1、医院工作制度与人员岗位职责（卫生部2011年版）前言为适应医药卫生体制改革新形势，促进全省医疗卫生事业健康发展，按照卫生部、省卫生厅有关要求，我们将医院工作制度 、 人员岗位职责和新近颁布的标准 、 规范等汇编成册，供医疗机构学习贯彻。本书共收录医院工作制度138项，人员岗位职责 l07项，标准、规范等l9项，其中新增工作制度85项，新增岗位职责29项，较系统地反映了近年来我国医院管理的新理念、新进展、新规定，适用于各级各类医疗机构推进标准化、规范化、精细化管理，特别对加快公立医院改革，提高医院管理水平，保证医疗质量安全，更好地服务于“健康上杭”建设，具有积极的意义。由于时间仓促，遗漏和舛错之
2、处在所难免，请提出宝贵意见。编者二一一年五月 目 录上篇 医院工作制度第一章 医院管理工作制度8一、医院领导干部深入科室制度8二、会议制度8三、请示报告制度9四、医院总值班制度9五、卫生工作制度9六、病历管理制度10七、医院统计制度10八、医学图书馆室管理制度10九、进修工作管理制度11十、患者入院、出院工作管理制度l1十一、住院处工作制度l2十二、探视、陪伴制度l2十三、挂号工作制度l3十四、医院职工上岗前教育制度l3十五、在岗职工规范化培训制度(试行)13十六、社会监督制度l3十七、医德教育和医德考核制度l4十八、逐级技术指导制度l4十九、档案管理制度(试行)l4二十、信息部门管理制度(试
3、行)l4二十一、制度、操作常规变更批准制度(试行)l5二十二、卫生技术人力资源管理制度(试行)16二十三、医院标识管理制度(试行)16二十四、消防与安全管理制度(试行)16二十五、投诉处理管理制度(试行)17二十六、医院信息公示制度(试行)17二十七、员工意外伤害(含感染、化学、放射等)管理制度(试行)17二十八、患者知情同意告知制度(试行)17二十九、医师外出会诊管理制度(试行)18三十、医院院务公开制度(试行)19三十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度19三十二、医院应急管理制度(试行)19三十三、医疗保险管理制度20三十四、医学装备管理制度20第二章 临床部门工作制度20三十五、急诊
4、工作制度21三十六、抢救室工作制度21三十七、急诊观察室制度21三十八、门诊工作制度22三十九、处方制度22四十、病历书写制度23四十一、查房制度24四十二、医嘱制度25四十三、医疗质量管理制度26四十四、查对制度26四十五、会诊制度30四十六、转院、转科制度30四十七、病例讨论制度30四十八、值班与交接班制度31四十九、手术室管理制度32五十、围手术期管理制度(试行)32五十一、麻醉科工作制度34五十二、麻醉恢复室管理制度(试行)34五十三、医疗安全(不良)事件自愿报告制度(试行)34五十四、医疗技术管理制度(试行)35五十五、患者评估管理制度(试行)35五十六、手术(有创操作)分级管理制度
5、(试行)35五十七、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度(试行)36五十八、首诊负责制(试行)37五十九、约束器具使用制度(试行)37六十、急危重患者抢救及报告制度(试行)38六十一、血液净化室工作制度(试行)38六十二、住院病历环节质量与时限基本要求(试行)38六十三、预防保健科工作制度40六十四、中医科工作制度40六十五、重症医学科(ICU)管理制度(试行) 41六十六、重症医学科(ICU)患者实施危重程度评分制度(试行) 42六十七、重症医学科(ICU)的收治范围(试行) 42第三章 护理工作制度42六十八、护理部工作制度(试行)42六十九、病房管理制度(试行)43七十、分级护理
6、制度(试行)43七十一、病房药品管理制度(试行)44七十二、皮肤压力伤登记报告制度(试行)45七十三、导管滑脱登记报告制度(中心静脉插管、气管插管等)(试行)45七十四、注射室工作制度(试行)46七十五、治疗室工作制度(试行)46七十六、换药室工作制度(试行)46七十七、患者入院、出院、转院转科护理工作制度(试行)46七十八、特殊护理单元管理制度(试行)47第四章 医院感染工作制度50七十九、医院感染管理制度(试行)50八十、医院感染监测管理制度(试行)50八十一、医院感染的消毒隔离制度(试行)51八十二、消毒器械管理制度（试行) 51八十三、一次性使用无菌医疗用品管理制度(试行)52八十四、
7、医疗废物管理制度52八十五、医院感染的分级防护管理制度(试行)53八十六、预防重点部位医院感染的制度(试行)53八十七、手卫生与监管制度(试行)54八十八、医院感染管理委员会工作制度(试行)55第五章 药事部门工作制度55八十九、医院药事管理委员会工作制度(试行)55九十、临床用药管理制度(试行)56九十一、药剂科工作制度(试行)57九十二、调剂室工作制度(试行)57九十三、制剂室工作制度(试行)58九十四、静脉用药配制中心(室)工作制度(试行)58九十五、临床药师工作制度(试行)59九十六、药房值班工作制度(试行)59九十七、药库工作制度(试行)60九十八、药品采购工作制度(试行)60九十九
8、、药品验收和保管制度(试行)61一、住院患者自备药品制度(试行)61一一、麻醉药品、一类精神药品管理制度(试行)61一二、第二类精神药品管理规定(试行)63一三、药品不良反应监测报告制度(试行)63一四、用药错误监测报告制度(试行)63一五、药品收回制度(试行)63第六章 医技科室工作制度64一六、检验科工作制度64一七、输血科血库工作制度(试行)64一八、临床检验危急值报告与应用制度(试行)65一九、临床实验(检验、病理)标本采集、储存、运送制度(试行)66一一、中心实验室管理制度(试行)66一一一、病理科工作制度67一一二、医学影像科(室)工作制度67一一三、放射治疗科(室)工作制度68一
9、一四、核医学科工作制度68一一五、特殊检查室工作制度69一一六、理疗科工作制度69一一七、针灸室工作制度70一一八、营养科管理制度(试行)70一一九、营养厨房管理制度(试行)70一二、临床营养工作制度(试行)71一二一、医用氧舱工作制度(试行)73第七章 财务部门工作制度74一二二、财务部门工作制度74一二三、经费审批及报销制度(试行)74一二四、医疗收费制度75一二五、财产物资管理制度75一二六、票据管理制度(试行)75一二七、固定资产管理制度76一二八、门诊收费处工作制度76一二九、住院处收费工作制度76一三、住院患者退费管理制度(试行)77一三一、财务会计档案管理制度77一三二、仪器设备
