1、1以评促建 以评促改 促进医院持续发展XX 县人民医院三 级医院评审评价工作汇报尊敬的各位领导、各位专家：XX 县人民医院自创 建为国家二级甲等综合医院以来，紧紧围绕医疗机构基本标准（试行）和卫生部三级综合医院评审标准（2011 年版）的要求，采取教育、制度、监督并重的一系列措施，进一步加强医院管理，规范医疗行为，保障医疗安全。把持续改进医疗服务质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度、岗位职责、诊疗护理规范和常规，活化内部运行机制，改进服务流程，改善患者就医体验，强化职业道德和行业作风建设，积极开展三级医院评审工作，全面提升医院品质
2、，有力地推进了医院管理的科学化、规范化和标准化建设。现将医院实施卫生部三级综合医院评审标准（2011）年版以来的工作情况汇报如下：医院基本情况XX 县人民医院始建于 XXXX 年，是集医疗、教学、科研、预防保健为一体的国家二级甲等综合医院，担负着全县XXX 万人民的防病治病任务，并辐射 XX、XX、XX 等周地区。全院占地面积 XX 平方米（约 XX 亩），业务用房 XX 平方米；医院编制病床 XX 张，实际开放病床 XX 张；在岗职工XX 人，其中卫技人 员 XX 人、护士 XX 人、高级技术职称XX 人、中级技术职 称 XX 人；年门诊病人 XX 万余人次，住2院病人 XX 万余人次；截止
3、 2013 年 6 月 30 日资产总值 XX亿元，其中固定资产 XX 亿元、净资产 XX 亿元；医院服务功能完善，科室设置齐全，XX 科为市重点专科，XX 科为市特色专科，XX 科、XX 科、XX 科、XX 科为市特色专科建设项目；获市县科技进步成果奖 XX 项，通过省级科研课题立项XX 项，参研国家级 科研项目 XX 项，2012 年 XX 科通过了省级重点专科立项。医院自评与持续改进工作情况医院于 1999 年 3 月创建为国家二级甲等综合医院， 2004 年 7 月通过二级甲等综合医院复查评价，2006 年 9 月通过二甲医院复查及管理评价。至此，医院把三级乙等作为目标，积极筹备，于
4、2011 年 2 月全面启动评审工作。一、健全组织，积极开展三级医院评审工作2011 年 2 月 10 日，医院全面启动评审工作，成立了评审工作领导小组、工作小组、评审办和内审办，制定了实施方案；召开了职工动员大会，举办了卫生部三级综合医院评审标准（2011 年版）培训班，把全院职工的思想和行动统一到评审工作中，形成了良好的评审氛围；先后多次组织召开评审专题会，分解任务，落实责任，安排布置每一阶段的工作任务，各工作组组长每月在院周会上通报评审工作进展情况，指出存在的问题，提出下一阶段的工作重点，不断持续改进；全院职工积极投入到评审工作当中，对照标准，积极整改完善各项工作，扎实有序推进评审工作，
5、取得了良好成效。3二、加强管理，各项工作在评审中更加规范（一）医院管理进一步规范1、实行院长负责制和院科两级管理负责制，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序，管理组织机构设置合理。2、严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照医疗机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业，无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。3、建立健全和修订完善了医院各项规章制度、岗位职责、操作常规和工作流程，构建了医院工作机制、监管机制、激励机制，坚持有章可循，违章必究。4、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，以服务效率和服务质量
6、等综合指标考核科室，层层分配任务指标，责任到科，落实到人，奖惩分明。5、建立以聘用制度为主要内容的人事管理制度，逐步完善卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系。进一步强化落实卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。6、全面推行绩效管理，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬以及同工同酬的分配机制。实行“尊重知识 、优劳优 得、兼顾公平” ，全院向 临床倾斜、临床向医生倾斜、医生向骨干倾斜的分配原则，严格考核，动态管理，充分调动各级各类人员的积极性和创造性。47、加强财务经营管理，严格执行财经法规和制度，实行重大经济事项领导负
