1、膝关节与MRI,冉华,膝关节MRI检查,仰卧位，患侧膝自然伸直。线圈：多通道膝关节线圈特殊：如外伤脱位或骨肿瘤患者不能伸直时，应进行屈曲位扫描，屈曲角度依具体情况而定。注意：患膝下方适当垫高并尽量固定,膝关节矢状位,垂直于股骨内外髁后缘的连线,膝关节冠状位,定位线：平行于股骨内外髁后缘的连线,膝关节轴位,垂直于长骨长轴，上齐髌骨上缘下至胫骨上段,半月板损伤的 MR诊断,半月板,解剖和功能MR检查技术半月板损伤的MR表现其他,半月板的解剖,位于膝关节内的 C形的纤维软骨结构.覆盖胫骨平台:60%-80%.缓冲负重:直立位:50%;屈膝90度:85%.功能:1增加稳定性; 2减少关节摩擦力;3本体
2、感受.,半月板的显微解剖,主要由1型胶原纤维组成,大多分布在周边部.少部分呈轮辐状分布,称“连接纤维”.减少关节软骨的承重:半月板缺失16%-34%,则关节软骨的负重增加350%.半月板损伤与骨性关节炎的关系.,半月板的血供,来自于膝内膝外动脉.在半月板的周边部形成丰富的毛细血管聚集.婴幼儿:有小的血管贯穿半月板全部.10岁:周边部20%-30%有血供.红区(血供区)和白区(无血供区).,纤维走向,半月板的大体解剖,分为三部分:前角,体部,后角.上关节面和下关节面高度:5mm-0mm.,半月板MR检查的目的,明确有无异常明确是什么异常明确半月板异常处于什么样状态：如撕裂的分型、分期、碎片的移位
3、帮助制定治疗方案，判断治疗效果、预后,关键：扫描技术、诊断水平,常用的序列：矢状面：T1WI、PD和/或T2WI、脂肪抑制冠状面：T2WI 横断面：T2WI特殊检查技术：MR增强扫描MR关节造影,半 月 板 内 异 常 信 号MRI分级,0 级法：Reiche1993年提出,认为更有利于半月板撕裂的诊断。,0 级：为正常的半月板，呈均匀的低信号，半月板形态规则。,级：表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球状的信号增高影。,级： 表现为线性的半月板内信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘。,II级改变的临床病理联系,II级信号改变多见于半月板后角。II级信号改变对应
4、的病理改变是：粘液变性， 嗜酸性退变，疤痕，半月板钙化。II级信号改变最多见与膝关节退变和骨关节炎的患者中，是膝关节退变的一个部分。,III级：半月板内的高信号达到半月板的关节面 = 半月板的撕裂.,半月板内的高信号,半月板内的高信号（I,II,III级）在无症状的人群中是很常见的(约60%)。在20岁以下的无症状人群中，有14的人有半月板内高信号出现。随着年龄的增长，半月板内高信号的出现率明显增加，并且以内侧半月板后角最常见。高信号的出现和体重及性别无关。3年的随访观察显示，半月板内II级信号改变并不必然变为III级的信号改变。,半月板内高信号改变与半月板撕裂的关系,I级和II级信号改变不诊
5、断为半月板的撕裂。半月板内III级信号改变：如果是年轻患者并且有明确的外伤史、交锁、专科的体征检查阳性诊断为半月板撕裂；如果是无症状和明确外伤史的患者，诊断为退变建议随访；如果是年龄大的患者，首先诊断为退变，除非临床症状典型，可考虑为退变基础上的撕裂。,半 月 板 撕 裂分 类,分类的意义,在进行半月板修补和切除术中，外科医生应该尽可能多地保留半月板组织，这有助于减轻随后的退变。不同类型的撕裂，其治疗的措施不一样：纵向撕裂和斜型撕裂是可以修补的；水平型、放射状和混合型撕裂是不能修补的，需要部分切除半月板。MR所示的撕裂类型对治疗方案的确定是很有帮助的。,半月板撕裂的半月板撕裂的基本类型 (a)
