1、GINA 2014 在儿科的应用,审批号：122201.022（有效期至2015.7.8）仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的涉及药品使用请参考相关说明书,关于GINA,1993年，国家心、肺及血液研究所（the national heart, lung and blood institute）与世界卫生组织(WHO)合作举办了一个研讨会，该研讨会的报告即：哮喘管理及预防的全球策略（Global Strategy for Asthma Management and Prevention）随后，全球哮喘倡议组织（the Global Initiative for Asthma, GI
2、NA）正式成立。2000年起，GINA组织将每年5月第一个周二确定为世界哮喘日。自2002年起，GINA报告（ Global Strategy for Asthma Management and Prevention ）每年更新,哮喘的“新”定义，提出哮喘的异质性（heterogeneous），以可变的症状和多变的呼出气流受限为核心要素。 强调哮喘确诊，以减少治疗不足或过度治疗。特别添加了关于如何在特殊人群（包括已开始治疗人群）中如何确诊哮喘的指导建议。 提供实用的工具用来同时评估症状控制及不良反应风险，加深对于哮喘控制的理解：明确吸入型糖皮质激素是哮喘治疗的基础，同时也提供基于患者特性、危险
3、因素、患者喜好及治疗实际上的个体化治疗架构。 在治疗方案进阶前，先弄清并解决治疗相关的其他问题如吸入装置的不正确使用或依从性不佳，以确认达到药物治疗效果的最大化。 对哮喘控制和加重治疗的延续性，从早期通过制订哮喘行动计划进行自我管理，到症状加重必要时通过初级医疗机构及急诊治疗，到随访。 应用策略更新，以便于各个医疗体系、多种可用的治疗方案、不同社会经济状况、健康意识水平和种族都可以有效调整和实际应用GINA推荐的方案。,GINA 2014 在儿科的应用,哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗努力达到症状控制并使未来风险最小化哮喘加重期的管理哮喘的初级预防,Updated 2014,2014
4、异质性疾病通常以慢性气道炎症为特征主要依据症状（如喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，症状发生及严重程度随时间而改变），以及可变呼出气气流受限。,哮喘的定义,2012慢性气道炎症由多种炎性细胞及因子参与慢性气道炎症引起气道高反应，导致反复发生的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽广泛、多变且可逆的气流受限,Source: Peter J. Barnes, MD,主要特征：慢性气道炎症,哮喘通常与气道高反应及慢性气道炎症相关， 但以此来判断或诊断哮喘是不够的。Asthma is usually associated with airway hyperresponsiveness and airway inflam
5、mation, but these are not necessary or sufficient to make the diagnosis.,哮喘的诊断（6岁及以上）,多变的呼吸系统症状史通常伴有多种呼吸道症状并存症状的发生和严重程度均会随着时间而变化症状通常会在夜间或晨起时加重症状通常会由运动、大笑、过敏原或冷空气诱发症状常在病毒感染后出现或加重,确认可变的呼出气气流受限支气管扩张剂可逆性试验阳性一日两次的PEF检测显示变异率20%持续超过2周经过四周的抗炎治疗后肺功能明显恢复运动诱发试验阳性支气管激发试验阳性每次就诊时的肺功能差异过大,为避免治疗开始后的哮喘确诊困难，诊断相关的病史及检