7、责制和责任追究制，实行医院内部成本核算，努力降低医疗服务成本，加强药品、材料、设备等物资管理，基本实现了全员全程的成本控制。8、坚持院务、党务公开，对 “三重一大”热点和敏感问题实行集体研究决策，并经职代会审议通过，在院务公开栏或有关会议上公示，增加工作透明度。9、加强医院文化建设，不断完善医院文化建设内涵体系，确定以价值观为核心，包括医院宗旨、院训、愿景、精神、院歌、院徽、目标、信条、管理理念、管理模式为内容的医院文化建设内涵体系。重视员工素质教育，始终把医院精神、医院文化贯穿于职工教育的全过程，经常利用院周会、中干会、职工大会、医学人文素质教育专题会等强化员工职业信仰、服务意识和责任意识；
8、积极开展主题文化活动，开展“岗位标兵” 、“服务 明星”、 “道德模范 ”等争创活动 ，并赋予他们颁奖词，激励员工工作热情；精心打造医院院刊、医院网站、病房健康教育系统、文化长廊等，举办丰富多彩的文体活动，增强凝聚力，营造良好的医院文化氛围。（二）医疗行为进一步规范1、建立健全医疗质量与安全管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。2、加强全员医疗质量与安全教育，把医疗质量与安全教育纳入全员培训年度计划，定期扎实开展形式多样的质量教育活动，举办医疗安全（不良）事件报告制度、 “危急值” 报5告制度培训班和医疗法律法规知识讲座。每季度定期召开医疗质量、医疗投诉分析讨论会，总结经验，吸取教训。抓
9、好重点科室、重点时段的医疗质量监控，防范医疗纠纷，最大限度减少医疗差错事故，保障医疗安全。3、强化“三基 ”训练 ，开展岗位练兵。抓好抓 实急危重症抢救、徒手心肺复苏、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练。定期举办基础护理操作培训班和护士长管理学习班，每年开展内、外科系统临床病理（例）讨论会及差错事故分析讨论会，开展优秀病历评比、青年医师技能培训与考核、心肺复苏操作等技能竞赛活动、读书报告会等。组织召开院感质量分析会、耐药菌感染防治工作协调会、多重耐药菌疑难病例讨论会等，不定期组织院内感染知识、手卫生等培训，增强防控意识。4、严格执行医疗核心制度，完善并实施各项规章制度、技术操作
10、规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。确保医疗核心制度有效实施、监管、处理。5、加强医疗技术管理，遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害预案，对新开展医疗技术进行安全、医疗质量、疗效等全程追踪管理与评价。 6、积极推行临床路径与单病种质量管理。定期召开临床6路径领导小组会议，分析总结前期临床路径工作实施效果，对存在的问题和不足提出改进意见；扎实开展抗菌药物临床应用专项整治活动，将业务科室临床使
11、用基本药物的品种、价值占药品收入的比例、抗菌药物使用量及时间等纳入绩效考核。（三）服务行为进一步规范1、强化制度建设，制定了关于违反医德医风规定与服务规范行为的处理规定、 医务人员廉洁行医守则、 XX 县人民医院尊重和维护患者权益制度与服务规范等一系列制度，修订完善了XX 县人民医院工作人 员文明服务规范、倡导用语及禁语，从而进一步规范员工的言行举止和服务行为。2、加强医德医风建设，强化职业责任和职业纪律教育，建立职工个人医德医风档案，完善满意度测评制度，公开举报电话，设立意见箱，聘请社会监督员，实行投诉首问负责制，多渠道征询病人意见和建议，强化医德考评，坚持医德医风查巡等，努力构建和谐医患关
12、系。3、大力开展优质护理服务示范活动，以全面落实“三好一满意”各 项指标为 契机，把患者是否 满意作为工作的落脚点。提出了“ 多为患者想一想，多在病房转一转” 的服务理念，对每一位入院的患者送上入院温馨卡，把服务延伸到出院，建立对患者的回访机制，注重人文关怀和保护病人隐私，增设病床保护隔帘、确保男女病人分室住院，不断改进服务质量，优质护理覆盖率达 100%。7三、持续改进，各项工作在规范中不断提升（一）医疗质量不断提升 通过规范医务人员的医疗行为，工作中严格执行各种诊疗指南和技术操作规范，使我院的医疗质量得到了有效提升。危重患者抢救成功率和患者治愈好转率明显提高，并发症发生率不断下降，医疗纠纷
13、投诉明显减少；通过实施临床路径管理，规范了医疗行为，提高了医疗质量，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院日近 XX 天；通 过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范了医师的用药行为，医院抗菌药物各项指标均达到卫生部要求。目前，门诊患者抗菌药物处方比例为 XX%，住院患者抗菌药物使用率 XX%，住院患者抗菌药物使用强度 XXDDD, I 类切口手 术抗菌药物预防使用率 XX%，送 检率达 XX%。（二）服务质量不断提升 通过强化服务意识，规范服务行为，不断持续完善相关制度，优化服务流程，完善服务功能，改善就医环境，增添便民措施，全面开展优质护理服务示范和文明服务竞赛活动等，大大提高了就医者对医院的
