1、第四军医大学唐都医院肾脏内科,急性肾衰竭,孙脊峰2013-6-3,第四军医大学唐都医院肾脏内科,急性肾损伤的特殊类型,第四军医大学唐都医院肾脏内科,肾综合征出血热,肾综合征出血热,肾综合征出血热（HFRS）为病毒感染性疾病，在我国发病率很高，流行范围很广。HFRS病毒传染源多为鼠类，当人接触感染动物的尿液、粪便、唾液及血液，就可能被传染，但人与人之间不传染。肾病综合征主要临床表现有发热、出血和肾损害三大病征。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,第四军医大学唐都医院肾脏内科,5,4,3,2,1,直接损害,免疫反应,体液因子变化,弥散性血管内凝血,肾脏超微结构改变,发病机制,第四军医大学唐都医院肾脏内
2、科,直接损害,肾综合征出血热病毒可以侵犯外周血单个核细胞，在其中复制，并随单核细胞散布到其他组织。病毒还可以直接损害血管内皮。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,免疫反应,III型变态反应参与了致病过程。肾脏免疫病理检查也发现，肾综合征出血热病毒抗原、抗体及补体同时存在于肾组织中。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,体液因子变化,在肾综合征出血热患者中，血浆缩血管物质，如内皮素、去甲肾上腺素、血管紧张素II、血栓素A2的代谢产物增加，而舒血管物质，如P物质、心钠素、前列环素代谢产物减低。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,弥散性血管内凝血（DIC）,肾综合征出血热患者可并发DIC，引起全身广泛出血、血压下
3、降和肾血流灌注减少，形成肾血管微循环障碍，加重肾缺血，导致肾小管坏死。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,肾脏超微结构结果改变,肾小管上皮细胞增生肥大，是肾综合征出血热少尿和无尿的主要原因之一。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,5,4,3,2,1,发热期,低血压期和少尿期,多尿期与恢复期,肾损害的临床表现,第四军医大学唐都医院肾脏内科,发热期,病人起病急骤，发热常在39以上，热程多为3-7日。以毛细血管损害为主，表现为颜面、颈、胸等部位皮肤充血潮红（称为“三红”）；眼结膜、口腔软腭和咽部粘膜出血点以及腋下和胸背部搔抓样出血。全身中毒症状表现为全身酸痛、头痛和腰痛。典型患者出现头痛、腰痛和眼眶痛，称为
4、“三痛”。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,发热期,尿蛋白多出现于起病3-5日，可伴镜下血尿和肾功能损害和肾小管功能损害。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,低血压期和少尿期,发热末期或热退同时出现血压下降，一般持续13日。与休克期同时出现少尿，一般24小时尿量小于400 ml。少尿期一般持续时间25日，表现为水、电解质和酸碱平衡紊乱，严重者出现高血容量综合征和肺水肿。多数患者此期由于DIC、血小板功能障碍或肝素类物质增加，出现皮肤瘀斑、鼻衄、咯血、呕血、血尿、阴道出血和便血。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,多尿期与恢复期,多尿期持续时间长者达数月。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生低钠、低
5、钾、继发性休克。恢复期一般需13个月。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,肾综合征出血热病理特点,大体解剖见肾脏增大，皮质苍白，髓质充血、坏死。显微镜下毛细血管扩张、血管壁水肿和纤维素样坏死，血管周围单核细胞浸润；间质炎细胞浸润；肾小管上皮细胞发生肿胀、颗粒或空泡变性，甚至广泛坏死。免疫荧光见IgG/IgM伴IgA及补体（以C3为主，也伴C2q）颗粒样沉积。电镜见电子致密物沉积。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,肾综合征出血热的诊断,血清学检查出特异性抗体IgM（在疾病的23天开始阳性，710达最高峰），结合发热、出血和肾损害三大病征以及“三痛”和“三红”可以诊断。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,肾
6、综合征出血热的防治,1. 早期应用抗病毒治疗、免疫调节治疗、治疗DIC、防治出血、抗休克治疗等一系列综合措施对于减轻肾损伤，减少急性肾衰竭的发生非常重要。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,肾综合征出血热的防治,2. 改善肾脏微循环的药物，特别是对肾血管有明显扩张作用的药物有助于安全度过少尿期，缩短急性肾衰竭病程。3. 血液透析治疗，透析指标和时机与通常急性肾衰竭无差别。有出血倾向者，血液透析可以改善凝血功能，所以，出血不作为血液净化的禁忌证。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,横纹肌溶解综合征,第四军医大学唐都医院肾脏内科,横纹肌溶解综合征,横纹肌溶解综合征，又称挤压综合征，指四肢或躯干肌肉长时间挤