6、查资料应尽量在治疗开始前收集。,诊断相关的其他检测：支气管激发试验 尚未使用吸入型糖皮质激素（ICS）治疗的患者如检测阴性有助于排除哮喘诊断，但支气管激发试验阳性并不一定总意味着病人患有哮喘。过敏原检测 应该通过详细询问病史确认过敏原暴露和患者症状发生之间的关系。,哮喘的诊断（6岁及以上）,呼出气一氧化氮检测（FENO） 在嗜酸性粒细胞性哮喘中FENO会明显升高，但值得注意的是一些非哮喘的情况也会引起FENO的升高，故FENO对于哮喘的诊断价值尚未明确。同时，目前FENO检测值的高低也尚不能用来评价和决定哮喘患者是否适用ICS治疗。,咳嗽: 反复发生或持续的干咳；夜间症状加重；活动后、大笑或哭
7、闹诱发；无明确呼吸道感染。 喘息: 复发性；夜间加重或有诱发因素。 气促或呼吸困难 活动减少 病史及家族史: 过敏性疾病；直系亲属中有哮喘病史 低剂量ICS+按需使用SABA试验性治疗有效: 治疗2-3个月后临床症状明显改善，停药后复发，必要时可重复观察。,5岁以下儿童的哮喘诊断,辅助检查： 过敏原检测: 皮肤点刺试验或过敏原特异性IgE抗体检测。 胸部X线片: 除外其他诊断 肺功能检查: 部分4-5岁儿童正确指导后或可配合检测，但多数儿童检测困难。 呼出气一氧化氮: 1-5岁儿童的正常参考值已经发表，学龄前儿童上呼吸道感染后反复发生咳嗽和喘息且FENO升高持续大于4周可能对于学龄期哮喘有一定
8、预测价值。,5岁以下儿童的哮喘诊断,5岁以下儿童的哮喘诊断,风险预测阳性：预计6-13岁时哮喘的发生危险度呈4倍升高阴性：95% 的API阴性儿童长大后未发展为哮喘,主要指标 1. 父母有哮喘病史2. 经医生诊断为特应性皮炎3. 有吸入变应原致敏的依据,哮喘预测指数(Asthma Prediction Index ，API),3岁及以下儿童，一年内喘息发作4次 阳性 = 符合一项主要指标或两项次要指标,次要指标1.有食物变应原致敏的依据2.外周血嗜酸性细胞数4%3.与感冒无关的喘息,6-11 岁慢性上气道咳嗽综合征，异物吸入，支气管扩张，原发性纤毛运动障碍，先天性心脏病，支气管肺发育不良，囊性
9、纤维化,儿童哮喘的鉴别诊断,12 岁慢性上气道咳嗽综合征，声带功能异常，过度通气，呼吸功能失调, 支气管扩张，囊性纤维化，先天性心脏病，-抗胰蛋白酶缺乏，异物吸入,5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断,提示除哮喘外其他诊断的特征: 生长发育不良 新生儿期起病或症状出现过早 呼吸道症状伴随恶心、呕吐 持续性喘息 抗哮喘治疗无效 症状发生无明显诱因诱发 心肺听诊有局限性杂音或杵状指 低氧血症但无病毒感染征象,GINA 2014 在儿科的应用,哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗努力达到症状控制并使未来风险最小化哮喘加重期的管理哮喘的初级预防,Updated 2014,哮喘的评估12岁以上青少年,症状
10、控制(曾被称为“当前临床控制”）,未来风险,哮喘控制情况如何描述？症状控制-未来风险患儿A：哮喘症状控制良好，但由于他最近1年内有严重哮喘急性发作，因此他未来哮喘急性发作风险增加。患儿B：哮喘症状控制不良，同时存在多个未来哮喘急性发作的危险因素，包括肺功能低和药物治疗依从性差。,6-11岁儿童的哮喘症状控制评估,评估时需要同时兼顾患儿及家长两方面的情况。部分症状控制差的患儿有意减少剧烈运动以避免急性发作，所以其症状可能看上去控制良好，但会因为缺乏体育锻炼导致肥胖的风险增加。如果通过以下方法仍无法确切评估，可建议进行为期两周的详细监测（症状、缓解药物使用、PEF监测），仍无法正确评估的可考虑在有
11、条件的医院行运动激发试验。,儿童哮喘控制评分表： Childhood Asthma Control Test(c-ACT) Asthma Control Questionnaire(ACQ) Test for Respiratory and Asthma Control in Kids(TRACK) Composite Asthma Severity Index (CASI),日间症状夜间症状缓解药物使用活动水平,症状控制,急性发作情况肺功能药物副反应治疗因素 吸入方法 依从性 治疗目标及顾虑合并症,未来风险,哮喘的评估5岁及以下,症状控制,未来风险,哮喘严重程度评估,在下重度哮喘诊断前需要首
