1、,优势病种诊疗方案及临床路径修订 北京中医药大学东方医院 林 谦,心悸（心律失常-室性早搏）诊疗方案,一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T19-2008）。 自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主，可见结脉、代脉、促脉等脉象。常有情志剌激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒、咖啡、浓茶等诱发因素。2.西医诊断标准：参照2014年欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心脏节律学会（APHRS）联合发布“室性心律失常专家共识”。修订要点：西医诊断标准参照最新2014年“室性心律失常专家共识”进行了修订；诊断不再展开详述；诊断标准：标准，
2、指南，共识，协作组共识。,(二) 证候诊断1.心虚胆怯证：心悸，善惊易恐，坐卧不安，如恐人将捕之，多梦易醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。2.气阴两虚证：心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口干，舌质红少苔，脉细数无力。3.心脾两虚证：心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱结代。4.心阳不振证：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，形寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。5.痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉滑数。6.气滞血瘀证：心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或
3、矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。修订要点：主要证型：结合临床实践和协作组或专家共识修订部分证型，并体现病证 结合；证型排序：主次、频次、逐渐加重。,二、治疗方案(一)辨证论治1.心虚胆怯证治法：镇惊定志，养心安神推荐方药：安神定志丸加减。人参、茯苓、远志、石菖蒲、茯神、龙齿（先煎）、天冬、生地黄、熟地黄、五味子、肉桂。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。针刺治疗体针选穴：内关、神门、郄门、厥阴俞、膻中、心俞、胆俞；操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。耳针选穴：交感、神门、心、脾、肝、胆、肾。方法：每次选45穴，轻刺激。或用撳针或王不留籽贴耳穴。,中药泡洗技术 根据患者证候特点选用镇
4、惊定志，养心安神中药或随证加减，煎煮后洗按足部，每日12次，每次1530分钟，水温宜小于42C，浸泡几分钟后，再逐渐加水至踝关节以上，水温不宜过高，以免烫伤皮肤。 饮食疗法 宜进食安神定志的食品，如：红枣、莲子、桂圆、百合、小麦、糯米等。食疗方：桂圆莲子粥。 2.气阴两虚证 治法：益气养阴，安神定志。 推荐方药：生脉散加味。人参，麦门冬，五味子，黄精，百合、天门冬，生地， 茯神，远志，石菖蒲，龙齿（先煎） 针刺治疗 体针 选穴：内关、神门、郄门、厥阴俞、膻中、足三里、关元、三阴交； 操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。, 耳针选穴：交感、神门、心、脾、肝、胆、肾。方法：每次选45穴，
5、轻刺激。或用撳针或王不留籽贴耳穴。中药泡洗技术根据患者证候特点选用益气养阴，安神定志中药或随证加减，煎煮后洗按足部，每日12次，每次1530分钟。饮食疗法宜进食益气养阴的食品，如：红枣、莲子、桂圆、山药、黑木耳、瘦肉、鱼肉等。食疗方：皮蛋瘦肉粥、桂圆山药羹。3.心脾两虚证4.心阳不振证5.痰火扰心证6.气滞血瘀证修订要点：以分型统各种治疗方法：如针灸不同穴位、针法，中药泡洗不同药物组成；中成药以功能主治为主，不涉及具体药物；参照国家局方案，各医疗机构可根据临床实践细化。,（二）其他中医特色疗法 以下中医医疗技术适用于所有证型。1.穴位注射疗法取穴：内关(双)、神门(双)。药物：用维生素B1或维
6、生素B12注射液，每穴注射0.5ml。方法：穴位常规消毒，选用5ml或1ml注射器。针尖垂直刺入内关(双)、神门(双)穴，上下提插23次，有酸胀感后，每穴注入维生素B1或维生素B12注射液，每穴注射0.5ml。隔日1次，3次为1个疗程。2.推拿疗法：取穴上脘、中脘、下脘、神厥、关元、足三里、阳陵穴等。每日1次，12天1个疗程。 3.八段锦：每日1次，12天1个疗程。（三）运动：配合有氧运动以调息。修订要点：适用于所有证型的中医特色技术；名称按照“中医医疗技术手册2013普及版”规范应用标准化术语；倡导应用，但要实事求是，不可盲目应用甚至滥用。,（四）西药治疗 详细采集病史，进行临床查体，心电图