7、压，或长期固定自身压迫，造成肌肉组织缺血坏死，出现肢体肿胀、肌红蛋白尿、高钾血症为特点的急性肾衰竭综合征。可见于战争、地震、矿井塌方和车祸以及昏迷时的自身压迫等原因。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,横纹肌溶解综合征,横纹肌溶解综合征死亡的主要原因包括严重的低血容量休克、高钾血症、低钙血症、代谢性酸中毒、急性肌红蛋白尿性肾衰竭、筋膜间隔综合征及继发感染。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,第四军医大学唐都医院肾脏内科,横纹肌溶解综合征发病机制,循环衰竭,电解质紊乱,色素蛋白诱导的肾毒性反应机制,肾脏形态学改变,骨骼肌的变化,肾脏血管收缩机制,第四军医大学唐都医院肾脏内科,骨骼肌的变化,肌肉是人体含钾
8、离子最多的组织。当机械损伤时，破坏肌细胞膜的完整性，钠、钙离子以及水进入肌细胞，引起细胞肿胀和血容量减少；钾离子进入细胞外液，出现高钾血症，并与低钙血症协同使心血管功能抑制，加重休克。挤压伤引起肌肉NO合成增多，使血管扩张、循环血量不足和动脉压下降。 肌红蛋白、磷、嘌呤等具有肾毒性的代谢物质漏至细胞外液，损伤肾脏。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,电解质紊乱,挤压伤患者解除挤压因素2小时内就能出现高钾血症、低钙血症和代谢性酸中毒。高磷酸盐血症加重低钙血症。代谢性酸中毒使尿液酸化，加重肌红蛋白和尿酸盐的肾脏毒性。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,循环衰竭,横纹肌溶解综合征时出现循环衰竭，通过压力感受
9、器使缩血管物质（去甲肾上腺素、血管紧张素II和内皮素等）合成和释放增多，引起肾血管收缩，致使肾灌注不足和缺血。造成肌红蛋白尿性急性肾衰竭是由于两方面的原因：1. 血管因素造成肾血管收缩和肾脏缺血；2. 肌红蛋白、尿酸盐、磷酸盐在酸性环境下形成结晶，引起肾小管阻塞。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,肾脏形态学改变及其机制,肾脏形态学最初表现为肾小管上皮细胞坏死、脱落，而肾小管基底膜完整；随后出现肾小管基底膜断裂，最后因凝血机制紊乱，出现DIC，可致肾皮质坏死。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,色素蛋白诱导的肾毒性反应机制,肾小管上皮细胞损伤，使ATP的前体物质（如腺嘌呤、肌苷、次黄嘌呤等）从损伤的细
10、胞内释出，导致ATP合成不足。肌红蛋白或血红蛋白超过了近曲小管的吸收能力，阻塞肾小管管腔，促进氧自由基产生的铁离子释放入肾小管腔内，氧自由基产生增多。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,缩血管因子内皮素,肾脏血管收缩机制,舒血管因子一氧化氮前列环素,第四军医大学唐都医院肾脏内科,实验室诊断,当肌肉损伤时，血肌红蛋白超过1.5mg/dl尿中可检出；肌酸激酶（CK）释放入血，高于正常值5倍有意义。肌酸激酶降解缓慢，不能由肾脏或透析排出（86000），是评价肌肉损伤程度可靠的指标。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,临床表现,第四军医大学唐都医院肾脏内科,治疗,第四军医大学唐都医院肾脏内科,现场急救,1.不
11、急于拖拉伤员，等待专业人员施救。 2. 患者清醒，经口给予碱性饮料，纠酸和补液利尿。3. 若有呼吸，建立静脉通道，解压前持续补充等渗盐水（1 L/h），解压后补低渗盐水（0.45%生理盐水+5%葡萄糖+5%碳酸氢钠），防止休克、高血钾。4. 伤员清醒，马上转移。5. 昏迷且有呼吸者，保持呼吸道通畅、处理外伤（固定或缝合、包扎、止血），稳定后转移。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,一般处理常规,1. 简要询问病史，评估生命体征，包括瞳孔、颈部、胸部、心脏、腹部、四肢活动，有条件使用超声、CT、X线。2. 伤口清创、止血。3. 插入尿管，观察尿量。4. 评估血容量（血压、脉搏、四肢温度和颜色，如出血
12、，输血、血浆或代用品）。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,一般处理常规,5. 少尿的处理：（1）持续输液（1 L/h）：0.45%生理盐水+5%葡萄糖，第一天总入量8 12 L，少尿者酌减；如有尿，5%碳酸氢钠，第一天总量200-300 mmol，使尿pH6.5；保持尿量300 ml/h，一般每天入量=前一天液体丢失量+4 6 L。（2）对无尿者补液36 L/d，密切观察容量负荷情况，必要时测量中心静脉压（CVP）。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,一般处理常规,6. 高血钾的判断及处理：通过生化检查、心电图和体检（心率和心律、血压、肢体麻木和低反射）判断。高钾血症紧急处理包括：（1）5%碳酸氢钠