12、先排除以下几点因素: 吸入方法不当 (大于80% 的患者都可能存在此类问题) 药物依从性差 哮喘诊断错误 存在合并症或其他复杂情况 在居住环境中持续存在过敏原或其他诱发因素暴露,GINA 2014 在儿科的应用,哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗努力达到症状控制并使未来风险最小化哮喘加重期的管理哮喘的初级预防,Updated 2014,哮喘治疗长期管理的目标,2012达到并维持症状控制维持正常的活动水平，包括体育锻炼尽可能的维持肺功能在正常水平预防哮喘急性发作避免哮喘治疗药物副反应减少哮喘死亡率,2014达到症状良好控制并维持正常活动水平 控制未来风险，将未来急性发作、恒定气流受限和药
13、物副反应的危险降到最低,基于症状控制的哮喘管理,患儿及家长的教育 指导正确使用吸入装置，鼓励维持良好的治疗依从性 症状监测 制定哮喘行动计划,哮喘的药物治疗及管理策略,哮喘治疗药物类型,哮喘控制药物起始治疗的重要性：早期开始低剂量ICS治疗与症状出现2-4年后再行治疗相比，可更好的改善肺功能。已经出现严重哮喘急性发作后，未行ICS治疗的患者与已经开始ICS治疗的患者相比，远期肺功能减低的程度和风险更大。对于过敏性哮喘的患儿，早期治疗并消除过敏原暴露可更有利于改善远期预后。,STEP 5,首选治疗,备选方案,缓解药物,低剂量ICS,低剂量ICS/LABA,中/高剂量 ICS/LABA,转诊并考虑
14、给予附加药物治疗e.g. anti-IgE,哮喘的阶梯治疗 （6岁以上）,能快速起效的LABA福莫特罗，可与SABA一样作为哮喘急性发作的缓解药物使用，但建议应与ICS联合使用而不要频繁或长期的单独使用(Evidence A).,STEP 1: 按需使用哮喘缓解药物（6岁及以上）,首选治疗: 按需使用吸入型SABA 偶发短期的日间症状 肺功能正常 无夜间觉醒 症状发作较频繁或存在急性发作风险 长期维持治疗(Evidence B). e.g. FEV180% 个人最佳或预计值或过去12个月内有过急性发作备选方案: 每日低剂量ICS: 对于有急性发作风险的患儿，应在按需使用SABA的基础上添加每日
15、低剂量ICS治疗(Evidence B)不推荐常规使用的药物: 吸入型抗胆碱能药物(e.g. 异丙托溴铵) 口服SABA 短效茶碱,首选治疗,备选方案,缓解药物,低剂量ICS,STEP 2: 低剂量控制药物+按需使用缓解药物（6岁及以上）,首选治疗: 每日低剂量ICS + 按需使用SABA备选方案: LTRA 的有效性不及ICS (Evidence A). ICS/LABA也可作为起始哮喘控制药物：与单独每日低剂量ICS相比可更好的减少症状并改善肺功能, 但治疗费用较高并在减少未来风险方面与每日低剂量相当。不推荐常规使用的药物: 缓释茶碱 色酮类药物(奈多罗米或色甘酸盐),首选治疗,备选方案,
16、缓解药物,低剂量ICS/LABA,首选治疗(12岁以上): 低剂量ICS/LABA + 按需使用SABA低剂量ICS/formoterol联合制剂（布地奈德/福莫特罗 或倍氯米松/福莫特罗）可同时作为哮喘控制药物及急性期缓解药物使用 显著减少急性发作次数并在相对较低剂量的ICS水平达到与其他治疗方法相当的哮喘控制：与固定剂量ICS/LABA+按需使用SABA和较高剂量ICS+按需使用SABA方法相比(Evidence A)首选治疗(6-11 岁):中等剂量ICS + 按需使用SABA备选方案: 12岁以上患儿也可选择将ICS增加到中等剂量，但有效性不如增加LABA。 低剂量ICS+ LTRA(
17、或+ 茶碱): 有效性不及首选方案.,STEP 3: 1-2种控制药物 + 按需使用缓解药物 （6岁及以上）,首选治疗,备选方案,缓解药物,中/高剂量 ICS/LABA,首选治疗(12岁以上): 中等剂量ICS/LABA + 按需使用SABA低剂量ICS/formoterol 联合制剂（布地奈德/福莫特罗 或倍氯米松/福莫特罗）同时作为哮喘控制药物及急性期缓解药物使用 在过去一年中有过1 急性发作的患者中在减少急性发作方面更有效：与剂量相当的其他ICS/LABA联合制剂或更高剂量的ICS+按需使用SABA治疗相比 (Evidence A). 维持治疗的剂量可以按需要增加.首选治疗(6-11 岁