14、信任感、满意度和忠诚度，赢得了社会、患者和健康报、四川新闻网等多家媒体好评。如患者家属用我心中的“XX”赞美 XXXXXX 的事迹被刊登在 XX年 XX 月 XX 日健康报平安医院创建亮点 栏目；XX 科病人谢某救治无效放弃治疗出院时，为了对全科人员的无私奉献表示真诚的感谢，谢某的儿子对着医护人员深深地鞠躬，其感人的场面令人动容；XX 科以“责任心、爱心、热心、耐心、8细心”周到的服 务和治 疗，赢得了社会和患者的充分肯定和赞扬，人们群众由衷地称赞他们是“患者的贴心人，健康的保护神”； XX 科推出的每月由病员评选服务明星并及时上墙公示等措施，赢得上级领导和社会好评。（三）公立医院改革稳步推进
15、1、认真落实便民惠民措施。一是优化服务流程，方便病人就诊。遵循“以病人 为核心，以效率 为导向，以患者方便为视觉”的原 则对门诊导 医、挂号、就诊 、收费等各个环节进行优化，全面推广叫号服务，预约诊疗服务，增添惠民措施，完善就医流程，方便病人就医。二是完善服务功能，改善就医环境。近几年来，医院投入上千余万元，对手术室、急诊科、输血科、检验科、胃镜室、ICU、血透室等进行合理布局改造，并优化其流程；在门诊大厅、候诊区、检查室等候区、护士站安装了空调和电视等设备设施；开设心理门诊、儿保门诊和无痛胃镜检查等，满足不同层次病人就医需求；拓展服务功能，引进核磁共振、法国 800mA 数字化照光机、东芝
16、DR 机、彩超、全自动生化分析仪、血透机等设备，开展相应诊疗项目；夯实基础建设，修建液氧站、消毒供应中心，启动急救住院医技综合大楼的建设工作，绿化、美化、净化环境，为病人营造舒适、温馨的就医环境。2、积极开展卫生对口支援工作。完成扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目，认真落实“万名医师支援农村卫生”工程，对口帮扶县域内 XX 家乡镇卫生院。近三年，医院派驻到乡镇卫生院开展对口支援 XX 人，举办 学术讲座 XX 次，9免费接收进修生 XX 人；完成边远地区、民族地区卫生对口帮扶工作，派驻到甘洛县和九寨沟县参加对口支援 XX 人。并出色完成汶川、玉树、芦山抗震救灾医疗救援，援助非洲安哥拉等医疗任
17、务。3、“取消以药补医” 试 点工作成效明显。 实施药品零差价，切实减轻了病人负担。2012 年 10 月 1 日至 2013 年 9 月 30日，我院药品销售总额 XX 万元，药品 让利 XX 万元；药占比同比下降 XX%；出院者人均医药费用同比下降 XX%，其中人均药品费同比下降 XX%；门诊处方均 值下降到 XX 元，同比下降 XX%；通过对就诊患者的抽样调查，患者满意度达到XX%，与取消 药品加成前同比上升 XX 个百分点。（四）社会公益日益彰显 在医疗服务过程中，医院始终把社会公益性放在首位，认真履行社会责任。一是加强急诊绿色通道管理，认真落实首诊负责制，建立健全了急危重症患者抢救协
18、作机制，对急危重症患者实行“先 抢救、后付费” ，保障了急危重症患者得到及时救治。2013 年 1-10 月院前急救出动救护车急救患者XX1 人次，抢救成功率 XX%；二是不定期深入社区、乡镇、学校开展义诊义检和健康教育宣教活动，积极履行社会医疗责任；三是为特殊群体提供医疗援助，大额减免“三无病人”、“特殊病人 ”医药费用。 2013 年 1-10 月， 为现役军人、伤残军人、军烈属、特困户、60 岁以上老年人、 “三无病人”等免挂号XX 人次、金额 XX 万元，免住院费用 XX 人次，金额 XX 万元；四是积极沉着应对突发公共卫生事件、手足口病疫情、甲10型 H7N9 流感防控等，我院均全力
19、以赴，积极应对，圆满完成了各项救治工作，为广大人民群众的生命安全保驾护航，取得了良好的社会效益。（五）群众路线活动不断深入按照上级要求，医院积极开展群众路线教育实践活动，结合工作实际，及时制定了实施方案，围绕全面推进“四个联系” ，着力推进“ 三个加 强”，重点做好“ 两个促进” ，全面开展“一个评议 ”，认真做好群众路线工作，大大提高了患者、社会对医院的满意度和信任度。通过第三方调查患者满意度同比提高 5%，表 扬条款提高 15%，批评建议条款降低 62%，使我院的群众路线教育实践活动收到了良好成效。四、整改提高，各项工作在提升中持续发展（一）学科建设成效凸显大部分科室在提高医疗质量的同时，该专业也得到了较好的发展。如 XX 科通过了省乙级重点 专科立项评审；规范调整分科后的 XX 科、XX 内科、XX 科、XX 和 XX 等专业发展更好；XX、XX 科等小科建设也初具 规模。今年上半年各项医疗、经营指标呈现良好发展势态；并出色承办了四川省继教“XXXXXXXXXXXXXX”学习班、XX 市泌尿外科、骨科、耳鼻咽喉外科，XX 市心理学会、 XX 市心理卫生协会等学术会议。（二）科研工作长足进步 XX 科参与了卫生部 XXXXXXXXXXXX，XX 科主研的XXXXXXXXXXXXXXXX、
