1、目 录序 号 名 称 页 码一 实施方案部分1 医疗质量全面管理和持续改进实施方案 1 - 302 医疗质量管理与控制方案 31 - 34二 管理制度部分3 医疗质量管理制度 354 医疗质量管理控制小组制度 365 医疗质量主要标准 376 医疗质量教育制度 387 病案管理制度 39 - 408 病 历 书 写 制 度 41 - 459 病历质量管理制度 46 - 4910 护理质量管理制度 5011 中医医疗质量管理制度 51 - 5212 医院感染管理制度 5313 门急诊工作管理制度 54 - 5514 医疗技术临床应用管理制度 56 - 5915 单病种质量管理制度 60 - 61
2、16 患者满意度调查监测制度 62 - 64三 医疗安全部分17 医疗安全管理制度 65 - 6618 医疗安全应急预案 67 - 7019 医疗安全应急工作流程 7120 重大医疗纠纷事件应急预案 72 - 7421 医疗不良事件和安全隐患信息报告制度 75 - 7722 药品不良反应监测报告管理制度 78 - 79- 1 -一、医疗质量全面管理和持续改进实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在基本医疗、公共卫生等各方面都保持活力、持续改进、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量管理，特此制定医疗质量管理实施方案。一、指导思想全面贯彻落实
3、国家卫生计生委公布的医疗质量管理办法，实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证措施落实，保障医疗安全，保护患者权益。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理小组医院医疗质量管理小组由院领导、相关职能部门负责人及各科科主任、护士长组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。副院长、院长助理、医务科主任、护
4、理部主任为副组长，各科室科主任、护士长为组员，其职责分述如下：1、医疗质量管理小组职责- 2 -（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院务会或院长办
5、公会审议。2、医务科、护理部职责（1）医务科、护理部接受主管业务院长和医疗质量管理小组的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议，收集科室主任、护士长和质控小组反映的医疗质 量 问 题 ，协 调 各 科 室 质 量 控 制 过 程 中 存 在 的 问 题 和 矛 盾 。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理小组汇报。（4）收集各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗
6、质- 3 -量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他业务能力和责任心较强相关人员组成。（2）结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会
7、诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。三、管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设 建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源 按照一 级甲等医院要求和我院 规模，合理设置- 4 -科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务流程 改善我院服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人
8、未脱离危险不下班；设立院长信箱、意见箱、意见薄；病员有水服药；为病人导医；诊费公开；提供查询；保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、履行岗位职责 全院各岗位人员 都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院
9、科要经常开展履职教育。2、科室质量管理 科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、重点环节和薄弱环节抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。- 5 -抓好查对工作。做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。抓好临床输血管理，确保用血安全。抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。抓好行政值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级
10、医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。实施零缺陷管理，防止差错事故发生。持证上岗，严格执业准入。抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终末医疗质量管理：- 6 -1、
11、单病种管理（1）目前新农合及社保局明确的单病种，反映了医院、科室医疗该项工作的重心。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度 1 次，并督促整改。2、质量指标管理 医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确 诊率” 、“入出院诊断符合率”、“术 前 术后 诊断符合率 ”、“危重病人抢救成功率”、 “治愈好转率”、 “无菌手术切口感染率”、
12、 “医院感染发生率”、 “传染病报告率” 等重点考核内容。四、医疗质量控制目标（一）医疗1、入院诊断与出院诊断符合率952、术前诊断与术后诊断符合率953、病床使用率604、年病床周转次数30 次5、平均住院日6 天- 7 -6、门诊处方书写合格率987、门诊病历书写合格率908、住院病历书写合格率959、住院病例中医特色治疗开展率6010、07 岁儿童建卡率 10011、预防接种率90 ，新生儿乙肝疫苗接种率 10012、围产儿死亡率1013、产前检查率95 ，产后访视率 8014、完成指令性任务 10015、急救物品完好率 10016、器械、仪器完好率 90%17、医疗责任事故发生次数18
13、、成分输血率5019、 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平20、单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值21、单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用22、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 10023、法定传染病报告率 100，漏报率24、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10 分钟（二）护理- 8 -25、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率95；基础护理合格率9026、危重患者（特护、一级护理）护理合格率9027、病人对护理工作和服务态
14、度满意度9027、健康教育覆盖率达到 100%；陪护率5%28、护理表格书写合格率（合格标准为 80 分）9529、 一人一针一管执行率应达到 10030、医疗器械消毒灭菌合格率达到 10031、无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）32、年护理严重差错发生次数2%33、年护理事故发生次数为零34、新护士上岗前培训率 100%35、 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每 3 年一次，参与率95% ；护理人员理论考试 （分科别）每年一次，参与率95%（三）医院感染36、医院感染率1037、医院感染漏报率1038、无菌手术切口感染率0.539、医疗器械消毒灭菌合格率达到 100
15、40、 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达 100（四）医技- 9 -41、医技科室检查报告科学性和准确率95%42、检查报告误诊率343、报告及时性95%44、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48 小时45、检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊分 钟；平诊2 小时；特殊 检查出报告 24-48 小时46、万元以上医疗设备、仪器完好率9547、万元以上医疗设备、仪器使用时间30 小时/周48、光摄片甲片率80 49、废片率1%50、 X 线诊断符合率9551、大型光机检查阳性率7052、临床化学室间质评全年平均及格（80）53、临床化学室内质控各项 CV 值，在允许误差范围内达到规定标准54、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数）55、细菌室间质评全年鉴定正确率8056、尿沉渣镜检率达 100%，沉渣分析仪复检率达 60%57、报告单审核率达 100%（五）药剂科58、处方复核率达到 100
