1、有机磷农药中毒治疗进展,安徽省天长市中医院朱元平,流行病学调查,有机磷杀虫药中毒（AOPP）在基层医院常见。资料报告，AOPP占急诊中毒的49. 1%，居各种中毒之首，在我国每年约十万人次，平均死亡率在10%左右。AOPP是一种非常凶险的急症，病情变化快，对身体器官损害重，轻者头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、流涎、视物模糊、瞳孔缩小，严重者出现昏迷、肺水肿和呼吸衰竭，直至死亡。,流行病学调查,AOPP年龄分布很广，中毒者年龄最小未满12个月，最大91岁。几个特点中毒种类非生产性误服共占总中毒例数的15.97%， 0.05）4。,（P0.05）,洗胃,洗胃的时间:口服中毒后在1小时内疗效最好，在一
2、小时内救治的中毒者存活率是92%，一个小时以上的基本存活率只有40% 。保留胃管重复洗胃:与常规一次性洗胃比较，两组在阿托品、氯解磷啶用量，胆碱酯酶回复至正常50%的时间，反跳及中间综合征发生例数、住院天数。结果均少于对照组，两组比较有显著差异（P0.05）。AOPP死亡者中20%与洗胃不彻底有关:中毒后30 min内洗胃只能排除毒物的31%12。无论首次洗胃多么彻底，服药后12180 h胃内仍有游离有机磷存在。其含量与血浆中农药含量呈正比，可能与有机磷农药自胃肠吸收入血后，在胃肠道发生再分泌，形成胃肠道-血浆-胃肠道再循环有关13。在洗胃液中加入碘解磷定进行洗胃，结果阿托品及静脉碘解磷定用量
3、明显减少，反跳率及中间综合征发生率明显降低、治愈率明显提高，并可减少药物不良反应，降低病死率及反跳率。,胆碱酯酶复能剂与抗胆碱药,胆碱酯酶复能剂,现阶段国内外对肟类复能剂在治疗AOPP的疗效方面已达成共识，强调要早期、足量、重复应用肟类复能剂，并联合适量阿托品伍用2。 WHO对肟类复能剂治疗AOPP推荐方案为首先氯解磷定给30 mg/kg的负荷剂量，然后以8 mgkg-1h-1的速度静脉连续给药14。,胆碱酯酶复能剂,国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定，它疗效好，作用快，肌注12 min后开始显效，半衰期为1. 01. 5 h，。目前认为，肟类至少有两方面解毒机制ChE的重活化效应即肟类能加速
4、磷酰化ChE脱磷酸，恢复ChE活性；但它仅对刚形成不久的磷酰化ChE有效，对已“老化”的ChE几乎无效，故应早期使用。ChE的非重活化效应一为激活-氨基丁酸受体，抑制中枢和周围胆碱能突触释放乙酰胆碱（Ach）；二为与中枢和周围胆碱能M受体结合并产生变构效应，使对Ach的敏感性降低；三为对离子通道有关的N受体产生阻滞效应，引起突触后抑制。这三者的复合作用，使在ChE活性受严重抑制的危急时刻，呼吸中枢的神经传导和呼吸肌的神经肌肉传导仍能得以维持，从而避开了ChE迅速“老化”引起的致命效应18。,胆碱酯酶复能剂,将氯解磷定1.0加入5%葡萄糖100 ml中每4 h6 h静滴1次，根据病情逐渐减量，直
5、至胆碱酯酶恢复正常。与肌注组比较，静滴氯解磷定组胆碱酯酶恢复时间、氯解磷定总用量少于肌注组，两者差异有显著性15。此外也有加入到洗胃液中应用的报道8。,抗胆碱药物 -阿托品,阿托品是最常用的抗胆碱药物，能与乙酰胆碱争夺胆碱受体，起到阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，故对毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。 阿托品的标准用法按中毒程度分为轻中重三度治疗，直至出现阿托品化为止。早期、足量、反复、持续和快速阿托品化是抢救有机磷中毒患难者成功的关键因素之一。是否已经阿托品化或维持阿托品化，应根据瞳孔、心率、神志、皮肤粘膜和肺部情况进行综合判
6、断，不得轻率、片面地强调1-2个指标，同时需注意阿托品的副作用，以保证疗效提高抢救成功率。,抗胆碱药物 -阿托品-阿托品化,阿托品化指标心率100120次/min，体温3838。5，神志模糊、谵语、轻度躁动、瞳孔扩大、皮肤干燥、面色潮红、肺湿啰音消失。 如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒21。阿托品化的时限超过6h者为阿托品反应迟缓。阿托品的用法：人工间歇静脉推注、用微量泵静脉静脉滴注、先间歇静脉推注达阿托品化后微量泵持续静脉静脉滴注。结果是先间歇静脉推注，达阿托品化后再用微量泵给药方法可较快达到阿托品化，且保证患者生命体征平稳，给药不良效果及并发症少，患
