1、11医院工作制度与人员岗位职责卫生部22目 录上篇 医院工作制度第一章 医院管理工作制度 8一、医院领导干部 深入科室制度8二、会议制度8三、请示报告制度9四、医院总值班制度9五、卫生工作制度9六、病历管理制度10七、医院统计制度10八、医学图书馆 室管理制度10九、进修工作管理 制度11十、患者入院、出院工作管理制度l1十一、住院处工作制度l2十二、探视、陪伴制度l2十三、挂号工作制度l3十四、医院职工上岗前教育制度l3十五、在岗职工规范化培训制度(试行)13十六、社会监督制度l3十七、医德教育和医德考核制度l4十八、逐级技术指导制度l4十九、档案管理制度(试行)l4二十、信息部门管理制度(
2、试行)l4二十一、制度、操作常规变更批准制度(试行)l5二十二、卫生技术人力资源管理制度(试行)16二十三、医院标识管理制度(试行)16二十四、消防与安全管理制度(试行)16二十五、投诉处理管理制度(试行)17二十六、医院信息公示制度(试行)17二十七、员工意外伤害(含感染、化学、放射等)管理制度(试行)17二十八、患者知情同意告知制度(试行)17二十九、医师外出会诊管理制度(试行)18三十、医院院务公开制度(试行)19三十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度19三十二、医院应急管理制度(试行)19三十三、医疗保险管理制度20三十四、医 学装备管理 制度20第二章 临床部门工作制度20三十五
3、、急诊工作制度21三十六、抢救室工作制度21三十七、急诊观察室制度21三十八、门诊工作制度2233三十九、处方制度22四十、病历书写制度23四十一、查房制度24四十二、医嘱制度25四十三、医疗质量管理制度26四十四、查对制度26四十五、会诊制度30四十六、转院、转科制度30四十七、病例讨论制度30四十八、值班与交接班制度31四十九、手术室管理制度32五十、围手术期管理制度(试行)32五十一、麻醉科工作制度34五十二、麻醉恢复室管理制度(试行)34五十三、医疗安全(不良)事件自愿报告制度(试行)34五十四、医疗技术管理制度(试行)35五十五、患者评估管理制度(试行)35五十六、手术(有创操作)分
4、级管理制度(试行)35五十七、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度(试行)36五十八、首诊负责制(试行)37五十九、约束器具使用制度(试行)37六十、急危重患者抢救及报告制度(试行)38六十一、血液净化室工作制度(试行)38六十二、住院病历环节质量与时限基本要求(试行)38六十三、预防保健科工作制度40六十四、中医科工作制度40六十五、重症医学科(ICU)管理制度(试行) 41六十六、重症医学科(ICU)患者实施危重程度评分制度(试行) 42六十七、重症医学科(ICU)的收治范围(试行) 42第三章 护理工作制度42六十八、护理部工作制度(试行)42六十九、病房管理制度(试行)43七十
5、、分级护理制度(试行)43七十一、病房药品管理制度(试行)44七十二、皮肤压力伤登记报告制度(试行)45七十三、导管滑脱登记报告制度(中心静脉插管、气管插管等)(试行)45七十四、注射室工作制度(试行)46七十五、治疗室工作制度(试行)46七十六、换药室工作制度(试行)46七十七、患者入院、出院、转院转科护理工作制度(试行)46七十八、特殊护理单元管理制度(试行)47第四章 医院感染工作制度50七十九、医院感染管理制度(试行)50八十、医院感染监测管理制度(试行)5044八十一、医院感染的消毒隔离制度(试行)51八十二、消毒器械管理制度（试行) 51八十三、一次性使用无菌医疗用品管理制度(试行
6、)52八十四、医疗废物管理制度52八十五、医院感染的分级防护管理制度(试行)53八十六、预防重点部位医院感染的制度(试行)53八十七、手卫生与监管制度(试行)54八十八、医院感染管理委员会工作制度(试行)55第五章 药事部门工作制度55八十九、医院药事管理委员会工作制度(试行)55九十、临床用药管理制度(试行)56九十一、药剂科工作制度(试行)57九十二、调剂室工作制度(试行)57九十三、制剂室工作制度(试行)58九十四、静脉用药配制中心(室)工作制度(试行)58九十五、临床药师工作制度(试行)59九十六、药房值班工作制度(试行)59九十七、药库工作制度(试行)60九十八、药品采购工作制度(试
7、行)60九十九、药品验收和保管制度(试行)61一、住院患者自备药品制度(试行)61一一、麻醉药品、一类精神药品管理制度(试行)61一二、第二类精神药品管理规定(试行)63一三、药品不良反应监测报告制度(试行)63一四、用药错误监测报告制度(试行)63一五、药品收回制度(试行)63第六章 医技科室工作制度64一六、检验科工作制度64一七、输血科血库工作制度(试行)64一八、临床检验危急值报告与应用制度(试行)65一九、临床实验(检验、病理)标本采集、储存、运送制度(试行)66一一、中心实验室管理制度(试行)66一一一、病理科工作制度67一一二、医学影像科(室)工作制度67一一三、放射治疗科(室)
8、工作制度68一一四、核医学科工作制度68一一五、特殊检查室工作制度69一一六、理疗科工作制度69一一七、针灸室工作制度70一一八、营养科管理制度(试行)70一一九、营养厨房管理制度(试行)70一二、临床营养工作制度(试行)71一二一、医用氧舱工作制度(试行)73第七章 财务部门工作制度7455一二二、财务部门工作制度74一二三、经费审批及报销制度(试行)74一二四、医疗收费制度75一二五、财产物资管理制度75一二六、票据管理制度(试行)75一二七、固定资产管理制度76一二八、门诊收费处工作制度76一二九、住院处收费工作制度76一三、住院患者退费管理制度(试行)77一三一、财务会计档案管理制度7
9、7一三二、仪器设备、耗材采购制度77一三三、物价工作管理制度（试行) 77一三四、医疗服务价格公示制度（试行）78一三五、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度(试行)78一三六、住院患者费用“每日清”制度(试行)78一三七、绩效工资分配管理制度(试行)78第八章 内部审计工作制度79一三八、内部审计工作制度(试行)79中篇 人员岗位职责第一章 管理工作人员职责80一、院长职责80二、办公室主任职责81三、医务科处主任职责81四、预防保健科科责81五、医用图书管理员职责82六、病案管理员职责82七、医疗统计人员职责82八、人事(或人力资源管理)科科长职责82九、总务科科长职责83十、医学装备管理