10、、耗材采购制度77一三三、物价工作管理制度（试行) 77一三四、医疗服务价格公示制度（试行）78一三五、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度(试行)78一三六、住院患者费用“每日清”制度(试行)78一三七、绩效工资分配管理制度(试行)78第八章 内部审计工作制度79一三八、内部审计工作制度(试行)79中篇 人员岗位职责第一章 管理工作人员职责80一、院长职责80二、办公室主任职责81三、医务科处主任职责81四、预防保健科科长职责81五、医用图书管理员职责82六、病案管理员职责82七、医疗统计人员职责82八、人事(或人力资源管理)科科长职责82九、总务科科长职责83十、医学装备管理部门主任职责8
11、3十一、信息管理部门负责人职责(试行)83十二、医疗保险管理部门负责人职责(试行)84第二章 医疗工作人员职责84十三、临床科主任职责84十四、临床主任医师职责85十五、临床主治医师职责85十六、总住院医师职责85十七、临床住院医师职责85十八、重症医学科主任职责(试行)86十九、重症医学科主诊(管)医师职责(试行)86二十、重症医学科住院医师职责(试行)87二十一、门诊部主任职责87二十二、麻醉科主任职责88二十三、麻醉科主任医师职责88二十四、麻醉科主治医师职责88二十五、麻醉科医师职责88第三章 护理工作人员职责89二十六、护理部主任职责89二十七、护理部副主任职责89二十八、科护士长职
12、责89二十九、护士长职责90三十、主任(副主任)护师职责90三十一、主管护师职责91三十二、护师职责91三十三、护士职责91三十四、护理员职责91三十五、门诊护士长职责92三十六、门诊护士职责92三十七、急诊科护士长职责92三十八、急诊室护士职责93三十九、手术室护士长职责93四十、手术室护士职责93四十一、消毒供应中心(室)护士长职责93四十二、消毒供应中心(室)供应室护士职责94四十三、重症医学科护士长职责(试行)94四十四、重症医学科护士职责(试行)94四十五、血液净化室(科)护士长职责(试行)95四十六、血液净化室(科)护士职责(试行)95四十七、介入导管室(科)护士长职责(试行)95
13、四十八、介入导管室(科)护士职责(试行)96四十九、助产士职责96第四章 药学工作人员职责96五十、药剂科主任职责96五十一、药剂科各室、组负责人职责(试行)97五十二、主任(中、西)药师职责97五十三、副主任(中、西)药师职责97五十四、主管(中、西)药师职责97五十五、药剂师(中药师)职责98五十六、药剂士(中药药剂士)职责98五十七、临床药师职责(试行)98五十八、调剂人员职责98五十九、制剂人员职责98六十、药品采购人员职责(试行)99六十一、药品验收保管人员职责(试行)99六十二、药学信息咨询服务人员职责(试行)99第五章 医技工作人员职责99六十三、医学影像放射科主任职责99六十四
14、、医学影像放射科主任医师职责(试行)100六十五、医学影像放射科主治医师职责100六十六、医学影像放射科医师职责100六十七、医学影像放射科技师职责100六十八、医学影像放射科技士、技术员职责100六十九、核医学科主任职责101七十、核医学科主任医师职责(试行)101七十一、核医学科主治医师职责101七十二、核医学科医师职责101七十三、核医学科技师职责102七十四、核医学科技士、见习员职责102七十五、物理治疗科主任职责102七十六、理疗科主治医师职责102七十七、理疗科医师职责102七十八、理疗科技师、技士、见习员职责103七十九、医院感染管理部门主任负责人职责(试行)103八十、检验科主
15、任职责103八十一、主任(副主任)检验师职责104八十二、主管检验师职责105八十三、检验师职责105八十四、检验士职责105八十五、检验员职责106八十六、临床检验医师职责(试行)106八十七、检验科质量主管职责(试行)106八十八、检验科技术主管职责(试行)106八十九、病理科主任职责107九十、病理科主任(副主任)医师职责107九十一、病理科主治医师职责108九十二、病理科住院医师职责108九十三、病理科细胞学医师职责(试行)108九十四、病理科主管技师职责109九十五、病理科技师职责109九十六、营养科主任职责(试行)109九十七、营养师职责(试行)109九十八、营养士职责(试行)10
16、9九十九、营养厨房人员职责(试行)109第六章 财务工作人员职责110一、财务部门负责人职责110一一、财务部门会计的职责110一二、财务部门出纳职责111一三、财务部门成本及奖金核算人员职责111一四、住院处、门急诊收费处收费员职责111一五、住院、门急诊收费处审核人员职责（试行) 111一六、物价人员职责(试行)112上篇 医院工作制度第一章 医院管理工作制度一、医院领导干部深入科室制度(一)医院领导干部深入科室调查研究制度。1医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。及时发现、纠正存在的问题，坚持持续改进。2深入科室，围绕患者安全，重点了
17、解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作(包括医院长远规划和近期目标)的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。3院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。(二)医院领导干部行政查房制度。1医院院长至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取患者和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，做好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。3认