13、100 ml静推或静点。（2）10%葡萄糖酸钙静推。（3）心率减慢（40次/分）和血压降低者，宜用生理盐水100 ml + 0.1 mg 异丙基肾上腺素点滴，以维持心率和血压。（4）葡萄糖胰岛素静点。（5）苯乙烯磺酸钠（降钾树脂）15 30 g口服或灌肠。（6）准备紧急透析。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,多科室联合、综合治疗,包括外科、骨科、肾内科、ICU、麻醉科和营养科。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,外科治疗,主要包括筋膜切开减压和截肢手术。当清除坏死组织时，产生大量毒素入血，要加强血液透析强度；若血红蛋白快速下降，需配合输血，但要注意血钾。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,针对急性肾衰竭
14、的预防和血液净化治疗,1. 液体复苏，恢复循环容量。2. 碱化尿液，疏通肾小管。3. 血液透析开始时机，出现酱油色尿，一旦液体复苏后即可血液透析。4. 血液透析目的，清除毒素、调节内环境紊乱，高通量透析或血液滤过可以清除肌红蛋白（17800）。5. 透析模式选择：IHD、HFD、HF、CVVF和HVHF等。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,针对急性肾衰竭的预防和血液净化治疗,进入多尿期，并不是停止透析的指征。因为多尿期是致病因素如坏死组织毒素、感染的细菌毒素、肌红蛋白、血红蛋白，会吸收的阶段。多尿期要及时适当补钾和补液。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,兼顾并发症的处理,1. 凝血功能紊乱，测定凝
15、血时间（CT）和血小板计数，抗凝或抗纤溶处理。2. 消化系统损伤，保肝及预防性应用质子泵。3. 呼吸衰竭，使用肾上腺皮质激素及尽早行血液透析缓解呼吸困难。4. 末梢神经损伤，在祛除病因后，加强功能锻炼。5. 输血问题 失血性休克阶段，必须止血和输血，使血红蛋白保持在8 g/L。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,预后,死亡的高危因素包括低血容量休克、高钾血症、DIC、成人呼吸窘迫综合症、严重感染、脓毒症、心衰等。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,非创伤性横纹肌溶解,第四军医大学唐都医院肾脏内科,第四军医大学唐都医院肾脏内科,病因,常见原因有肌疲劳（如过度训练、长途行军、剧烈运动）、癫痫持续状态、精神
16、病、破伤风、哮喘持续状态、长时间肌痉挛、舞蹈病；电损伤；雷电或高压电击伤、电休克治疗、心脏电复律；药物（他汀类降脂药、贝特类降脂药、抗胆碱药等）、免疫疾病（多发性肌炎、皮肌炎、血管炎）。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,诊断,主要靠实验室检查，血清肌酸磷酸激酶（CK）高达正常值的1000倍或更高，可诊断横纹肌溶解。当血清肌红蛋白超过515 mg/L，从肾脏排出肌红蛋白尿，黑“茶色”小便提示肌红蛋白尿。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,治疗,利尿,碱化尿液,肾上腺糖皮质激素激素,水、电解质紊乱,及早进行水化,血液净化治疗,第四军医大学唐都医院肾脏内科,预后,如果病因（如药物）被去除，受损肌肉很快恢复
17、。如果出现大范围横纹肌坏死或不能彻底去除（如代谢性肌病），则可遗留持久肌无力和肌萎缩。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,多发肌炎相关急性肾衰竭,第四军医大学唐都医院肾脏内科,多发肌炎相关急性肾衰竭,多发性肌炎或皮肌炎为免疫性胶原疾病，特点是肌组织出现免疫损伤、炎症等改变。多发性肌炎早期症状皮疹、多关节痛、雷诺现象、吞咽困难、肺部疾病及发热、乏力、体重下降等全身症状。多发性肌炎常与其他结缔组织病同时存在。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,多发肌炎相关急性肾衰竭,多发性肌炎引起急性肾衰竭少见，机制包括：1. 多发性肌炎合并横纹肌溶解综合征；2. 交叉免疫反应，即肾组织与横纹肌间有交叉免疫反应，引起肾组
18、织免疫性破坏；3. 病毒感染产生某些毒素或病毒本身对肾脏造成损伤。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,妊娠相关急性肾衰竭,第四军医大学唐都医院肾脏内科,妊娠相关急性肾衰竭,妊娠期的急性肾衰竭有2个发病高峰：妊娠早期的第1218周，多由感染性流产引起；妊娠晚期的第3540周，多由严重的先兆子痫或子痫引起。与妊娠相关的急性肾衰竭发病率为13.5%17%，病因包括感染性流产（30%）、先兆子痫或子痫（12%）、溶血转氨酶增高血小板减少综合征（HELLP）（14%）、分娩出血（15%）包括胎盘早剥、前置胎盘、胎死宫内等。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,第四军医大学唐都医院肾脏内科,妊娠期肾脏的生理变化,肾
