1、医疗护理服务质量精细化管理工作考核标准和考核方法（800 分）绩效编号 考核项目 分值 考核要点 考核方法 得分210 一、业务培训 40各科医护人员要按时积极参加医疗、护理、控感等各种业务培训，均为一课双讲 ，两次参加人数 应为该科应参加人数的 95%以上。每科按应参加人数计算。实际 参加人数每减少一人扣1 分。二：医疗质量 280221 （一）病历质量 80各科室临床住院医师，要严格按照 河南省病历书写基本规范实施细则的要求， 坚持、客 观、真实、准确、及时、完整、规范认真书写病历。病 历中有三级医师查房情况、会诊情况、危重症抢救、患者知情同意告知等均符合要求。1、每月随机抽取各科归档病历
2、 ，按 河南省病历书写基本规范实施细则进行评价打分，每 发现一处缺陷扣 1分，缺大项扣 10 分。2、每周二、四下午 对各病区运行病历进行检查，每发现一处缺陷扣 1 分。222 （二）核心制度落实情况 80各科医护人员在诊疗过程中，要 严格落实各项核心制度。手术科室要有：1、疑难病历讨论记录本，2、死亡病例讨论记录本，3、术前讨论记录本，4、医生交接班报告记录本。非手 术科室至少具有除术前讨论记录本外的三种登记本。1、疑难病历讨论要按时进行每月至少一次，缺少者扣2 分；2、死亡病历讨论要在病人死亡之后三天内 进行，特殊情况不超过 1 周，如缺少扣 2 分；3、三 级及以上手术、疑难手术及新开展
3、的手术 都要进行术前讨论并写在记录本上，小结意见写入病程 记录， 发现 1 例该讨论不讨论扣 2 分；4、医生交接班 记录本要按时交接并记录，不得走过场，医政科不定时抽查科室交接班情况，不符合要求扣 1 分。223（三）危急值报告和出院医嘱单执行情况24 各病区危值报告本和出院医嘱单，填写完整、规范、内容具体。 发现一份不符合要求者扣 2 分224 （四）病历归档 24各科室要按时上缴病历，将出院患者病 历及时归档，一般应在 3 天内归档，特殊情况不超过一周，由病案室工作人员下科室收取。1、每月 7 日前对科室上月病历归 档情况进行统计，每少交一份扣 2 分；2、对病案室返回的病 历要及时修改
4、上缴，时间不得超过 3 天，否则一份扣 2 分。225 （五）医疗安全 24各科室要加强医疗质量管理，避免或减少医 疗差错发生，制定防范预案和相关措施，有效降低医疗纠纷，积极上报医疗安全不良事件。1、每一起有效投诉扣 2 分；出 现一次差错扣 5 分；发生一起纠纷扣 10 分；发生一起医疗事故者扣完。 一次表扬奖励 1 分。2、医疠安全不良事件未按时上报造成后果的，发现一起扣 5 分；奖罚按原 规定执行。226 （六）临床路径 24各科室 要加快推进临床路径管理工作，按 时维护各科室专业病种，对符合条件的患者要 积极纳入临床路径管理。1、各科试点病种临床路径管理比例 50，完不成者每下降 10
5、扣 2 分；2、管理规 范，一 处不符合要求扣1 分；3、奖罚按原医院规定执 行。227（七）医疗服务行动计划落实情况24 进一步落实医疗服务行动计划各项措施，建立和完善手术部位标示制度和患者身份识别制度。 1、发现一例手术部位未进行标 示扣 5 分。 2、发现一例患者无身份识别措施者扣 2 分。三、护理质量 240310（一）仪容仪表、劳动纪律 401、工作期间衣、帽、裤、鞋整 洁， 长发盘起，不浓妆艳抹，不佩戴首饰，不染指甲；2、上班遵守医院规章制度和劳动纪 律，不脱 岗、漏岗，不干与工作无关的事情，不玩手机。1、随时督查，不按规定执行每发现一次扣 1 分；2、发现脱岗、漏岗一人次扣 5
6、分；3、上班期间玩手机扣 5 分。311 (二) 护理质量管理801、按照河南省护理质量标准 要求开展工作，并持续改进护理质量；2、按照河南省表格式护理文 书书写规范要求书写护理文书，护理记录单内容要体 现专科护理特色；3、严格落实护理十四项核心制度1、每月对各科室进行质控检查 ，护理质量各项指标完成情况每下降 1 个百分点扣1 分；2、护理文书书写符合规范，不符合要求每一处扣 1 分；3、核心制度一项不落实扣 2 分。312 （三）护理安全管理401、积极主动报告护理不良事件；2、急救物品完好率 100%,；3、护士正确实施各项技术操作，加强危重症患者护理。1、 不良事件上报奖罚按原医院 规
