1、泰 兴 市 人 民 医 院 产 房 万 艳,一例枕后位合并肩难产产妇的分娩护理,持续性枕后位：,病史汇报,王楠，女，25岁，学历中专，住院号640318因“停经40+2周，下腹隐痛近一天”于2015年12月15日10：20入院。查体：身高163cm,体重78kg，体温36.7，脉搏80次/分，血压122/80mmHg， 心肺功能（ -），肝脾未触及。产检：宫高30cm，腹围102cm，胎方位LOA，胎心率130次/分先露头，棘上2.5cm，半入盆，宫口开1cm，未破膜。,病史汇报（续）,骨盆测量：髂棘间径25cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径9cm。B超检查：单胎头位（双顶
2、径98cm,腹围347mm），脐带绕颈一周入院后给予阴道试产。,病史汇报（续）,12-15-21:00宫缩30/5-6，宫口2+cm,先露-2.5，12-16-07:50宫缩30/5-6，宫口2+cm,先露-2.5，主诉腰骶部疼痛，持续便意感（枕后位？）休息、进食、静推安定，指导右侧卧位 09：00宫缩40/5-6，宫口3cm,先露-2.5，,病史汇报（续）,11:00宫缩25/5-6（宫缩乏力），宫口5cm,先露-1.5（胎头下降延缓），胎方位左枕后人工破膜、持续胎心监护、指导右侧俯卧位14:00宫缩40/3-4宫口6cm,先露-1（胎头下降延缓），胎方位左枕横，宫颈水肿山莨菪碱静推、继续右
3、侧俯卧位,病史汇报（续）,16:00宫缩30/5-6（宫缩乏力），宫口8cm,先露+1，胎方位左枕横静滴缩宫素，右侧俯卧位配合手法内旋胎头16:30宫缩40/3-4宫口10cm,先露+2，胎方位正枕前膀胱截石位17:03胎头娩出，胎肩娩出困难（肩难产）立即启动肩难产应急预案，执行HELPERR口令,病史汇报（续）,17:06顺娩一男婴，新生儿Apgar评9-10，体重4200克，脐带绕颈一周。17:15胎盘胎膜自娩完整，产时出血180ml，产房观察2小时19：06送返病房。,护理评估,现病史：因“停经40+2周，下腹隐痛近一天”于2015年12月15日10：20入院。既往史：否认肝炎、结核传染
4、病史；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。家族史：否认高血压、糖尿病等疾病史。,饮食：一日三餐，以米面为主适当控制饮食的总热量，适量增加水果。排泄：大小便正常，无便秘。休息与睡眠：每天睡眠6-8小时易醒。自理情况与保健措施：生活能自理，孕期定期产检，能适当活动。嗜好：无抽烟，嗜酒等良嗜好,四 史 五方面,护理评估,精神状态：一般，能适应医院环境对疾病的认识：有一定的了解心理状态：焦虑、担心性格及交往能力：性格偏内向，有一定的交际能力。家庭关系：家庭成员关系和睦，夫妻感情较好。经济状况：良好，无费用担心。,产妇身高163cm,体重78kg，BMI指数为29.4，体
5、态较胖。(孕期体重增长17.5kg)宫高30cm，腹围102cm，胎方位LOA，胎心率130次/分，先露头棘上2.5cm，半入盆，宫口1cm未破膜。估计胎儿体重3500g。,六心理社会 专科评估,2018/7/21,主要护理问题 及措施,一、心理护理,产妇不停询问“自己到底什么时候生？”护理问题：焦虑与担心能否顺利分娩有关。护理措施：导乐陪伴,讲解分娩知识，介绍成功案例，鼓励安慰护理评价：产妇分娩信心增加，密切配合我们摆放多种分娩体位。,二、疼痛护理,产妇宫缩时大声叫喊：“疼死了！不生了！”，VAS疼痛评分7分护理问题：疼痛与子宫收缩、枕后位引起腰背部疼痛有关护理措施：指导产妇使用Lamaze
