸-吸入性肺炎胃管的风险分类：低危（普通的胃管）、高危（术中放置的吻合口引流）,留置胃管的作用,胃肠减压伤口引流肠内营养,
12、案例8,患者，男性，81岁，脑梗。留置气管切开管，间中行机械通气治疗，一天，医嘱气囊放气观察气道情况，胃管内行肠内营养，30ml/h营养泵泵入，管床护士吸痰发现痰液为瑞代样，即停止喂养。,胃管的安全管理,床头抬高450确认在胃内才实施肠内营养危重病人喂养建议使用肠内营养泵定时检查胃潴留情况喂养速度根据病人耐受情况决定定时行管道冲管，预防管道堵塞挂外用标识牌营养管醒目标识肠外营养，预防连接错误,鼻肠管管理,常见管道堵塞原因管腔内径小管道置入深营养液成分药物的因素护理因素营养液输注方式,优化护理，减少肠内营养不耐受,床头抬高30-450胃残留量监测营养泵恒速输入营养液营养液加温监测腹痛、腹泻、肠鸣
13、音营养液的选择,床头抬高30-450,患者平卧位时容易引起胃返流、误吸，研究表明床头抬高300患者误吸率低于床头抬高300。2009ASPEN推荐肠内营养患者床头抬高至少300，最好抬高450。,宿英英，黄旭升,等.神经系统疾病营养支持操作规范共识中华神经科杂志J 2009，（42）11：788-791,胃残留量监测,1.肠内营养前监测胃残留量2.肠内营养过程中每4小监测一次3.胃残留量200-250ml，当胃残留量大于200ml时，采取如下措施维持当前速度将患者右侧卧位30分钟促胃动力药物暂停镇静药物4小时复查胃残留，如果持续则降低速度,Pharmaco Nutrition and Nutr
14、ition Therapy in Critical Illness P Wischmeyer (ED.),Vol 26,Issue3,Pages433-582(July)2010,胃残留量监测,空肠喂养实施早期肠内营养时，停留胃管实行间歇胃肠减压，或每4小时回抽胃液监测胃液潴留量当回抽胃液量100ml时，喂养营养液保持原来的速度从空肠管内泵入营养液，同时回抽的胃液予以回注胃内，减少患者电解质丢失而致电解质紊乱的风险,如何在24-48小时内开始早期EN,需要血流动力学稳定胃/空肠开始25ml/h4 h，4小时后增加25ml直到达到目标第1到第4小时，25ml/h第5到第8小时，50ml/h第9到
15、第12小时，75ml/h在任何不耐受表现时，采取适当策略优化EN输送,McClave et al ,JPEN,Vol33,No.3.May-June2009,肠内营养泵输入营养液,使用营养泵匀速滴入，能减少对肠道的剌激营养液输入速度从25ml/h4 h，4小时后增加25ml直到达到目标滴注法、推注法使营养液进入的速度不均匀，速度变快时可能出不良反应，肠腔扩张容易引起呕吐和腹泻的发生研究发现：使用营养泵匀速滴入比重力滴注安全性能高，腹泻、呕吐、返流和吸入性肺炎的发生率下降,营养液加温,营养液喂养过程中加温，减轻对胃肠的剌激，减少恶心呕吐症状增加舒适度肠内营养液加温，加温器置于营养泵管距胃管约10cm处,优化营养液输送策略,角度：床头抬高度温度：营养液温度，尤其经空肠喂养浓度：营养液的浓度速度：营养液输入方式及输入速度,有创动脉置管管理,固定通畅监测观察无菌,固定,预防管道堵塞,保持加压袋压力在200-300mmHg无创血压的对比观察监护波形的情况,预防感染/意外脱管,进行采血时，严格手卫生戴手套严格无菌操作加强观察镇静镇痛适当的约束,谢谢！,
