1、北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王 杉 黎晓新二零一零年三月 医 疗 知 情 同 意 书 汇 编 编 委 会主 编：王 杉 黎晓新编 委：（以章节先后为序） 何权瀛 高占成 王 俊 胡大一 汤楚中 张小明刘玉兰 魏 来 黄晓军 纪立农 栗占国 高旭光张庆俊 王 梅 王晓峰 魏丽惠 王建六 沈 浣 姜保国 吕厚山 郭 卫 刘海鹰 刘桂兰 王少杰 张建中 杨拔贤 冯 艺 安友仲 冷希圣 朱继业 叶颖江 黄 迅 杨德启 黎晓新 余力生 高承志 冯国平 杜湘柯 伍少鹏 王 茜 田文沁 沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编 务：赵红梅 邓 芒 孙 薇 付 瑶目 录第一篇 公共告知部分 .11
2、、入院须知 .12、入院宣教 .33、授权委托书 .54、病危病重通知书 .65、输血/血液制品治疗知情同意书 .86、使用自费药品和医用耗材告知同意书 .107、拒绝或放弃医学治疗告知书 .118、自动出院或转院告知书 .139、劝阻住院患者外出告知书 .1510、尸体解剖告知书 .16第二篇 临床分科部分 .17第一章 呼吸系统 .17第一节 呼吸系统通用知情同意书 .171、肺癌化疗知情同意书 .17第二节 呼吸科 .191、CT/B 超引导下穿刺肺活检知情同意书 .192、抗结核治疗知情同意书 .213、内科胸腔镜手术知情同意书 .23第三节 胸外科 .251、胸腺切除手术知情同意书
3、.252、纵隔镜手术知情同意书 .273、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 .294、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 .315、食管切除手术知情同意书 .346、手汗症、头汗症、长 QT 综合症手术知情同意书 .377、硬质气管镜手术知情同意书 .408、胸腔闭式引流术知情同意书 .43第二章 循环系统 .45第一节 心内科 .451、心脏电生理介入诊疗知情同意书 .452、心导管诊疗知情同意书 .483、心包穿刺检查治疗知情同意书 .50第二节 心外科 .521、瓣膜心脏病手术知情同意书 .522、冠状动脉旁路移植术知情同意书 .553、先天性心脏病手术知情同意书 .584、
4、心包疾患手术知情同意书 .615、心脏异物探查知情同意书 .636、心脏肿瘤手术知情同意书 .65第三节 血管外科 .671、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 .672、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 .693、大隐静脉激光治疗术知情同意书 .714、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 .735、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 .756、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 .777、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 .798、下肢截肢术知情同意书 .819、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同
5、意书 .8310、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉 -腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 .8511、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 .8712、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 .8913、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 .9114、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 .9315、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 .9616、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 .9817、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 .10
6、018、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 .10219、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 .10420、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 .106第三章 消化系统 .108第一节 消化内科 .1081、胃镜检查知情同意书 .1082、肠镜检查知情同意书 .1103、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 .1124、内镜下扩张知情同意书 .1145、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 .1166、三腔二囊管置入术知情同意书 .1187、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD 知情同意书 .1208、诊疗 ERCP 知情同意书 .1229、内镜下支架置入知情同意书
7、 .125第二节 肝病科 .1271、腹水回输知情同意书 .1272、人工肝血浆置换术知情同意书 .1293、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 .131第四章 血液系统 .1331、AST 患者血细胞分离机单采知情同意书 .1332、供者骨髓采集术知情同意书 .1353、供者血细胞分离机单采术知情同意书 .1374、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 .1395、骨髓及/或外周血造血干细胞移植 (HSCT)患者知情同意书 .1416、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 .1437、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（ AST）患者知情同意书 .145第五章 内分泌系统 .1471、
8、糖尿病诊疗知情同意书 .147第六章 风湿免疫系统 .1501、关节腔穿刺术知情同意书 .1502、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书 .1523、免疫净化治疗知情同意书 .1544、免疫抑制剂治疗知情同意书 .1565、生物制剂治疗知情同意书 .1586、组织活检术知情同意书 .160第七章 神经系统 .162第一节 神经内科 .1621、周围神经活检知情同意书 .1622、骨骼肌活检知情同意书 .1643、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 .1664、脑血管造影（DSA）知情同意书 .1685、锥颅血肿清除术知情同意书 .170第二节 神经外科 .1721、动脉瘤夹闭术知情同意书 .1722、
9、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 .174第八章 泌尿与男性生殖系统 .176第一节 肾内科 .1761、腹膜透析知情同意书 .1762、腹透透析置管术知情同意书 .1783、连续性肾脏替代治疗知情同意书 .1804、肾穿刺活检术知情同意书 .1825、免疫抑制剂治疗知情同意书 .1846、血浆置换知情同意书 .1867、血液透析知情同意书 .188第二节 泌尿外科 .1901、膀胱部分切除术知情同意书 .1902、膀胱镜检术知情同意书 .1923、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 .1944、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 .1965、膀胱阴道瘘手术知情同意书 .1986、膀胱造瘘术知情同意书
10、.2007、包皮环切术知情同意书 .2028、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 .2049、耻骨上前列腺切除术知情同意书 .20610、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 .20811、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 .21012、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 .21213、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 .21414、睾丸根治性切除术知情同意书 .21615、睾丸扭转探查手术知情同意书 .21816、活体取肾术知情同意书 .22017、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 .22218、经尿道膀胱肿瘤电切术 TURBT 知情同意书 .22419、经尿道前列腺电切术知情同意书 .22620、经尿
11、道液电碎石术知情同意书 .22821、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 .23022、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 .23223、精索静脉高位结扎术知情同意书 .23424、静脉肾盂造影检查知情同意书 .23625、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 .23826、肾癌根治术知情同意书 .24027、肾穿刺造瘘术知情同意书 .24228、肾囊肿开窗术知情同意书 .24429、肾盂逆行造影检查知情同意书 .24630、双侧睾丸切除术知情同意书 .24831、同种异体肾移植术知情同意书 .25032、阴茎癌根治术知情同意书 .25233、阴茎部分切除术知情同意书 .254第九章 女性生殖系统 .
