1、2015年医疗质量缺陷反馈,质控科2016年1月22日,目录,1、病历缺陷与不合格病历分析2、住院超30天管理存在的缺陷分析3、疑难病历讨论执行情况分析4、病案首页检查情况5、科室医疗质量与安全管理存在问题6、绩效考核,2015年科室乙级运行病历份数排名,2015年每月乙级运行病历份数,2014年乙级运行病历份数102份2015年乙级运行病历份数101份,导致运行不合格病历主要原因,2周内无病程记录缺手术记录、缺术后首次病程记录、无术后3天连续病程记录入院多天未完成首记连续缺超30天主任大查房记录病程记录粘贴入院2天无主任查房缺阶段小结缺术前小结,终末病案质量,2015年不合格终末病历与201
2、4年对比明显减少,2015年科室终末不合极病历份数排名,导致不合格终末病历原因,2015年知情同意书缺陷与2014年对比明显减少,知情同意缺陷项目,病历书写基本规范（2010版）,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,委托代理人与授权委托书,授权委托书适用于患者不愿意亲自签署知情同意书的情况；因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情
3、同意书的情况；术中可能更改手术方案，需近亲属签字；患者年老、文化程度较低或意志比较脆弱的病人等因素影响其对治疗方案的理解而做出理智的决定，医生应征得病人意见，让病人授权委托他的亲属代为行使权利。,委托代理人与授权委托书要求,委托书要求由委托人亲笔签名、被委托人签名（可为1人或2人），并注明委托人和被委托人的关系。为保证合法性，经治医师见证签署授权委托书。被委托人如为2人，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。,内容,1、病历缺陷与不合格病历分析2、住院超30天管理存在的缺陷分析3、疑难病历讨论执行情况分析4、病案首页检查情况5、科室医疗质量与安全管理存在问题6、绩效考核,2015年1
4、-10月份住院超30天病例数、应予出院,仍继续住院例数趋势图波浪式未达到持续改进,2015年1-10月份住院超30天病例数、应予出院,仍继续住院例数趋势图波浪式未达到持续改进,住院超30天大查房存在的缺陷,住院超30天大查房存在的缺陷,无原因分析无大查房有标题，无内容内容空洞内容粘贴未能现实反映病情,临床科室管理1.各临床科室及医护人员必须加强对住院超过30天患者的管理,严格执行本院住院超过30天患者管理规定；2.各临床科室对住院超过30天患者必须按专项登记本完成登记；3.各临床科室每季度对住院超过30天患者的情况进行整体分析,制定整改措施,且有统计对比,住院超过30天患者整体对比呈下降趋势,
5、住院超30天大查房达标率趋势呈上升；4.科室主任对大查房必须认真进行,对住院超过30天要有原因分析,对查房中的疑难问题要提出解决文法,明确后续治疗方案,对疗效差、诊断不明确必须组织病例讨论。如护理工作的质量，发现不足要及时指出，予以纠正。职能科室管理职能科室每月监测、反馈。处罚：住院超过30天缺科主任大查房记录扣3份，并按乙级病历处理。无住院超过30天原因分析、内容空洞每项扣2份。,住院超过30天患者管理与评价制度,目录,1、病历缺陷与不合格病历分析2、住院超30天管理存在的缺陷分析3、疑难病历讨论执行情况分析4、病案首页检查情况5、科室医疗质量与安全管理存在问题6、绩效考核,检查住院超过30
6、天、危重病抢救病历发现执行疑难病例讨论制度极低,病历讨论要求,1.术前讨论：检查围手术期质量，了解4级手术、新开展手术、非计划2次手术、有严重的基础病给手术带来风险是否有术前讨论。2.疑难、危重病例讨论：危重病抢救病例是否有讨论（1）急症病例：病情紧急，具有突发性、紧迫性，或病情复杂诊断不明，短时间内可能出现病情急剧变化甚至危及生命的情况；（2）病危病例：病情危急，已经出现危及生命的情况，必须立即正确干预； （3）重症病例：病情严重，如不尽早正确干预就会进行性加重，出现危及生命情况。 （4）疑难病例:诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，继续下去可能造成多器官功能异常危及生命。3.检查科室是否对每