10、部门主任职责83十一、信息管理部门负责人职责(试行)83十二、医疗保险管理部门负责人职责(试行)84第二章 医疗工作人员职责84十三、临床科主任职责84十四、临床主任医师职责85十五、临床主治医师职责85十六、总住院医师职责85十七、临床住院医师职责85十八、重症医学科主任职责(试行)86十九、重症医学科主诊(管)医师职责(试行)86二十、重症医学科住院医师职责(试行)87二十一、门诊部主任职责87二十二、麻醉科主任职责8866二十三、麻醉科主任医师职责88二十四、麻醉科主治医师职责88二十五、麻醉科医师职责88第三章 护理工作人员职责89二十六、护理部主任职责89二十七、护理部副主任职责89
11、二十八、科护士长职责89二十九、护士长职责90三十、主任(副主任)护师职责90三十一、主管护师职责91三十二、护师职责91三十三、护士职责91三十四、护理员职责91三十五、门诊护士长职责92三十六、门诊护士职责92三十七、急诊科护士长职责92三十八、急诊室护士职责93三十九、手术室护士长职责93四十、手术室护士职责93四十一、消毒供应中心(室)护士长职责93四十二、消毒供应中心(室)供应室护士职责94四十三、重症医学科护士长职责(试行)94四十四、重症医学科护士职责(试行)94四十五、血液净化室(科)护士长职责(试行)95四十六、血液净化室(科)护士职责(试行)95四十七、介入导管室(科)护士
12、长职责(试行)95四十八、介入导管室(科)护士职责(试行)96四十九、助产士职责96第四章 药学工作人员职责96五十、药剂科主任职责96五十一、药剂科各室、组负责人职责(试行)97五十二、主任(中、西)药师职责97五十三、副主任(中、西)药师职责97五十四、主管(中、西)药师职责五十五、药剂师(中药师)职责98五十六、药剂士(中药药剂士)职责98五十七、临床药师职责(试行)98五十八、调剂人员职责98五十九、制剂人员职责98六十、药品采购人员职责(试行)99六十一、药品验收保管人员职责(试行)99六十二、药学信息咨询服务人员职责(试行)99第五章 医技工作人员职责99六十三、医学影像放射科主任
13、职责9977六十四、医学影像放射科主任医师职责(试行)100六十五、医学影像放射科主治医师职责100六十六、医学影像放射科医师职责100六十七、医学影像放射科技师职责100六十八、医学影像放射科技士、技术员职责100六十九、核医学科主任职责101七十、核医学科主任医师职责(试行)101七十一、核医学科主治医师职责101七十二、核医学科医师职责101七十三、核医学科技师职责102七十四、核医学科技士、见习员职责102七十五、物理治疗科主任职责102七十六、理疗科主治医师职责102七十七、理疗科医师职责102七十八、理疗科技师、技士、见习员职责103七十九、医院感染管理部门主任负责人职责(试行)1
14、03八十、检验科主任职责103八十一、主任(副主任)检验师职责104八十二、主管检验师职责105八十三、检验师职责105八十四、检验士职责105八十五、检验员职责1068八十六、临床检验医师职责(试行)106八十七、检验科质量主管职责(试行)106八十八、检验科技术主管职责(试行)106八十九、病理科主任职责107九十、病理科主任(副主任)医师职责107九十一、病理科主治医师职责108九十二、病理科住院医师职责108九十三、病理科细胞学医师职责(试行)108九十四、病理科主管技师职责109九十五、病理科技师职责109九十六、营养科主任职责(试行)109九十七、营养师职责(试行)109九十八、营
15、养士职责(试行)109九十九、营养厨房人员职责(试行)109第六章 财务工作人员职责110一、财务部门负责人职责110一一、财务部门会计的职责110一二、财务部门出纳职责111一三、财务部门成本及奖金核算人员职责111一四、住院处、门急诊收费处收费员职责111一五、住院、门急诊收费处审核人员职责（试行) 111一六、物价人员职责(试行)1128上篇 医院工作制度9第一章 医院管理工作制度一、医院领导干部深入科室制度(一)医院领导干部深入科室调查研究制度。1医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。及时发现、纠正存在的问题，坚持持续改进。2深入科
16、室，围绕患者安全，重点了解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作(包括医院长远规划和近期目标)的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。3院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。(二)医院领导干部行政查房制度。1医院院长至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取患者和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，做好准备。每次查房要确定
17、主题，围绕主题展开。3认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。(三)领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度。1医院领导班子集体至少每10季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。3每季度至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度1院务会
18、：由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。每2 周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2院周会：由正副院长主持，科主任(负责人)、护士长及各科负责人参加。每2 周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3科主任会：由正/副院长主持，科(室)主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4科周会：由科室正/副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5科务会：由科室正/副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6护士长例会：由护理部正/副主任或正/副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。至少每2 周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7门诊例会：由医务科或门