19、脏增大，镜下见肾小球体积增大，但肾组织结构无变化。肾盂、肾盏和输尿管在骨盆入口以上部位于妊娠3个月开始出现扩张。尿路扩张的原因：雌激素和孕酮水平升高引起尿路平滑肌松弛；子宫不断增大，压迫尿路。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,妊娠期肾脏的生理变化,孕期循环血量增加20%30%，在妊娠早、中期，肾血流量明显升高，肾小球滤过率明显升高。血清肌酐、尿素氮和尿酸排出增加，妊娠期血肌酐和尿素氮水平降低。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,妊娠易发生急性肾衰竭的因素,1. 妊娠期的生理变化，妊娠期肾小球处于高灌注和高滤过状态，易受到病理性损害；妊娠期子宫压迫，使输尿管内压增高，致尿液返流，不仅易感染，也使肾小管
20、对钠和水的重吸收增加，肾脏负担加重。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,妊娠易发生急性肾衰竭的因素,2. 妊娠期间出现一些病理情况，如流产或难产引起的并发症、先兆子痫、子痫、胎盘早剥、胎死宫内、羊水栓塞等都可引起急性肾衰竭。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,妊娠易发生急性肾衰竭的因素,3. 凝血异常，妊娠期间血液呈高凝状态，血小板增加及功能增强；在妊娠中期，凝血因子增加，纤溶活性降低；在某些病理产科下，胎盘组织中的凝血酶和其他凝血物质大量释放入血，促进DIC的发生，引起急性肾衰竭。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,妊娠易发生急性肾衰竭的因素,4. 感染，妊娠期间除易患尿路感染外，还易患呼吸、消化或其他
21、系统感染，使急性肾衰竭的发生机会增加。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,妊娠易发生急性肾衰竭的因素,5. 基础病变，妊娠可加重原有肾脏疾病，使肾脏更易受损，甚至发生肾功能恶化。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,妊娠早期发生的急性肾衰竭,妊娠相关的急性肾衰竭,妊娠中、后期并发的急性肾衰竭,第四军医大学唐都医院肾脏内科,妊娠早期发生的急性肾衰竭,主要病因为脓毒症性流产或感染性引产，目前已较少见。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,妊娠中、后期并发的急性肾衰竭,第四军医大学唐都医院肾脏内科,妊娠高血压综合征,是引起妊娠期和围产期母婴发病率和死亡率高的重要原因，发病率约为10%15%。,第四军医大学唐都医院肾
22、脏内科,妊娠高血压综合征,妊娠高血压综合征所致的急性肾衰竭发病机理：1. 肾小球毛管内皮细胞损伤，使毛管内腔闭塞。2. 对血管紧张素II和儿茶酚胺反应敏感性增强，或缺血的子宫可分泌肾素，引起血管收缩痉挛。3. 血管内凝血及消耗性凝血。4. 微血管内溶血可引起明显的血红蛋白尿，或子痫抽搐可引起肌红蛋白尿。5. 胎盘早剥的发生率增加。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,溶血转氨酶增高血小板减少综合征,1985年Weinstein提出部分先兆子痫或子痫患者可伴有溶血（H）、肝脏转氨酶增高（EL）和血小板减少（LP），称之为HELLP综合征。发病机制不清，可能在重度妊娠高血压综合征和全身小血管痉挛的基础上
23、，组织缺血缺氧造成损害。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,子宫出血,妊娠晚期急性肾衰竭的首要原因是子宫出血引起的低血压，原有凝血机能障碍加之多伴有血容量相对不足，使肾脏对出血极为敏感。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,羊水栓塞,羊水栓塞是产科的危重病症，常因呼衰、休克、DIC而在短期内死亡，急性肾衰竭的主要病理改变是急性肾小管坏死。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,双侧肾皮质坏死,双侧肾皮质坏死可发生在脓毒症性流产伴血管内凝血的病例，更多发生在妊娠晚期和产后，主要由于胎盘早剥。需行肾穿刺活检确诊，或行血管造影，坏死后6周可见肾皮质钙化影。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,妊娠急性脂肪肝,妊娠急性脂肪肝
24、是一种少见且病死率极高的疾病，可能的机制：1. 肝脏负荷加重，脂肪动用增加；肝细胞内线粒体的中链脂肪酸氧化不全；3. 遗传性代谢障碍；4. 高凝状态可导致脂肪肝；5. 妊娠期高血压引起微血管痉挛，肝脏血供不足，脂肪代谢障碍；6. 营养不良影响免疫系统和肝脏的脂肪代谢。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,妊娠急性脂肪肝,实验室检查有高胆红素血症、转氨酶升高、DIC表现、肝脏弥漫性脂肪变性。妊娠急性脂肪肝合并急性肾衰竭应提早血液透析，适时行血浆置换提高生存率。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,产后特发性急性肾衰竭,又称产后溶血性尿毒症综合征，可能与病毒感染、宫内胎盘碎片滞留、产后应用麦角碱、催产素或口服