7、、24小时动态心电图检查，评估病情严重程度，如患者频发室性早搏（7200/24h），合并结构性心脏病，或心脏扩大，或心力衰竭，以及复杂性室性早搏（存在多源、成对室早或阵发室性心动过速，或在急性心肌梗死或 QT 延长的基础上存在RonT 室早）者，可参照2014年欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心脏节律学会（APHRS）联合发布“室性心律失常专家共识”合并应用抗心律失常药物。修订要点：明确应用原则及主要药物类别，不必详述；不可一概归于“基础治疗”或“对症治疗”；如有介入治疗或手术治疗需单独列出。,三、护理调摄要点 饮食：忌食辛辣刺激性食品，忌肥甘厚腻之品。戒烟忌酒，限制茶、
8、咖啡等饮品。 情志调理：重视情志护理，避免情志刺激。修订要点：内容：起居、情志、饮食、用药等，相关内容无特殊亦可 缺如；情志、饮食共性内容；可参照 国家中医药管理局护理重点专科中医护理方案。,四、疗效评价（一）评价标准 1.中医证候疗效评价标准：参照2002年中药新药临床研究指导原则。 显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%； 有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%； 无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%。西医疗效判断标准：参照1979年全国中西结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准制定。显效：室早完
9、全不发作或偶有发作（ECG示5次/分，DCG示30次/小时）。有效：室早发作减少60%以上（时间和次数）。无效：达不到显效或有效标准者。（二）评价方法1.中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。2.西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身症状积分及动态心电图的结果评价。3.生活质量评价：基于病人结局报告的PRO量表及生活质量量表（SF-36健康简表）评分进行评价。,心悸（心律失常-室性早搏）中医临床路径,一、心悸（心律失常-室性早搏）编码疾病名称及编码：心悸（TCD 编码：BNX010）心律失常-室性早搏（ICD-10 编码：I49.302）二、临床路径检索方法TCD编码：BNX010
10、ICD-10编码：I49.302三、心悸（心律失常-室性早搏）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为心悸（TCD 编码：BNX010）西医诊断：第一诊断为心律失常-室性早搏（ICD-10 编码：I49.302）,（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T19-2008）。（2）西医诊断标准：参照2014年欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心脏节律学会（APHRS）联合发布“室性心律失常专家共识”。2.证候诊断参照“国家中医重点专科协作组心悸（心律失常室性早搏）诊疗方案”。心悸（心律失常-室性
11、早搏）临床常见证候：心虚胆怯证气阴两虚证心脾两虚证 心阳不振证痰火扰心证 气滞血瘀证修订要点：西医诊断标准参照最新2014年“室性心律失常专家共识”进行了修订；主要证型：结合临床实践和协作组或专家共识修订部分证型，体现病 证结合；证型排序：主次、频次、逐渐加重。,（三）治疗方案的选择参照“国家中医重点专科协作组心悸（心律失常室性早搏）诊疗方案”（见附件）。1、诊断明确，第一诊断为心悸（心律失常-室性早搏）。2、患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间14天修订要点：根据临床实际，将标准治疗时间由28天更改为14天，使更切合临床。,（五）进入路径标准1第一诊断必须符合心悸（TCD 编码：BNX
12、010）和心律失常-室性早搏（ICD-10 编码：I49.302）的患者。224小时室性早搏总数小于10000次，或24小时室性早搏总数小于总心搏数的10%。3患者同时具有其它疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。修订要点：入径标准尽可能具体并切合临床实际。,（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）检查项目1必需的检查项目心电图、动态心电图、心脏超声、胸部X线片；血常规、尿常规、便常规、甲功五项、电解质、心肌酶学、肝功能、肾功能、血脂、血糖。2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如心脏电生理