7、者转归好23。,抗胆碱药物 -阿托品-阿托品化,当阿托品化各项指标出现不平行时，一味追求某一两项指标的达标，势必造成阿托品中毒的发生，导致抢救成功率不高。有资料表明，有机磷中毒治疗过程中阿托品中毒致死亡比例达40%左右，因此，当阿托品用量达200mg时，若临床症状无改善，须重新予以阿托品化指标的评价，不能因为某一两项指标不达标而盲目加大阿托品剂量。多观察、多评价才是预防阿托品中毒的根本途径24。,抗胆碱药物 -盐酸戊乙奎醚（长托宁）,盐酸戊乙奎醚是新型的选择性抗胆碱药，半衰期达10.3 h25，作用持续时间长，能通过血脑屏障进入脑内，阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M受体）和烟碱受体（N受体）的
8、激动作用，能较好地拮抗有机磷农药中毒引起的中枢中毒症状，同时在外周也有较强的阻断乙酰胆碱对M受体的激动作用，因此能较好地拮抗有机磷农药中毒引起的毒蕈碱样症状。盐酸戊乙奎醚对中枢和外周都有很强的抗胆碱作用，而对M2受体无明显作用，可有效避免阿托品因缺乏M受体亚型选择性所致的心动过速与阻断突触前膜M2受体调节功能。具有起效快、药性短、治愈率高、用药次数少和用量少、简单易行、安全可靠等优点，尤其对心率和血压影响小，明显优于阿托品26。而且不会出现阿托品依赖且用药方便，护理量减少27 30。,血液灌流与血液灌流联合血液透析滤过,血液灌流（HP）可以迅速有效地清除体内毒物，还可以清除各种炎症细胞因子。血
9、中及组织内高浓度的有机磷（OPs）对机体重要脏器具有直接的损害作用，常导致高病死率。HP可以加快体内毒物的清除，提高临床疗效。对本疗法争议颇多。反对者提出有机磷农药大多脂溶性高，全身分布广，进入体内在脂肪组织中的浓度为血液中的2050倍，HP只能清除体内有机磷农药的一小部分（Martinez-ChEucos报道血液灌流对杀螟硫磷清除量只占体内染毒量的0.004%）。赞同者认为，在急性重度有机磷中毒的早期应用HP技术可短时间内降低血浆中毒物浓度，尤其是对脂溶性或与血浆蛋白结合的毒物清除率高，只要有机磷农药与靶点不是紧密结合，稍微降低血浆毒物浓度就会明显使毒物从中毒点移向血浆，从而产生明显的临床效
10、果，从而可迅速缓解中毒症状，最大限度地挽救患者的生命，减少并发症的发生。,血液灌流与血液灌流联合血液透析滤过,由于血液灌流和血液透析各自具有不同的清除溶质的机制，因此对于不同毒物，两者的清除能力也有差异。如果治疗急性中毒时血液灌流（HP）联合血液透析（HD），就能够及时有效地清除毒物。 HP可导致代谢性碱中毒、胶体渗透压的下降、低血压，这可能会加剧内环境的紊乱，加重脑水肿，及治疗时间短，易致毒物浓度反跳等缺点。HDF能清除中小分子物质，吸附部分内毒素，可减轻水电解质紊乱，减轻患者的脑水肿。HP+HDF不仅能持续清除毒物，还防止毒物浓度反跳导致的“二次中毒”，避免临床症状反复，维持水电解质和酸碱
11、平衡，调整内环境的稳定，保护重要脏器，减少多脏器功能衰竭的发生、发展，降低病死率40。,其它疗法,血浆疗法:可改善中毒症状，预防中间型综合征发生，同时减少Ach的蓄积，从而减少阿托品的用量，减少阿托品超量所致的阿托品中毒。 换血疗法 :输入新鲜全血，以补充有活力的胆碱脂酶（ChE），并能吸附与蛋白高度结合的药物及脂溶性毒物，促进体内血液中毒物的排泄。 纳洛酮 :能稳定溶酶体膜，稳定细胞膜对Ca2+的通透性，增加cAMP含量，从而减少了病人的死亡率和中间综合征、反跳的发生，增加了机体对阿托品、解磷定的敏感性，减少用量，缩短治疗时间。 乌司他丁 :一种广谱酶抑制剂，能抑制胰蛋白酶、玻璃酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等多种酶的活性，具有清除氧自由基、抑制炎症介质释放、抑制过量超氧化物生成及改善免疫功能等作用47。,