18、):儿呼吸专科转诊以便于进一步评估和治疗备选方案: 中高剂量的布地奈德，一天分为四次给药可能效果更好。 大剂量ICS/LABA: 中等剂量ICS+LABA和/或添加第三种控制药物（LTRA或茶碱）仍效果不佳时可试验性给予3-6个月治疗观察疗效。 在中高剂量ICS基础上添加LTRA或茶碱: 有效性不及首选方案,STEP 4: 2种或以上控制药物+按需使用缓解药物 （6岁及以上）,首选治疗,备选方案,缓解药物,转诊并考虑给予附加药物治疗e.g. anti-IgE,首选治疗:儿呼吸专科转诊以便于进一步评估和治疗，可考虑附加治疗方案 治疗选择: Anti-IgE 痰液细胞学检查并指导治疗 支气管热成型
19、术（尚仅有成人数据） 添加低剂量口服激素,STEP 5: 专业诊疗并考虑附加治疗（6岁及以上）,首选治疗,备选方案,缓解药物,每日低剂量ICS,加倍使用“低剂量”ICS,5岁及以下儿童哮喘的阶梯治疗,首选治疗,备选方案,缓解药物,首选治疗,备选方案,缓解药物,STEP 1: 按需使用吸入 SABA,首选治疗:按需使用吸入SABA备选方案:可考虑间歇使用ICS : 间断病毒诱发的喘息且喘息间期无症状的患儿：吸入SABA效果欠佳时 注意正确使用及护理不推荐使用: 口服SABA,STEP 2: 起始控制药物治疗+ 按需使用SABA,首选治疗: 每日低剂量ICS +按需使用SABA疗程应至少维持3个月
20、，以使疗效得到充分发挥: 符合哮喘典型症状特征但控制不佳，或每年3急性发作的患儿，应给予长期控制药物维持治疗。 症状虽不典型但喘息发作频繁（e.g. 6-8周一次）的患儿，给予试验性ICS治疗并至少维持3个月。备选方案: 间歇使用ICS: 频繁发生病毒诱发喘息的学龄前儿童和间断出现哮喘症状的患儿，可考虑按需或间歇使用ICS, 但最好在每日规律使用ICS一段时间（试验性治疗）后。 LTRA: 持续型哮喘: 仅在一定程度上减少症状。.复发性病毒诱发喘息: 可改善某些症状，但无法减少住院、口服激素治疗，或增加无症状天数 (Evidence A) 。,每日低剂量ICS,首选治疗,备选方案,缓解药物,首
21、选治疗: 将起始治疗的每日低剂量ICS加倍维持3个月后再评估。备选方案:低剂量ICS基础上再加LTRA (Evidence D).,STEP 3: 增加控制药物治疗+ 按需使用SABA,在升阶梯治疗之前应先确认: 哮喘诊断是否正确 检查并纠正吸入装置使用方法 确认药物治疗依从性良好 除外环境中危险因素暴露(e.g. 过敏原或烟草),首选治疗,备选方案,缓解药物,首选治疗: 转诊至专科进一步诊治备选方案: 进一步增加ICS剂量(并增加ICS使用频率) ：几周内 如果急性发作问题突出，可在规律每日ICS治疗的基础上增加间歇ICS使用。 增加LTRA, 茶碱, 或低剂量OCS.,STEP 4: 继续
22、控制药物治疗并转至专科诊治,首选治疗,备选方案,缓解药物,ICS每日剂量等级,1、吸入用布地奈德混悬液说明书2、 Collis GG, et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3.,不同年龄阶段雾化治疗的吸入效率,Collis GG, et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3.,雾化治疗实际吸入与雾化总输出比（Rni）与患者身高的关系,吸入装置选择,压力定量气雾剂（pMDI） 首选吸入装置，该推荐基于2-受体激动剂pMDI装置数据。 pMDI+储雾罐的操作和使用过程可显著影响实际药物输出量 储雾罐容量 pMD
23、I喷雾时机和频率 活瓣运动 储雾罐内壁静电对药品的吸附,雾化吸入治疗的有效性评价,McLaughlin T, et al，Curr Med Res Opin. 2007;23(6):1319-28.,纵向、回顾性临床研究 共观察8岁及以下哮喘患儿合计10 176例 分为：,雾化吸入布地奈德组 非雾化吸入的ICS组（含非雾化给药的吸入型倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、氟尼缩松、氟替卡松/沙美特罗、莫米松、氟羟氢化泼尼松） 白三烯受体拮抗剂组（孟鲁司特、扎鲁司特、齐留通） 肥大细胞稳定剂组（色甘酸钠、奈多罗米） 长效2受体激动剂组（氟替卡松/沙美特罗、福莫特罗、沙丁胺醇）,主要观察终点：经过30天规