6、 纵向撕裂; (b) 桶柄状撕裂; (c) 放射状撕裂; (d) 斜形撕裂,斜 行 撕 裂,MRI示级的高信号影方向胫骨平台成一定的角度（除了 0及90度）是最常见撕裂类型,水 平 撕 裂,MRI示级高信号影的方向与胫骨平台平行，内缘达半月板的游离缘较少见，常与半月板囊肿同时出现,水 平 撕 裂,半月板水平撕裂合并囊肿,纵 行 撕 裂,MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向平行,桶柄状撕裂,为纵行撕裂的一个特殊类型是半月板发生纵行破裂后，其内侧片段发生移位，这移位的片段类似于桶柄，而未移位的外侧片段为桶，故称之为桶柄状破裂。,桶柄状破裂,多见于严重外伤的年轻患者发生在内侧半月板是外侧的三倍,
7、桶柄状破裂MRI表现,半月板前(后)角增宽双半月板前(后)角矢状面上出现双前或双后交叉韧带征,半月板前角增宽（双前角）,双后交叉韧带征,双后交叉韧带征,上述的表现可以单独出现或多种同时出现但约有40%的桶柄状破裂，并不出现上述表现,放射状撕裂,MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向垂直,半月板放射状撕裂,四种表现征象：三角形截断征、裂隙征、走向变化的裂隙征、半月板空虚征。,三角形截断征,裂隙征,裂隙征,裂隙征,走向变化的裂隙征,半月板空虚征,MRI对半月板撕裂误诊的原因,半月板的有血管区和无血管区 关节边缘的撕裂需要和半月板的有血管区鉴别， 因为大家一直被强调为均匀抑制的低信号，但是有血管区
8、在MR上为中高信号，需要和撕裂鉴别。,半月板的撕裂和退变,越来越多的报道显示，MR易将病理上为半月板的退变误诊为半月板撕裂。有人发现MR发现有撕裂的但无症状的病人，2年后39发展为有膝关节症状。而无撕裂的正常随访人群中，只有19发展为有膝关节症状。但这些症状都是比较轻的。只有3个人需要求助于医生。因此半月板撕裂的诊断需要结合临床。,女，60岁，2年前诊断为撕裂但无症状,2年后出现症状,半月板撕裂诊断务必牢记的一个原则,密切结合临床,以避免将有MR撕裂表现但临床无症状的病例诊断为半月板撕裂.如果有2层或2层以上的MR图像中显示半月板内的高信号达关节面缘，诊断其撕裂的准确提高。,膝关节韧带MRI检
9、查,MRI检查的体位或扫描方向,采用仰卧并使胫骨（小腿）外旋10-15。采用斜矢状面扫描，将扫描方向和前交叉韧带纤维走向平行。,序 列 的 选 择,矢状面是诊断前交叉韧带撕裂的主要扫描层面，而横断面和冠状面对于显示前交叉韧带近端附着点（股骨内侧髁外侧面）是十分有用的。斜矢状面：T1WI、T2WI或T2脂肪抑制序列冠状面和横断面：T2WI,膝关节交叉韧带解剖,前交叉韧带（ACL）,起自股骨外侧髁的内后侧面止于胫骨髁间棘的稍前方,正常MRI表现,正常MRI表现,ACL损伤分类,急性、慢性完全撕裂、部分撕裂、间质水肿,ACL断裂的直接征象, 纤维不连续 ACL 形态异常 ACL消失. 胫骨前髁间棘撕
10、脱骨折,ACL断裂.,ACL形态异常/髁间棘撕脱骨折,ACL消失,ACL损伤的间接征象,骨挫伤: 股骨外侧髁和外侧胫骨平台外侧髁间沟加深：外侧股骨髁（大于2-mm ）Segond 骨折: 胫骨外侧平台的关节囊撕脱骨折.对吻骨挫伤: 前胫骨平台和股骨 (过伸损伤 ).胫骨前移: 大于5mm.PCL走形异常: 无特异性.急性关节积血:无特异性.,骨髓水肿模式.,深沟征,Segond 骨折,伴随损伤,内或外侧半月板后角内侧副韧带损伤,后交叉韧带,起自股骨内侧髁的外侧面止于胫骨髁间棘的后部,PCL正常表现,PCL损伤的直接征象,完全撕裂:高信号完全通过纤维部分撕裂:高信号部分通过纤维“剥脱”损伤: PCL股骨附着处撕脱骨折.,PCL损伤的间接征象,骨髓水肿胫骨后方PCL附着处的撕脱骨折,PCL中断伴骨髓水肿.,PCL损伤伴胫骨平台撕脱骨折,伴随软组织损伤, ACL断裂 MCL或LCL损伤 内侧半月板或外侧半月板.,内侧副韧带的正常解剖,MCL 损伤分级, 1级（挫伤） 2级（部分撕裂） 3级（完全撕裂）,MCL 损伤,伴随异常,ACL和半月板损伤. 骨髓水肿,正常后外侧复合体的解剖,(1) 外侧副韧带 (2)股二头肌腱(3) 腘肌腱,PLC正常解剖,PLC损伤的分级,同MCL损伤,PLC损伤,伴随异常,内侧胫骨平台压缩骨折,