13、检查、心肌核素扫描或心脏核磁、冠状动脉CTA、凝血功能等。修订要点：检查项目原则上不超过同病种西医路径中检查项目；重点检查项目按对疾病诊断及鉴别诊断的重要性排序。,（八）治疗方法1辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）心虚胆怯证：镇惊定志，养心安神；（2）气阴两虚证：益气养阴，安神定志；（3）心脾两虚证：健脾养心，安神定志；（4）心阳不振证：温补心阳，安神定悸；（5）痰火扰心证：清热化痰，宁心安神；（6）气滞血瘀证：理气活血，解郁安神。2.辨证选择静脉滴注中药注射液。3.其它中医特色治疗 根据病情需要选择各专科临床验证有效的特色疗法，如 （1）针刺治疗：体针疗法，耳针疗法 （2）中药泡洗技术 （3
14、）穴位注射疗法 （4）推拿疗法 （5）八段锦4.饮食疗法5.运动疗法6.西药治疗 7.护理：起居、饮食、情志方面护理措施。修订要点：各个治疗方法按方法不同排序，与方案中由证型统领不同。,（九）出院标准1、病情稳定，心悸、胸闷、气短等主要症状改善或消失；2、动态心电图有改善；（十）有无变异及原因分析1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中发生了病情加重，24小时室性早搏数大于10000次，退出本路径。4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。修订要点：出径标准尽可能具体并切合临床实际
15、。,心悸（心律失常-室早）中医临床路径表单适用对象：第一诊断为心悸（心律失常室早） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日14天 实际住院日： 天,心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案,一、诊断（一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参考中医内科学（张伯礼主编，人民卫生出版社2012年出版）。2.西医诊断标准：参照中华医学会心血管病学分会2014年发布的中国心力衰竭诊断和治疗指南。修订要点： 中医诊断标准参照中医内科学，西医诊断标准参照2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南进行了修订；诊断不再展开详述；诊断标准：标准
16、，指南，共识，协作组共识。,（二）证候诊断：参考2014年发布的慢性心力衰竭中医诊疗专家共识1、慢性稳定期（1）气虚血瘀证：气短/喘息、乏力、心悸。倦怠懒言，活动易劳累;自汗;语声低微;面色/口唇紫暗。舌质紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体不胖不瘦，苔白，脉沉、细或虚无力。（2）气阴两虚血瘀证：气短/喘息、乏力、心悸。口渴/咽干、自汗/盗汗、手足心热、面色/口唇紫暗。舌质暗红或紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体瘦，少苔，或无苔，或剥苔，或有裂纹，脉细数无力或结代。（3）阳气亏虚血瘀证：气短/喘息、乏力、心悸。怕冷和/或喜温、胃脘/腹/腰/肢体冷感、冷汗、面色/口唇紫暗。
17、舌质紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体胖大，或有齿痕，脉细、沉、迟无力。临床症见咳嗽/咯痰、胸满/腹胀、面浮/肢肿、小便不利，舌苔润滑，或腻，或有滑脉，为兼有痰饮证。,2、急性加重期 急性加重期患者多在上述基本证型基础上出现阳虚水泛、水饮凌心甚至喘脱、或痰浊壅肺。（1）阳虚水泛证：喘促，心悸，痰涎上涌，或咯吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，肢肿，舌质淡暗，苔白水滑，脉细促。（2）阳虚喘脱证：喘息不得卧，烦躁，汗出如油，四肢厥冷，尿少，肢肿，舌淡暗苔白，脉微细欲绝或疾数无力。（3）痰浊壅肺证：咳喘痰多，心悸，动则尤甚，或发热、恶寒，尿少肢肿，或颈脉怒张，舌暗或暗红，苔白
18、腻或黄腻，脉细数或细滑。修订要点：主要证型：参照2014年慢性心力衰竭中医诊疗专家共识规范证型； 证型排序：主次、频次、逐渐加重；疾病分期不同，证型亦有变化。,二、治疗方案（一）辨证论治 1慢性稳定期（1）气虚血瘀证治法：补益心肺、活血化瘀推荐方药：保元汤合血府逐瘀汤加减。人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草等，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。中医泡洗技术：选用益气、活血中药随证加减，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次15-30分钟，水温宜在37-40，浸泡几分钟后，再逐渐加水至踝关节以上，水温不宜过高，以免烫伤皮肤。饮食疗法：饮食宜
