1、（样 本）编号：工 伤 认 定 申 请 表申 请 人：受 伤 害 职 工：申请人与受伤害职工关系：申 请 人 联 系 地 址：申 请 人 联 系 电 话：申 请 日 期： 年 月 日郑州市人力资源和社会保障局 制1、单位申报填写单位全称并加盖公章2、个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名 工伤职工姓名1、单位申报的填写“劳动关系”2、个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”等1、单位申报的填写 单位实际通信地址2、个人申报的填写职工家属的通信地址日期先空着不要填写，材料准备齐全到窗口申请时，根据工作人员要求填写不 填1、单位申报的填写经办人移动电话2、个人申报的填写工伤职工或家属移动电话职工
2、姓名 张 三 性别 男 出生日期 1985 年 6 月 5 日身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话 （受伤职工手机号）家庭地址 河南省郑州市伏牛路 315 号 XX 小区 邮政编码 4500XX工作单位 河南省天河制药有限公司 联系电话 （单位经办人员手机号）单位地址 郑州市惠济区天河路 29 号 邮政编码 4500XX职业、工种或工作岗位 装瓶工参加工作时间 2010 年 9 月事故时间、地点及主要原因2013 年 5 月 19 日 14 时 20 分，天河制药有限公司总装车间，操作装瓶机时不慎被机器挤伤右手拇指诊断时间 2013 年 5 月 19 日受伤害部位 右手拇
3、指 职业病名称 （非职业不填）接触职业病危害岗位 （非职业不填）接触职业病危害时间 （非职业不填）伤害经过简述（可附页）受伤具体情况不同，此经过仅供参考2013 年 05 月 19 日 14 时 20 分左右，张三 XXXXXXXXXXXX 时不慎被 XXXXX 机器挤伤右手拇指 。之后 XXX 拨打了 120 急救电话，被送往 153 医院救治。诊断为： XXXXXXXXXXX 外伤。说明： 1、如果先后去了多个医院，详细经过及诊断都要写清楚。2、诊断结论必须与医院诊断证明书上的诊断意见（或初步诊断）完全一致。受伤害职工或近亲属、工会组织意见：申请 右手拇指 部位工伤认定。签 字：XXXX
4、年 XX 月 XX 日用人单位意见：情况属实，同意申报工伤认定。经办人签字：张 XX（公章）XXXX 年 XX 月 XX 日经办人签字：年 月 日社会保险行政部门审查资料和受理意见负责人签字：备注：必须工伤职工本人签字或家属签字，单位不得代签，并按指印。上面部位（例如“右手拇指” ）必须与诊断证明书一致，不得随意改变说法。申请人与受伤职工关系证明（样本）：（用人单位申请工伤认定时使用）授 权 委 托 书委 托 人： 身份证号： 被委托单位： 被委托单位经办人员： 经办人员身份证号： 委托事项：代为办理工伤认定相关事宜。委托权限：1代为提交有关材料；2代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。委托人签名（按指印）： 被委托单位盖章：委托人电话： 被委托单位经办人员电话： 委托日期： 年 月 日备注： 1、 本委托书一式三份。委托人、被委托单位各留存一份，申请工伤认定时提交一2、 附经办人身份证复印件一份(本授权委托书共壹页)