25、避孕药史有关，免疫机制参与。病理改变一是与成人溶血性尿毒症综合征相似的微血栓形成；二是与急进性高血压相似的小动脉损害。本病预后不佳，死亡率达50%，尽管应用血液透析，存活病例常遗留慢性肾衰竭，重症需要行血浆置换。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,妊娠相关急性肾衰竭治疗原则,1. 控制感染2. 终止妊娠 3. 对症处理 监测血容量、纠正休克和贫血、控制DIC和出血、抢救成人呼吸窘迫综合症。4. 根据病因采用相应药物。5. 血液透析,第四军医大学唐都医院肾脏内科,溶血性尿毒症综合征,第四军医大学唐都医院肾脏内科,第四军医大学唐都医院肾脏内科,概述,溶血性尿毒症综合征主要发生在婴幼儿，内皮细胞功能失调
26、在引发微血管病变的过程中到十分重要的作用。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,流行病学,溶血性尿毒症综合征发病率为1/100000，发病高峰年龄在12岁，腹泻伴出血者占71.6%。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,发病机制,1. Vero细胞毒素2. 细胞因子3. NO介导的氧化损伤,第四军医大学唐都医院肾脏内科,临床表现,溶血性尿毒症综合征是一种以微血管内溶血性贫血、血小板减少、以及因毛细血管微血栓引起的肾功能不全为特征的一种疾病。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,诊断标准,诊断依靠微血管性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭。只要在血涂片中发现红细胞破裂或细胞碎片占到20%以上都具有诊断价值。,第四
27、军医大学唐都医院肾脏内科,治疗,对伴有急性肾衰竭患者采用血液净化治疗。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,血栓性血小板减少性紫癜,是一种多系统疾病，临床特点包括发热、微血管内溶血性贫血、血小板减少、中枢神经系统异常和肾损害，成年女性多见。病因多由于感染，其中病毒感染最常见。免疫功能异常也常引起本病。某些药物如光辉霉素、丝裂霉素、长春新碱等也常引起本病。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,血栓性血小板减少性紫癜,发病机制与溶血性尿毒症综合征相似，在肾血管内微血栓形成，发生微血管内溶血和血小板减少。无特殊治疗方法，包括控制感染、控制血压等支持疗法。如果出现急性肾衰竭可用血液净化。,第四军医大学唐都医院肾脏
28、内科,儿童急性肾衰竭,第四军医大学唐都医院肾脏内科,预后,儿童肾脏结构及功能特点,病因,透析治疗,第四军医大学唐都医院肾脏内科,儿童肾脏结构及功能特点,新生儿肾脏尚未发育成熟，体积仅为成人17%，肾脏血管阻力大，肾血流量和肾小球滤过率低以及肾小管功能亦不成熟，代偿能力较低。在缺血等因素下，易出现急性肾衰竭。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,病因,儿童与成人急性肾衰竭病因相似，也分为肾前性、肾性和肾后性。在新生儿，肾缺血是急性肾衰竭的常见原因，包括各种原因引起的脱水和休克。随年龄增加，儿童急性肾衰竭病因以肾性为主，溶血性尿毒症综合征是儿童急性肾衰竭的主要病因。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,透析治
29、疗,儿童出现急性肾衰竭时，首先要进行保守治疗，如补充血容量和利尿，纠正酸碱、电解质紊乱，降压，促进毒物排泄等。经保守治疗无效者，需透析治疗。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,5,4,3,2,1,透析指征,血液透析,连续性肾脏替代疗法,儿童急性肾衰竭血液透析并发症,腹膜透析,透析治疗,第四军医大学唐都医院肾脏内科,透析指征,1. 出现肺水肿、充血性心功能衰竭和高血压者；2. 高钾血症，血清钾6.5 mmol/L。3. 重低钙血症，静脉注射钙剂不能纠正，或出现手足搐溺。4. 重度酸中毒，血pH7.0，或低钠血症。5. 高尿酸血症者；6. 高分解代谢状态，血尿素氮每天升高大于11.3 mmol/L。7
30、. 血尿素氮30 mmol/L，血肌酐533 umol/L。8. 需要静脉补充营养、输血等治疗，必须清除大量液体时。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,血液透析,1. 血管通路可行中心静脉插管，在新生儿出生1周内可应用脐血管插管。2. 透析器可选小儿型。3. 体外循环容量不能超过体重的0.8%，血流量为3-5 ml/（kgmin），超滤量不超过体重的0.3%。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,连续性肾脏替代疗法,1、适应症：急性肾衰竭伴有低心输出量、多脏器衰竭、抗利尿性高血容量、严重高分解代谢等重症患儿，以及需要静脉补充营养、输血等治疗，必须清除大量液体时。2. 血滤器选择儿童型。3. 抗凝：通常用