6、呼吸法【1】、轻揉腹部腰骶部，交谈转移注意力护理评价：产妇疼痛减轻，VAS评分4分，未出现叫嚷现象。,【1】 鲍俊晰，王峰，赵丹霓拉马策氏法在全产程无痛分娩中的应用J.现代中西医结合杂志，2010，199（8）：1008-1009.,在这里输入可长可短的标题,2,3O,T,W,体位安置符合生理范畴,肩难产的急救处理,枕后位早期识别与干预,1,三、产程护理,产妇潜伏前期长，精神萎产妇诉腰背部疼痛，持续便意感视诊肚脐下方腹壁凹陷，临腹中线触及胎儿肢体，经腹壁难以触及平坦背部，听诊胎心音最强处位于腹部左侧后方,枕后位？,三、产程护理,三、产程护理,阴检(宫口开大5cm)：盆腔后部空虚，胎头失状缝坐落
7、在骨盆左斜径上，枕部位于母体骨盆后方 。,胎头枕部,女性骨盆（膀胱截石位）,前,后,右,左,左枕后位！,疲乏与胎儿先露部不能紧贴宫颈导致宫缩乏力、产程延长、孕妇体力消耗有关产后出血的危险与宫缩乏力、产程延长有关。新生儿窒息的危险与胎头水肿，受压时间长有关。,护理问题,三、产程护理,1、饮食护理：少量多次进食面包、巧克力、饮用红牛2、排尿及排便：每2-4小时排尿一次3、胎心音和产程观察：潜伏期1次/2h，活跃期1次/0.5h,第二产程持续监护4、安定：10mg缓慢静推，拉上床栏,三、产程护理,5、缩宫素：缩宫素2.5u加入5%GS500ml静滴，8滴/分钟，逐渐调整至规则宫缩40秒/3分（16-
8、20滴/分钟）。6、体位的指导,护理措施,宫口开大2+-4cm，先露-2.5cm指导产妇向右侧（胎腹方向）侧卧，背部垂直于床面，双臂与双膝放松，在两腿之间放一软枕，侧腹部与床面之间放一薄棉垫宫口开大5-6cm，先露-1.5cm指导产妇右侧俯侧卧，含胸屈腰，腹前壁贴向床面，下腿伸直 ，上腿弯曲呈90【2】【3】,【2】雷恒莉，潘敏，雪莉霜，等.临产妇全程体位管理的观察分析J.护理研究，2014，28（3）：317-319.【3】 郭胜斌，江秀敏，刘秀武，等.产程体位干预配合视频宣教对枕后位产妇分娩的影响J.中华护理杂志，2015，50（10）：1199-1202.,左枕后,左枕横,【4】王芳.上
9、推胎头，对侧卧位及徒手旋转在胎方位异常中的应用J.实用临床医学，2012，13(2):67-69.【5】周红林.体位改变联合手转胎头纠正位置异常的临床效果及对分娩方式的印象J.中国妇幼保健，2015，29(35):5974-5876.【6】 徐志军，周勤燕，占园园自由体位对产程进展的影响J.中华现代护理杂志，2013(29):67-69.,左枕前,左枕横,宫口开大7-10cm，先露+1cm产妇取右侧俯侧卧，排空膀胱，在宫缩间期右手食指与中指伸入阴道内，以胎头后囟门的人字缝为支撑，逆时针旋转90【4】【5】宫口开全-胎儿娩出膀胱截石位，双手抱膝，靠近腰部，双腿呈外展式（夸张截石位）【6】,6、协
10、助胎头缓慢娩出，外旋转困难，下颌紧贴会阴，牵拉前肩娩出受阻肩难产发生。电话通知值班医生、麻醉师、儿科医生及其他在班人员到场备好复苏器械及药品，做好新生儿及产妇的抢救工作。停止牵拉，协助产妇大腿向腹壁屈曲，尽量靠近胸部耻骨联合上方加压,三、产程护理,逆时针旋转胎肩，缩短胎儿双肩径下拉胎头，胎儿前后肩相继娩出，历时3min护理评价：17:06顺娩一男婴，新生儿Apgar评9-10，体重4200克，脐带绕颈一周。产时出血180ml.,三、产程护理,1、病情观察：每30min观察一次血压、脉搏、宫底高度、子宫收缩及阴道出血情况2、提供舒适：擦汗更衣，协助进食米粥3、情感支持：清洗乳头，协助早接触早吸吮30min,四、产后护理,小 结,对枕后位产妇应尽早识别，及时干预，充分试产产程体位干预配合手转胎头是一种简单、无创伤、有效矫正枕后位、缩短产程，促进自然分娩的好方法。肩难产发生突然，平时应加强产科医务人员培训。孕妇肥胖导致巨大儿是引起肩难产的高危因素，应加强孕期体重监测和管理。,请批评指正！,