24、律治疗后，第31-180天内再次急诊或住院,雾化吸入治疗的有效性评价,McLaughlin T, et al. Curr Med Res Opin. 2007;23(6):1319-28.,结论：与其他给药装置及哮喘药物治疗相比，8岁及以下患儿在哮喘相关急诊或住院治疗中给予雾化吸入布地奈德混悬液治疗与反复急诊或住院风险的显著降低相关。,哮喘管理升阶梯治疗,哮喘管理降阶梯治疗,哮喘管理的非药物性干预,体育锻炼 呼吸训练 控制体重,减少烟草暴露,避免室内外过敏原暴露及空气污染,疫苗接种过敏原免疫治疗避免可能诱发哮喘急性发作的药物,保持心理健康健康饮食,GINA 2014 在儿科的应用,哮喘的定义、
25、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗努力达到症状控制并使未来风险最小化哮喘急性发作期的管理哮喘的初级预防,Updated 2014,哮喘急性发作的定义,呼吸困难、咳嗽、喘息或胸闷症状进行性加重，并肺功能进一步减低。 因患者病情改变需要增加治疗药物或剂量。 通常由外部因子诱发（病毒性上呼吸道感染、花粉或空气污染）和/或哮喘控制药物维持治疗的依从性差。,EpisodesAttacksAcute severe asthma,flare-up,5岁以下儿童急性发作早期症状： 急性或亚急性喘息或呼吸困难。 咳嗽加重，尤其在夜间。 嗜睡或活动耐量减低。 日间活动受影响，包括喂养困难。 缓解药物治疗效果不佳。,早
26、识别 早干预,识别急性发作高死亡风险患儿,哮喘加重的自我（家庭）管理（ 6岁及以上）,重复使用吸入型SABA 提高ICS剂量： 可提高至日常剂量的四倍（最高可达2000mcg/dayBDP等效剂量） 有助于防止哮喘加重进展为严重急性发作 显著减少OCS治疗需要 增加低剂量ICS/ 福莫特罗联合制剂的使用: 在哮喘加重早期的治疗干预可减少需口服激素和住院的哮喘急性发作。 口服激素治疗： 如果PEF或FEV160% 最佳或预计值, 或症状48小时还未改善，可给予强地松40mg 3-5天。,5岁及以下患儿哮喘加重的家庭管理,吸入SABA2 吸* 3次，间隔20分钟,识别早期症状开始早期干预,高剂量I
27、CS 总量可达1600 g/天，q.i.d给药效果更好 疗程可达10天在上呼吸道感染或急性发作的早期症状出现时即开始治疗：早识别早干预、预先治疗 正确使用装置 密切观察加强护理预防药物副反应。,需紧急就医的指征,儿童哮喘急性发作急诊起始药物治疗,吸氧: 面罩给氧24% (1L/minute) 或通过氧气驱动雾化装置同时给予SABA雾化吸入。 SABA: 通过储雾罐给予2-6吸或雾化给予2.5mg沙丁胺醇（或等效剂量其他SABA），第一小时内每20分钟重复一次，然后重新评估。若3-4小时内SABA应用超过10吸则需住院治疗。 全身激素: 口服强地松(2岁以下1-2mg/kg最大剂量20mg/天；
28、2-5岁30mg/天；5岁以上40mg/天；疗程3-5天即可直接停药), 或在第一天给予静脉输入甲强龙1mg/kg，6小时一次。 ICS 如已经开始控制药物治疗，急性期期间应继续维持治疗 如之前未给予ICS，应立刻起始ICS治疗 儿童ICS起始治疗剂量应为前述表格中每日低剂量的两倍，并维持数周至数月。 高剂量ICS可有助于减少OCS。 异丙托溴铵: 中-重度哮喘急性发作的辅助治疗，在第一小时内给予2喷 80g（或雾化250 g ），20分钟重复一次。 雾化硫酸镁: 重度急性发作也可考虑。 LTRA：有效性存在争议。,GINA 2014 在儿科的应用,哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗努力达到症状控制并使未来风险最小化哮喘急性发作期的管理哮喘的初级预防,Updated 2014,哮喘的预防,哮喘的发生发展和持续是基因-环境相互作用的结果。5岁及以下儿童初级哮喘预防的建议: 孕期及出生后第一年尽量避免烟草暴露 鼓励自然分娩 鼓励母乳喂养 出生后第一年内尽量避免使用扑热息痛和广谱抗生素,