31、普通肝素。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,儿童急性肾衰竭血液透析并发症,1. 低血压2. 黑血症3. 其他：在血液透析诱导期，血浆渗透压下降过快，引起脑水肿、失衡综合征、惊厥等。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,腹膜透析,腹膜透析不需建立血管通路，在透析过程中血浆渗透压缓慢下降，心血管功能稳定性好。因此，在儿童急性肾衰竭时为首选，尤其在新生儿和婴儿。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,预后,儿童急性肾衰竭伴有无尿及高血压时，提示预后差。急性链球菌感染后肾炎合并急性肾衰竭，预后最好。儿童急性肾衰竭死亡率为25-30%，低于成人急性肾衰竭。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,老年人急性肾衰竭,第四军医大学唐
32、都医院肾脏内科,病因分类,危险因素,诊断与治疗,第四军医大学唐都医院肾脏内科,病因分类,肾小球滤过率随年龄增长而下降，但老年人肌肉组织减少，肌酐产生相应减少，血肌酐水平并不上升。有些药物及其代谢产物，由于老年人肾小球滤过率下降，其肾脏排泄减慢，易产生药物蓄积。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,病因分类,此外，老年人常并存多种疾病，如糖尿病、高血压、动脉硬化等，对肾毒性药物更为敏感。在血容量不足、休克、脓毒症等情况下，易导致老年人急性肾衰竭。心血管疾病（心功能衰竭、心源性休克、心肺复苏后）、感染（败血症、腹膜炎）以及血容量不足，是老年人急性肾衰竭的主要原因。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,危险因素
33、,随年龄增长，肾脏逐渐萎缩，肾小球滤过功能及肾小管浓缩功能在逐渐减退。除慢性因素外，绝大多数患者还存在影响肾功能的急性危险因素，如血容量不足、感染、肾毒性药物或造影剂、溶血或横纹肌溶解、电解质紊乱、DIC等。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,诊断与治疗,老年男性，需行直肠指诊和前列腺超声检查，除外前列腺疾病导致的肾后性急性肾衰竭。随年龄增长，肿瘤发病率增加，盆腔肿瘤及肿大淋巴结压迫尿道，也可导致肾后性急性肾衰竭。老年人急性肾衰竭高度怀疑合并有系统性疾病，可行肾穿刺活检，明确诊断。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,诊断与治疗,补足液体入量及纠正电解质异常，是避免老年人发生急性肾衰竭的重要措施之一。同
34、时应尽量避免使用肾毒性药物或根据肌酐清除率减少药物的使用剂量。老年人心功能衰竭患者少尿时，必须监测中心静脉压。及早应用血管扩张剂，改善微循环，扩张肾血管。同时治疗原发病，加强营养支持，纠正各种并发症，尽早透析治疗。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,肝肾综合征,第四军医大学唐都医院肾脏内科,肝肾综合征,肝肾综合征是发生在患有慢性肝脏疾病、严重肝衰竭和门脉高压患者中的一种并发症，以肾功能受损、明显的全身循环血容量不足和内源性血管活性物质活性增强为特征。此时，肾脏内显著的血管收缩导致肾小球滤过率降低，在肾外循环中，小动脉舒张占优势，导致全身血管阻力降低和低动脉压。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,第四军
35、医大学唐都医院肾脏内科,肝脏与肾脏之间的关系,肝肾综合征是由于肾脏循环系统血管显著收缩造成。无论肾衰竭程度有多严重，都没有明显的组织学异常，肾脏本身功能没有受损。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,第四军医大学唐都医院肾脏内科,肝肾综合征的发病机制,目前，对合并有肝肾综合征的肝硬化患者肾脏血流灌注的减低有两种解释。其一溢出假说；其二是周围动脉舒张假说。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,第四军医大学唐都医院肾脏内科,诊断,目前，没有特异性指标可以诊断肝肾综合征，仍是基于患者是否出现无其他原因可以解释的肾小球滤过率的下降。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,预防及治疗,有效的预防方法是避免肝肾综合征危险因素
36、的出现，如大量放腹水后及时补充血容量，使用抗生素预防肝硬化患者出现自发性细菌性腹膜炎。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,预防及治疗,腹腔静脉分流,血管收缩因子,透析,门脉和体循环系统分流,肾脏血管舒张因子,肝脏移植,第四军医大学唐都医院肾脏内科,造影剂肾病,第四军医大学唐都医院肾脏内科,造影剂肾病,与有些危险因素密切相关，如原有肾功不全、糖尿病、心功不全、低血容量及造影剂过量等，均可增加造影剂所致肾病的发病率。肾髓质缺血性损伤是主要发病机制。放射学造影后24-72小时内血清肌酐绝对值大于基础值的25%，或肌酐清除率下降大于基础值的25%，可以排除其他急性肾损害因素，即可诊断造影剂所致肾病。,第四
