单位申报工伤认定所需材料.doc

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资源描述

1、单位申报工伤认定所需材料一、工伤认定申请表(下载后需用 A3 纸正反面打印四份,个人签名摁手印,法人签名盖章, “伤害部位或疾病名称” 一栏内容要与诊断书的诊断结果一字不差);二、工伤认定申请情况登记表;三、单位工伤事故调查报告;四、证人证言(至少二位证人,证人需签名摁手印);五、医院诊断书、门诊手册、病程记录原件及复印件(患职业病人员需提供有效期内的职业病诊断书);六、工伤职工身份证原件及复印件;七、劳动合同书原件及复印件(未签劳动合同者提供与单位“ 存在 劳动关系 证明” );八、企业需营业执照副本原件及复印件,机关事业单位需提供组织机构代码证;九、授权委托书十、其他材料(一)上下班途中发

2、生机动车交通事故的,需提供交通事故责任认定书、上下班路线图、作息时间表;(二)因公受到暴力伤害的,需提供报警回执;(三)因用人单位组织或受单位指派参加体育比赛、文艺表演受到意外伤害的,需提供该项比赛或文艺表演开展的正式文件。(四) 工亡申请的,需提供 120 抢救记录、死亡证明。申请人签字需提供身份证明:夫妻关系提供结婚证复印件,父母子女提供户口复印件,不在同一户口本的,需由所在街道开具证明。注意事项:一、必须完整填报工伤认定申请表各项内容;二、申报材料全部由中性笔、钢笔、碳素笔填写(不允许用油笔、铅笔填写);三、材料中请不要用传真件;四、劳动合同书、调查报告等材料要完整,不允许缺页缺项;五、

3、纸张全部用 A4 纸;附件:1.工伤事故调查报告(参考样式)2.证人证言(参考样式)3.劳动关系证明(参考样式)4.授权委托书5.工伤认定申请情况登记表附件一:关于 同志工伤事故调查报告(参考样式)长春市人力资源和社会保障局:同志于 年 月 日到我单位工作,从事 (工种)工种,身份证号: 。年 月 日 时, 同志在地点工作时 (详细叙述受伤原因及经过),伤后立即送入 医院治疗,诊断结论为: (诊断书中结论)。我单位同意为 同志申请工伤认定。以上情况属实,特此报告。(单位公章)年 月 日注:以上仅作为企业申报工伤材料的参考样式,请各单位结合工伤事故实际,如实组织材料,不允许完全照抄以上参考样式,

4、更不允许材料直接以填空的格式出现。附件二:证 人 证 言(参考样式)我叫 ,在 单位工作,身份证号: ,家庭住址: ,联系电话: 。年 月 日 时,我在 (企业或车间)做 (工作)时,看到: (如实叙述伤者受伤原因及经过)。以上情况属实,特此证明。证明人: (签字并按手印)年 月 日注:以上仅作为企业申报工伤材料的参考样式,请各单位结合工伤事故实际,如实组织材料,不允许完全照抄以上参考样式,更不允许材料直接以填空的格式出现。附件三:关于 同志劳动关系证明(参考样式)长春市人力资源和社会保障局:同志于 年入我单 位工作,从事 (工种)工作, 身份证号: 。与我单位存在事实劳动关系。以上情况属实,

5、特此证明。(单位公章)年 月 日注:以上仅作为企业申报工伤材料的参考样式,请各单位结合工伤事故实际,如实组织材料,不允许完全照抄以上参考样式,更不允许材料直接以填空的格式出现。附件四:授 权 委 托 书长春市人力资源和社会保障局:依照法律规定,特委托下列人员为 申请工伤认定的代理人:1.姓名: 性别: 年龄: 工作单位 : 联系电话: 邮政编码: 2.姓名: 性别: 年龄: 工作单位 : 联系电话: 邮政编码: 委托人: (签字并按手印)年 月 日附件五:工伤认定申请情况登记表单位:姓 名 基本情况 受伤时间 受伤部位 认定结果 工伤类型 档案编号报送人 报送时间 联系电话 领取时间 领取人处务会召开时间 处务会参加人员备 注说 明 : “认 定 结 果 、 工 伤 类 型 、 档 案 编 号 ”栏 目 由 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 门 填 写 ; 报 送 时 间 以 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 门 收 下 材 料 时 间 为 准

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