19、甘温，忌生冷厚腻之品。宜食补益心肺、活血化瘀之品，如莲子、大枣、蜂蜜、花生等。可选食红糖银耳羹等。（2）气阴两虚血瘀证 （3）阳气亏虚血瘀证 修订要点：以分型统各种治疗方法：如中药泡洗不同药物组成；中成药以功能主治为主，不涉及具体药物；参照国家局方案，各医疗机构可根据临床实践细化。,2急性加重期（1）阳虚水泛证 治法：温阳利水，泻肺平喘推荐方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、葶苈子、炙甘草、地龙、桃仁、煅龙骨、煅牡蛎等，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）阳虚喘脱证 治法：回阳固脱推荐方药：参附龙牡汤加味。人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎、干
20、姜、桃仁、红花、紫石英、炙甘草等，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（3）痰浊壅肺证 修订要点：急性加重期较少用其他中医特色疗法。,（二）其他中医特色疗法 以下中医医疗技术适用于所有证型。 （1）灸法：选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加减，可使用艾灸盒，每次约20-30分钟，日一次。（2）穴位贴敷：以白芥子、延胡索、甘遂、细辛等作为基本处方，粉碎研末后加姜汁调匀做在专用贴敷膜上；选取心俞、内关、神阙、膻中、肺俞、关元、足三里等穴位。患者取坐位，穴位局部常规消毒后，取药贴于相应穴位，412后取下即可。修订要点：适用于所有证型的中医特色技术；名称按照“中医医疗技术手册2013普及版”
21、规范应用标准化术语；倡导应用，但要实事求是，不可盲目应用甚至滥用。,（三）运动康复：参考慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识，可根据患者心脏评估结果采用走步、踏车、爬楼梯、太极拳等方法。（四）西药治疗 根据中国心力衰竭诊断和治疗指南规范应用利尿剂、ACEI（ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类等药物。同时积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症等。修订要点：明确应用原则及主要药物类别，不必详述；不可一概归于“基础治疗”或“对症治疗”；如有介入治疗或手术治疗需单独列出。,三、护理调摄要点1.饮食调理：适宜低盐、低脂、清淡、易消化等食物，少食多餐；对水肿者，限制水和钠盐的
22、摄入；忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。2.情志调理（1）重视情志护理，避免情志刺激。（2）加强疾病常识宣教，正确认识疾病，学会心理的自我调节，避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪，保持心情舒畅。修订要点：内容：起居、情志、饮食、用药等，相关内容无特殊亦可缺如；情志、饮食共性内容；可参照 国家中医药管理局护理重点专科中医护理方案。,四、疗效评价（一）疗效评价标准 1临床近期治愈：心功能纠正至I级、症状、体征基本消失。2显效：心功能进步2级以上，症状体征及BNP（或NT-proBNP）、EF、6分钟步行试验等指标明显改善。3有效：心功能进步1级，症状体征及BNP（或NT-proBNP）、EF、6分钟步行
23、试验等指标有所改善。4无效：心功能无明显变化，或加重、或死亡。（二）评价方法根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。心功能评价根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案。修订要点：根据最新指南，疗效评价标准增加BNP（或NT-proBNP）。,心衰病（慢性心力衰竭心功能II级）中医临床路径,路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性心力衰竭，心功能II级的慢性稳定期患者。一、心衰病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断:第一诊断为心衰病(TCD编码: BNX030)。西医诊断:第一诊断为慢性心力衰竭(ICD10编码: I50.905)。修订要点：同一治疗方案，2个临床路