18、真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。(三)领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度。1医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。3每季度至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度1院务会：由院长主持，院党政领导班子
19、、院务会成员和有关人员参加。每2周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2院周会：由正副院长主持，科主任(负责人)、护士长及各科负责人参加。每2周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3科主任会：由正/副院长主持，科(室)主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4科周会：由科室正/副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5科务会：由科室正/副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6护士长例会：由护理部正/副主任或正/副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。至少每
20、2周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7门诊例会：由医务科或门诊部正副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人及护士长参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班 l5分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。9住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。医院每季度一次，科室一般每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10医、护、技联席会议：由业务院长主
21、持，相关职能管理与医疗、护理、医技科(室)主任或负责人参加，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。11党政联席会：由院长主持，院党政领导参加，每季度一次，讨论、研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示或者报告：1当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。2有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。3有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。4将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。5发生医疗事故或严重差错，损坏或丢
22、失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。6收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。7购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。8需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。9工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。10参加院外进修学习，接收来院进修人员等。11国内、外学者来院访问、交流，开展临床诊疗活动时。四、医院总值班制度1医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项，检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。2三级医院及二级甲等医院根据医疗(救治危重患者)工作量需要，可在夜
23、间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3总值班应当掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救问题，掌握转院患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。4医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、卫生工作制度1把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少召开一次会议。2为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。3认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。4医疗废弃物的管理应当符合医院感染管理原则。5坚持突击与日常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。6认真抓好卫生检查、竞赛、评比,定期公布检查结果。7有计划地植草、种树，美化环境。8认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”(废水、废气、废渣)进行无害化处理。