37、军医大学唐都医院肾脏内科,造影剂肾病,对原有肾功不全、脱水、糖尿病、多发性骨髓瘤、高尿酸血症或老年人应尽量避免做造影检查。若上述情况需要行造影时，尽量减少剂量；选用低渗透性造影剂；造影前充分水化（静滴生理盐水）；血管扩张剂的预防作用还需要证实；碱化尿液可以增加尿酸盐和蛋白的溶解；一旦发生急性肾衰竭，应选择透析治疗。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,肾移植后急性肾衰竭,第四军医大学唐都医院肾脏内科,肾移植后急性肾衰竭,急性肾衰竭是肾移植术后一种常见的并发症，可发生于移植术后的任何时间。最常见的原因是急性肾小管坏死，主要是肾缺血和肾中毒所致。其具体原因主要有以下四个方面。一是供体肾脏受到缺血性损伤；
38、二是摘取肾脏过程中的损伤；三是肾脏保存及移植手术因素；四是受者及用药因素。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,肾移植后急性肾衰竭,肾移植术后发生急性肾衰竭主要由三种原因：急性加速性排异、急性肾小管坏死和环孢素A中毒。急性肾小管坏死必须立即进行血液透析，以期待移植肾功能的恢复 。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,心脏病与急性肾衰竭,第四军医大学唐都医院肾脏内科,第四军医大学唐都医院肾脏内科,心脏监护室患者发生的急性肾衰竭,原因包括充血性心衰、入量不足、呕吐腹泻或大量应用利尿剂引起的血容量不足；严重心律失常导致的心源性休克；应用ACEI类药物引起的的一过性血肌酐升高；在心脏病基础上并发感染及感染中毒性休
39、克；心脏监护室患者常需行心导管检查，静脉应用造影剂，以及检查和治疗时，胆固醇结晶脱落引起栓塞；在严重心功能不全的情况下，多建议应用CRRT。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,心功能不全并发急性肾衰竭,心力衰竭时肾脏的血流动力学改变主要是肾血流量的下降和肾血管阻力增加。此外，一系列神经体液因素参与了肾脏的改变。如RAAS系统和交感神经系统。需采取有效的治疗措施，如强心、利尿及扩血管。应用ACEI治疗心力衰竭，能抑制RAAS系统，使醛固酮水平下降，减少血管收缩和水钠潴留。合并急性肾衰竭时，多选择持续性肾脏替代治疗（CRRT）,第四军医大学唐都医院肾脏内科,细菌性心内膜炎并发急性肾衰竭,主要原因是免疫
40、复合物介导的肾小球肾炎，临床多呈急进性肾炎。致病菌多是金黄色葡萄球菌。细菌性心内膜炎伴发严重的急性肾衰竭，药物治疗不能缓解者，需进行肾脏替代治疗。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,心肺转流术后并发急性肾衰竭,第四军医大学唐都医院肾脏内科,心肺转流术后并发急性肾衰竭,由于心肺体外转流术使患者处在循环血流量低下、平均动脉压降低的状态，造成肾脏的灌注不足以及缺氧，可以导致急性肾衰竭。心肺体外转流术后并发急性肾衰竭进展迅速，应早期开始肾脏替代治疗。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,免疫缺陷相关急性肾衰竭,第四军医大学唐都医院肾脏内科,免疫缺陷相关急性肾衰竭,人类免疫缺陷病毒感染所致肾衰，特征是局灶节段性肾
41、小球硬化以及严重的肾小管病变，导致快速进展性肾功能不全，并在数月内进入终末期肾病。病因与肾脏的直接感染（巨细胞病毒）、脓毒症、低血压、肿瘤浸润、肾毒性药物、免疫功能异常以及晚期的低灌注有关。如果去除致病因素，纠正血容量不足后肾功能不能逆转，需进行透析治疗。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,急进性肾小球疾病,第四军医大学唐都医院肾脏内科,急进性肾小球疾病,急性肾小球肾炎综合征狭义包括感染后急性肾炎和急进性肾炎。广义包括所有急性发作性、病变呈活动进展性、且进行性加重的肾小球疾病，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎及系统性坏死性血管炎等。典型的临床表现为肾小球性蛋白尿、血尿和短期内肾功能急剧恶化伴有水肿和高血压
42、。表现为急性肾衰竭者应予以透析治疗,第四军医大学唐都医院肾脏内科,颅脑损伤相关急性肾衰竭,第四军医大学唐都医院肾脏内科,颅脑损伤相关急性肾衰竭,脑出血发生急性肾衰竭的机制包括：1. 脑神经及脊髓相应部位受损，引起肾血管收缩；2. 脑出血引起多器官功能障碍，发生序贯性肾衰竭；3. 大量应用甘露醇，引起肾小管损伤；4. 水、电解质和酸碱平衡紊乱。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,颅脑损伤相关急性肾衰竭,为防止失衡的发生，充分诱导透析外，应输入胶体物质；在出血急性期进行血液透析时，应避免应用抗凝剂；对于颅脑出血或颅脑外伤合并急性肾衰竭安全的方法是腹膜透析。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,肿瘤溶解综合征