24、径；中医为主临床路径切合临床实际，务求实事求是。,（二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参考中医内科学（张伯礼主编，人民卫生出版社2012年出版）。 （2）西医诊断标准：参照中华医学会心血管病学分会2014年发布的中国心力衰竭诊断和治疗指南。 2.心力衰竭严重程度分级标准根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案。 3.疾病分期 （1）慢性稳定期 （2）急性加修订要点：疾病诊断：中医诊断标准参照中医内科学，西医诊断标准参照2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南进行了修订； 诊断标准：标准，指南，共识，协作组共识。,4.证候诊断参照 2014年发布的慢性心力衰竭中医诊疗专家共识。
25、心衰病（慢性心力衰竭）慢性稳定期临床常见证候：气虚血瘀证气阴两虚血瘀证阳气亏虚血瘀证 修订要点：主要证型：参照2014年慢性心力衰竭中医诊疗专家共识规范证型 证型排序：主次、频次、逐渐加重。,（三）治疗方案的选择 参照 2014年发布的慢性心力衰竭中医诊疗专家共识。（四）标准治疗时间14天。修订要点：治疗方案参照2014年慢性心力衰竭中医诊疗专家共识修订； 根据临床实际，将标准治疗时间由28天更改为14天，修订更切合临床。,（五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合心衰病(TCD编码为: BNX030)和慢性心力衰竭(ICD10编码为: I50.905)的住院患者。 2.慢性心力衰竭心功能II级
26、的患者。 3.患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）中医证候学观察收集不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。修订要点：入径标准更具体并符合临床实际；本路径只针对心功能II级患者，务求实事求是。,（七）住院检查项目1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、粪便常规及潜血试验 （2）肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、心肌酶）、凝血功能、D-二聚体、传染性疾病筛查 。（3）心电图、心电监测、胸片及心脏彩超。2.可选择的检查项目：根
27、据病情需要而定，如6分钟步行试验、24小时动态心电图、B超（肝、胆、脾、胰、肾等）、血气分析、甲状腺功能、地高辛血药浓度等。注：根据临床治疗和疗效判定需要出院前选择性复查心电图、心脏彩超、6分钟步行试验、电解质、肝肾功能和其他出现异常的指标。修订要点：检查项目原则上不超过同病种西医路径中检查项目；重点检查项目按对疾病诊断及鉴别诊断的重要性排序。,（八）治疗方法1辨证论治口服中药汤剂或中成药（1）气虚血瘀证：补益心肺、活血化瘀（2）气阴两虚血瘀证：益气养阴，活血化瘀。（3）阳气亏虚血瘀证：温阳益气，活血化瘀。2.辨证论治选择中药注射液静脉滴注。3.其它中医特色治疗根据病情需要选择各专科临床验证有
28、效的特色疗法，如（1）中药泡洗技术（2）灸法治疗（3）穴位贴敷治疗4.饮食疗法5.运动康复6.西药治疗：可维持原西药规范治疗方案。7.护理调摄：辨证施护。修订要点：各个治疗方法按方法不同排序，与方案中由证型统领不同。,（九）出院标准1胸闷、气喘、心悸、水肿等症状缓解。2生命体征稳定。3胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。4心功能转为I级。 （十）有无变异及原因分析1治疗过程中病情加重，出现严重并发症，需要延长住院时间、费用增加，退出路径。2合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。修订要点：出院标
29、准尽可能具体并切合临床实际。,心衰病（慢性心力衰竭心功能III、IV级）中医临床路径,4.证候诊断参照 2014年发布的慢性心力衰竭中医诊疗专家共识。心衰病（慢性心力衰竭）慢性稳定期和急性加重期临床常见证候：慢性稳定期：气虚血瘀证气阴两虚血瘀证阳气亏虚血瘀证 急性加重期：阳虚水泛证阳虚喘脱证痰浊壅肺证修订要点：主要证型：参照2014年慢性心力衰竭中医诊疗专家共识及“国家中医药管理局重点专科协作组心衰病（慢性心力衰竭）诊疗方案”规范证型。证型排序：主次、频次、逐渐加重。,（五)进入路径标准1.第一诊断必须符合心衰病(TCD编码为: BNX030)和慢性心力衰竭(ICD10编码为: I50.905)的住院患者。2.慢性心力衰竭稳定期心功能IV级、或急性加重期患者。3.患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。修订要点：入径标准更具体并符合临床实际；本路径只针对心功能IV或急性加重期患者，务求实事求是。,40,谢谢 大家！,