7、例死亡讨论：讨论记录是否规范（发言人内容流行于形式、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名、上级医师审签名均为不规范）。应有讨未执行按乙级病历处理,内容,1、病历缺陷与不合格病历分析2、住院超30天管理存在的缺陷分析3、疑难病历讨论执行情况分析4、病案首页检查情况5、科室医疗质量与安全管理存在问题6、绩效考核,病案首页检查,首页常见错误,1、基本信息：出生地：未按省、市、县（县级市或区）填写出生地、现住址、户口地址三者完全一致（复制粘贴所致）联系人与患者同一电话号码身份证号与出生日期不一致邮政编码填写缺陷：全部填写525000,2、医疗信息：,入院病情选择错误第一诊
8、断选择错误0类切口愈合级别无需填写手术栏填写错误（不是按时间顺序填写，应按手术级别填写，最高填第一栏）,3、其它,质控日期错误（患者未出院已质控）漏签名医疗付费方式错误,患者谭XX，女，70岁（住院号：539935）。患者因反复头晕1月入院。入院初步诊断：1、脑动脉供血不足 2、脑动脉粥样硬化 3、肺炎（右中下肺及左肺）出院诊断：1、脑动脉供血不足 2、脑动脉粥样硬化 3、肺炎（右中下肺及左肺） 4、重度贫血 5、低钠血症,1、第一、第二诊断依据是颈部彩色B超检查报告左侧颈总动脉、颈内动脉粥样硬化斑块形成。但并未说明是哪家医院的检查及检查号。而且诊断也不规范。同样的，第三诊断的依据是 一个多月
9、前的外院 的CT检查结果， 并且进行了治疗。,2、在病历当中并没有发现有相关的检查报告，且入院后也没有在我院进行相关的检查。,在病程记录及辅助检查当中，我们能等到明确的诊断是：重度贫血及低钠血症。,入院后，查血常规：白细胞无升高，血红蛋白最低时56g/L。入院后予骨穿、输血等治疗措施。,病案首页：第一诊断：脑动脉供血不足第一操作：骨穿脑动脉供血不足为何要进行骨穿？在逻辑上、常识上不符，无法进行分组，该病例不能进入到DRGs分组中，从而导致病例丢失，降低了入组率。DRGs少，说明医院在管理、诊治范围、技术水平等方面较差。,内容,1、病历缺陷与不合格病历分析2、住院超30天管理存在的缺陷分析3、疑
10、难病历讨论执行情况分析4、病案首页检查情况5、科室医疗质量与安全管理存在问题6、绩效考核,科室医疗质量与安全管理存在问题,部分科主任重视不够，对发现的缺陷反复出现未能持续改正。医疗质量与安全管理资料记录过于简单，走过场，为资料而做资料，缺指标监测对比分析，未达到开展医疗质量监督、控制活动和质量持续改进目标。未掌握1-2种质量管理方法与工具。,科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责,再次建议使用全面质量管理的基本工具：PDCA 循环（戴明环）,PPlan 计划，确定方针和目标，活动计划.DDo 执行，实地去做，实现计划内容.CCheck 检查，总结执行结果，注重效果
11、， 找出问题.AAction 行动，对总结结果进行处理，未解 决的进入下一个循环.,关于质控小结书写-个人见解,院科管理及其效果评价（量化数据支撑）D:评审2015年12月15日-16日召开广东省医院等级评审员候选人课件张梅霞-广东省评审员培训（医疗二组检查路径）.pdf,目前质控小结存在的问题,1、“货不对版”：年工作计划、季度工作计划、月工作计划互不相关。2、内容空洞无物。3、没有量化数据支撑。4、“大包围”：全部内容都写，但所有的内容都是一笔带过。5、没有质量工具的应用。,内容,1、病历缺陷与不合格病历分析2、住院超30天管理存在的缺陷分析3、疑难病历讨论执行情况分析4、病案首页检查情况5、科室医疗质量与安全管理存在问题6、绩效考核,