43、,第四军医大学唐都医院肾脏内科,肿瘤溶解综合征,因大量瘤细胞被化疗药物迅速杀死，致使细胞内离子和代谢产物进入血液循环，超出肾脏的清除能力和破坏细胞的缓冲机制，导致严重的代谢紊乱，出现急性高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症和急性肾衰竭。急性白血病和非霍奇金淋巴瘤易于发生肿瘤溶解综合征，最常见于抗肿瘤治疗的48-72小时。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,肿瘤溶解综合征,对在治疗过程中发生的急性肿瘤溶解综合征立即进行支持治疗，措施包括：1. 高尿酸血症的控制；2. 补液；3. 碱化尿液；4. 利尿；5. 纠正电解质紊乱；6. 透析治疗。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,三聚氰胺致梗阻性急性肾衰竭
44、,第四军医大学唐都医院肾脏内科,三聚氰胺致梗阻性急性肾衰竭,三聚氰胺既不是药品也不是食品添加剂，是一种化工原料。目前关于三聚氰胺的毒性研究结果显示，其对动物机体的毒性主要是造成泌尿系统的损伤，引起肾结石、膀胱结石、尿路结石及肿瘤等。轰动全国的2008年毒奶粉事件，造成很多婴幼儿肾脏结石和肾积水，最终导致肾衰竭甚至死亡。因此，三聚氰胺致肾结石并发较高肾功能损害发生率，应给予高度关注。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,中暑致急性肾衰竭,第四军医大学唐都医院肾脏内科,中暑致急性肾衰竭,发病机制尚不清楚，可能是多因素所介导，例如内皮细胞损伤、有效循环容量不足、休克、横纹肌溶解等，造成肾小管梗阻及对肾小管
45、上皮损害。予以前列地儿改善微循环和保护内皮细胞，还原型谷胱甘肽抗氧化，短程糖皮质激素应用降低毛细血管通透性和防治继发感染等措施均有助于急性肾衰竭的恢复。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,中暑致急性肾衰竭,适时进行连续血液净化具有控制体温、减轻中枢损伤、及时清除炎症介质、维持内环境稳定、纠正播散性血管内凝血、阻止多器官功能障碍进一步发展的作用。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,少见细菌、病毒、原虫相关急性肾衰竭,第四军医大学唐都医院肾脏内科,第四军医大学唐都医院肾脏内科,军团菌病相关急性肾衰竭,军团菌病由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身疾病。军团菌病并发急性肾衰竭可能是血循环中存
46、在内毒素。另外，横纹肌溶解也可能是急性肾衰竭的原因。军团菌治疗首选红霉素或利福平。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,布氏菌相关急性肾衰竭,布氏菌病也可以引起急性肾衰竭。送检血液、骨髓、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，布氏菌阳性即可诊断。治疗可用利福平、氧氟沙星等。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,病毒相关急性肾衰竭,甲型H1N1流感病毒是人类最常感染的流感病毒之一，部分患者病情进展迅速、突然高热、继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、急性肾衰竭、脓毒症、休克及多器官功能障碍，导致死亡。目前，用咽拭子甲型H1N1病毒核酸检测阳性即可诊断。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,疟疾相
47、关急性肾衰竭,疟疾是一种原虫感染，当疟原虫在肝细胞和红细胞内增殖，细胞破裂后大量裂殖体和代谢产物、变性血红蛋白及红细胞碎片，激活巨噬细胞，释放炎症介质，可以引起肾损害。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,少见的急性肾衰竭,治疗此类感染相关急性肾衰竭，应首先积极控制感染，多数病例能逐渐缓解，肾功能可完全恢复。出现急性肾衰竭时，及时进行血液净化治疗。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,抗磷脂综合征并发急性肾衰竭,第四军医大学唐都医院肾脏内科,抗磷脂综合征并发急性肾衰竭,表现为反复血栓形成、自发性流产和血小板减少症，并伴有狼疮抗凝物或抗磷脂抗体阳性的综合征。致肾损害主要包括肾动脉血栓形成、肾动脉狭窄、肾静脉
48、血栓形成、抗磷脂综合征肾病。治疗主要是糖皮质激素和免疫抑制剂、抗血小板聚集、抗凝溶栓及丙种球蛋白治疗，重症者可采用血浆置换。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,其他原因并发的急性肾衰竭,第四军医大学唐都医院肾脏内科,第四军医大学唐都医院肾脏内科,急性胰腺炎并发急性肾衰竭,胰蛋白酶激活，能使其他多种胰酶活化，导致胰腺组织的自身消化和各种胰酶进入血循环后全身作用，造成血管扩张、毛细血管通透性增加，发生播散性血管内凝血，可致循环衰竭、肾功能不全和呼吸衰竭。在胰腺炎毒性物质未进入血液循环之前，采用清除疗法，包括胸腔引流、腹腔灌洗及血液净化疗法。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,梗阻性黄疸并发的急性肾衰竭,梗阻性黄疸术后并发急性肾衰竭的机制包括：1. 低血压；2. 胆红素；3. 血管活性物质的变化；4. 内毒素；5. 氧自由基。梗阻性黄疸术前如果很好的维持水电解质平衡、术前使用乳果糖和去氧胆酸钠可能预防梗阻性黄疸术后急性肾衰竭。,第四军医大学唐都医院肾脏内科,
