1、肾脏病教学查房,肾脏病中心,病例特点,老年男性夜尿增多2年双下肢浮肿1月，伴纳差，血肌酐增高伴大量蛋白尿、血透后肉眼血尿1天心肌酶谱酶学检查增高体检：慢性病容、左肾区叩击痛40年前有肝炎病史，10年前有2次脑梗塞史 高血压、糖尿病病史1年,诊断思路,肾功能衰竭 急性肾损害（AKI) 慢性肾病（CKD-III-V 期） 1.病因鉴别,肾功能损伤 诱因,AKI常见诱因 肾毒性药物肾损害（氨基糖甙类、止痛药） 脱水 肾前性肾损害 毒物 （鱼胆、朱砂、蛇咬伤、海洛因.） 感染（ 流出热） 肾实质病变（急进性肾炎、急性肾炎、NS） 运动 梗阻性 （肿瘤、结石）,慢性肾功能不全常见病因,高血压糖尿病慢性肾
2、病老年性肾功能不全,AKI 与 CRF 鉴别,2. 病 程：2年3. 肾脏大小：右肾 9.8* 4.7 左肾 10.* 4.4 肾实质结构：皮髓质境界清 慢性肾病图像4. 无低钙、高磷5. 贫血：96g/L6. PTH ：29.8 ng/ml （7-53）7. 慢性肾损伤：夜尿、尿RBP、B2-MG 增高,肾功能特点,老年有慢性肾损害病史：高血压、糖尿病有慢性肾损害表现：夜尿增多，RBP、B2-MG增高慢性肾损害基础上急性加重，心肌酶谱增高，CKD分期：GFR16.38-16.6ml/min,慢性肾病诊断分析,40年前有肝病病史 乙肝相关性肝病 丙肝相关性肝病 肝肾综合征 肝硬化肾小动脉硬化B
3、超 ：肝脏无异常，胆囊多发结石 肝功能正常肝炎系列HBsAb+，HBcAb+，HBeAb+,慢性肾病诊断分析,10年前脑梗塞病史 提示可能存在动脉硬化、糖尿病 可能存在肾小动脉硬化慢性肾损伤1年前有高血压、糖尿病病史 有高血压靶器官损害：左心增大、主动脉硬化高血压肾病：中等量尿蛋白伴小管间质损伤、夜尿增多，高血压病程大于10年动脉硬化肾病：（60岁，慢性肾功能损伤）,慢性肾病诊断分析,糖尿病肾病存在： 糖尿病病史1年（病程应 5年） 有糖尿病其他损伤表现：多次脑梗塞（疑诊糖尿病为基础病因，病史已10年） 单纯蛋白尿 5.61g/d 双肾无缩小 不支持点：浮肿病史1月，进展为终末期肾病 无低蛋白
4、血症，无全身高度水肿,慢性肾病诊断分析,慢性肾功能不全急性加重大量蛋白尿病程较短伴非肾性血尿 用糖尿病、高血压肾病不能完全解释AST、LDH、CK 增高，伴肾损害急性加重，不能排除横纹肌溶解加重肾损害,横纹肌损伤常见病因,运动 创伤 药物（他汀类降脂药） 感染 该病人病史需进一步了解,血 尿,肉眼血尿：洗肉水样 酸性尿中酱油色镜下血尿： 3个运动性血尿： 剧烈运动（马拉松、拳击）直立性血尿：胡桃夹子（伴直立性蛋白尿）,血 尿 定 位,肾性：全程血尿 异形红细胞大于 60-90%非肾性：初始血尿尿道 终末血尿 膀胱 全程血尿 膀胱输尿管以上 异形红细胞小于50%,血尿定性,非肾性： 结核：PPD
5、、结核抗体、尿结核菌培养 结石：B超、MRI 肿瘤：B超、MRI 炎症：膀胱镜 凝血功能障碍： 血管性：胡桃夹子、梗塞,血尿定性,肾性血尿 过敏性： 蛋白尿+血尿 总IgE 、吸入性抗原 SLE： 蛋白尿+血尿 ANA、低补体血症 原发性小血管炎：蛋白尿+血尿 ANCA、Mpo、Pr3 原发性肾小球肾炎： 一般不会有肉眼血尿伴血块之非肾性血尿,病例特点,老年男性有高血压、糖尿病、脑梗塞病史，有动脉硬化靶器官损伤有慢性肾功能损伤：夜尿增多、RBP 增高无终末期肾病肾脏形态、结构改变；无PTH增高；无低钙高磷；大量蛋白尿，无低蛋白血症；抗凝治疗后出现非肾性血尿近1月肾功能损害急性加重B超、CT 提示左肾下极占位性病变，肾盂癌,病例特点,出现大量蛋白尿，病程较短： 用肝病相关性肾病、糖尿病肾病、高血压肾病不能解释慢性肾功能损害近期加重： 用肾病综合症 、肾实质病变、以及肾盂肿瘤不能解释， 横纹肌溶解症加重肾功能损害不能除外无痛性非肾性肉眼血尿伴左肾区扣痛首先考虑肾脏肿瘤，可能存在肿瘤相关性肾病（大量蛋白尿）,诊 断,左肾盂癌 2型糖尿病 肿瘤相关性肾病 糖尿病肾病 CKD-IV 维持性血透状态 高血压病 高血压心脏病,血 尿,
