1、1大厂县中医医院质量管理体系医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管理工作，保障医院医疗安全，建立大厂县中医医院医疗质量管理体系。一、目标通过医疗质量管理体系的建设，使我院医疗质量管理工作达到规范化、科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险控制在最小程度。二、组织管理（一）成立大厂县中医医院医疗质量与安全管理委员会。委员会主任委员由院长马青山兼任，副主任委员由业务副院长吕立国、吴广良、安茂辉兼任，职能部门负责人及相关工作人员兼任委员。马青山院长为医疗质量管理委员会第一责任人，负
2、责委员会的全面工作。第一责任人工作职责负责全院的医疗、护理、院感、教学科研等各项业务工作。1.主持制定、健全医院的医疗业务管理制度2.督促、检查各科室医疗制度、医疗常规和操作规程的执行情况23.深入科室，了解和检查有关诊断、治疗、护理、院感等情况，定期分析医疗指标完成情况，纠正医疗护理工作中出现的偏差，不断提高医疗护理质量4.主持、指挥全院性的会诊、大型抢救、学术交流、新技术项目开展等医疗技术活动，并做出科学决策5.负责组织实施临床科研、教学、员工医疗保健等工作.6.经常深入科室，了解病人的就诊情况，征求病人意见，督促医护人员不断改进服务工作7.组织检查转诊、会诊、疫情报告、预防保健和卫生宣教
3、工作8.对医疗业务部门和临床医技科室的职业道德建设、医疗服务措施等进行例行检查，发现问题及时处理，保证医疗工作的正常有序开展9.实施员工学习新技术、新业务，创造条件开展医疗技术新项目，不断提高医疗技术水平和服务质量,完成总经理委托与自行发展的工作10.处理医院的医疗纠纷等突发事件委员会职责：1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技、病案管理、输血质量等工作。2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。3、制定医院质量管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。34、根据医院发展情况，调整和修订医
4、疗服务质量管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、院感、输血、病案质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、 “三基三严”培训考核。对开展新技术、新项目进行审
5、核并按规定上报。9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技、病案、输血质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。（二）各临床科室由科室主任及护士长牵头，科室骨干成员参与，成立医疗质量控制小组。职 责：41、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；2、负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、
6、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；3、持续落实核心制度，常抓不懈；4、按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有 1 次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗 安全，稳步提高医疗水平。三、主要内容（一）建立健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理规范化、制度化。依照国家相关卫生法律法规如执业医师法 、 河北省病历书写基本规范 、 医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例及中华人民共和国侵权责任法
7、等为标准，结合医院实际情况，组织各部门、相关专家不断完善医院医疗护理核心制度、技术规范及其他相关规章制度，完善制度体系建设。健全各科室工作制度及各级人员岗位职责，落实各科室、各级医务人员的责、权、利。5（二）完善质控体系，强化质量监督1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责医院将建立一个全员参与、多层次的动态三级医疗质控网络（院级质控和职能部门质控、科室质控、个人质控） ，制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量
8、的良好格局。（1）一级网络：由科室每个医务人员进行自控和互控，使医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度和质控标准，实时监控本科和相关部门的医疗质量动态，如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。（2）二级网络：由各科室主任、科护士长、质控人员组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，并
9、及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性。（3）三级网络：由医院医疗质量管理委员与医护质量管理工作6有关的职能部门负责实施第三级质控，如护理部每月进行一次院内护理质量检查；院感办对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；医务科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每月
10、一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况等。2、 突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。（1）针对病历质量监控不到位的情况，加强对病案文书的质量管理，对住院病历实施三级质量控制：科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；病案室工作人员检查病历的完整性，对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库。（2）实行每月一次的医疗质量
11、查房制度，检查人员由业务副院长及医务科、护理部、药剂科、院感部门等有关人员组成，主要内容包括：检查各项规章制度如三级查房制度、抢救制度、会诊制7度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况；检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、病人诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重病人抢救是否及时，在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等；对疑难、危重病人组织进行专项检查，共同分析诊断治疗中的难点，提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科室，互相学习经验，改正不足，共同提高医疗质量。3、 强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确（1）运用激励与约束相结合的方
12、式，将每月医疗质量交叉检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力；（2）对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；（3）建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按医院相关规定给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗、差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。全院各级质控网络成员履行各自职责，层级质控，三级检查，动态监控，一级向一级负责双向反馈，各个环节紧密结合，形成分片、分点自查互控的闭环监控体系，加大了日常质控工作的督查力度。（三）建立健全检查考核
13、标准，完善医疗质量评价体系建设，8使医疗质量评价体系规范化、标准化。1、组织专家修订各项医疗质量检查考核标准如制度建立健全考核标准、制度执行考核标准、医务人员依法执业考核标准、患者安全考核标准、医疗文书考核标准等，规范医疗质量管理检查工作，科学、高效的推动医疗质量持续改进。2、在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。（四）实施临床路径，加强病种质量管理为了规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，大力推进我院临床路径管工作。（五）建立有效的医患沟通机制，保障患者知情同意权利借鉴国内知名医院的成功经验，进一步完善医疗知情告知，
14、统一各项诊疗操作知情同意书的内容和格式，让患者及时了解和掌握治疗信息，配合医务人员完成治疗。为有效防范安全隐患和医疗纠纷提供知情保障。（六）严格医疗技术的准入管理，防范医疗风险, 保证医疗安全。严格按照医疗技术临床应用管理办法和医院新技术、新材料准入制度相关规定，严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术、新项目的申报和评审工作。 9（七）加强医疗质量培训，强化医务人员质量控制意识，营造良好的质量文化氛围。1、开展全方位、多途径、多层面的医疗质量培训工作。2、为医护人员定期开展医疗法律法规、
15、维权自律及医疗安全讲座，加强依法行医法制观念，增强防范医疗差错事故的能力。3、加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质。（1）对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核，加强基础理论、基本操作、基本技能的学习；（2）认真抓好在岗人员的业务学习，有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师加强以“三基” 、 “三严”为重点的规范化培训，对专科人员突出“高、精、尖”专科技术培训，选派技术骨干到省内外医院进修，提高专业技能水平；（3）对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。（八）加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平。利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势，我院将在下一步的工作中，加强医院信息系统建设，将医疗质量监测、缺陷监控及环节质量警示分析纳入信息系统，使医院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化，提高医疗质量控制及管理的效率与水平。10附件 1：大厂县中医医院医疗质量管理委员会主任委员：院 长 马青山 副主任委员：业务院长 吕立国、吴广良、安茂辉委 员：院感科主任 高洪宾 护理部主任 马 茜药剂科主任 白玉秀 检验科主任 安 刚 功能科主任 左建富 临床科室主任 刘 锦 张立侠 王英杰 来 波