7、定执行，发现漏报一例造成后果的扣 5 分；2、急救物品发现有缺失扣 5 分；3、发现安全隐患一处扣 1 分，危重症患者管理一处不符合要求扣 1 分。313（四）优质护理服务401、服务主动热情，语言规范；2、给患者提供便捷、实用的生活用品；3、按时对患者进行满意度调查 ，不断改 进护理工作。1、 院方接到一起服务有效投 诉扣 2 分，一次服务表扬奖励 1 分；2、抽查便民服务用品，发现一项缺失扣 1分。每增加一项新的服务措施 奖励 1 分；3、 每季度满意度调查未按要求完成扣 1分。314（五）护理管理401、科室各项规章制度，人员职责，工作流程健全，分类放置并及时修订；2、护士长每天落实查房
8、并记录 ，积极参加对危重患者的抢救及护理管理，防止护 理差错事故发生。3、护士长工作手册记录及时完整；4、科室人、财、物管理规范有序；5、完成医院交办的各项工作任 务。1、科室管理工作规范有序，同事之间团结协作，护士长工作着眼大局，科学管理。一处不符合要求扣 1 分；2、发生一起严重差错事故并引 发纠纷的扣 10 分。四、控感质量 160501 （一）控感制度落实情况 40 1、严格执行医院感染管理和消毒隔离的各 项制度和规范，做好各种消毒登记和相关 记录。1、查制度和规范执行情况，一处不符合要求扣 1 分。各种登记和相关记录 一处不符合要求扣 1 分。2、执行医院感染病例报告制度，发生医院感
9、染病例24 小时内上报，上报率 1002、查阅电子病历，医院感染迟报、漏报一例各扣 1 分。3、执行医院感染暴发及突发事件 监测、 报告调查与控制制度。针对暴发事件采取相 应的控制措施。熟记医院感染、感染暴发及疑似感染暴 发定义和上报程序。3、发现医院感染流行与暴发或疑似暴 发未及时上报者扣 2 分，不采取相 应控制措施扣 2 分。一人不熟记相关知 识扣 1 分 , 造成严重后果者，扣 5 分并实 行责任追究。4、依据医院感染管理要求开展环境卫生学等各项监测。4、不按要求进行环境卫生学等各 项监测，一项扣 1 分，方法不正确扣 1 分， 对不合格结果查找原因并整改，否则 扣 2 分。5、严格执
10、行手卫生制度，医务人员手卫生正确率100；相关知识知晓率 100 。5、查医务人员手卫生执行情况，提问相关知识，操作不正确扣 1 分，相关知识不掌握扣 1 分 。6、一次性使用医疗器械、器具的管理。 6、一次性用品重复使用者扣 2 分。使用不合格一次性医疗用品者扣 2 分。502 （二）清洁、消毒、灭菌管理24 严格执行 2009 年发布的医院消毒供应中心三个行业标准，杜绝科室自备包，由供应室统一清洁、消毒、灭菌处理，各类物品存放规范。发现一个自备包扣 2 分，物品存放不 规范扣 2 分。503（三）职业安全防护 24 加强职业卫生安全防护工作，掌握相关知 识， 职业暴露后及时正确处理和上报。
11、防护用品不全扣 1 分，职业暴露后未及 时上报者扣 1 分，不掌握相关知 识者扣 1 分。504 （四）传染病管理 24 按传染病管理要求及时上报各类传染病，上 报率100%。迟报一例扣 1 分，漏报一例扣 2 分。505 （五）慢性病和死亡病例管理24 按要求及时上报慢性病（急性心梗、 脑出血、 脑梗塞、蛛网膜下腔出血、肿瘤）和死亡病例。漏报一例扣 1 分。506 （六）科室内控感管理 24 科室控感小组按要求做好科内培训、质控和控感手册的各项记录。一项做不到扣 1 分。601 五、合理用药 408 1、严格按照抗菌药物临床应用指 导原则进行考核。 1. 每个科室各抽出 5 份病 历，其中一
12、份病历考核不合格扣 2 分。8 2、一类切口手术患者预防使用抗菌 药物比例不超过 30%。2.每月抽取十分病历，每超出一个百分比扣 1 分。8 3、按规定填写药品不良反应表。 3.奖罚按原医院规定执行。8 4、处方合格率95。 4.处方合格率未达标扣 8 分， 发现一处书写不规范扣 0.5 分。8 5、麻醉处方合格率 100%。 5. 麻醉 处方合格率未达 标 扣 8 分， 发现一处书写不规范扣 0.5 分。701 六、门诊服务 408 1、工作人员服务主动热情，言语规范，仪容仪表要得当；1. 院方接到一起服务投诉 事件扣 2 分，一次服务表扬奖励 1 分。2.工作人 员衣着不得体扣 1 分，胸牌未佩戴扣 1 分。16 2、给患者提供便捷、使用生活用品 轮椅、平车、便民服务袋、雨伞等； 1.抽查便民服务用品，发现一 项缺失扣 1分，每增加一项新的服务措施 奖励 1 分。2. 生活用品损坏未及时更换发现一项扣1 分。16 3、按时对患者进行满意度调查 ，不断改 进优质服务工作。
