1、支气管哮喘防治指南（2008）,魏朋华2016-6-6,世界哮喘病日 World Asthma Day每年5月的第一个周二,概 述,支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。哮喘不能治愈，但通过规范化的诊断和治疗，特别是长期管理，可以很好的控制哮喘，提高患者的生活质量。本指南是在我国2003年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2006年版GINA（全球哮喘防治创议），结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导性文件。,定 义,哮喘首先是一种慢性炎症，这种炎症由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、
2、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,病因,环境因素 Allergens （过敏原） Air Pollutants （空气污染） Respiratory infections （呼吸道感染） Exercise （运动） Weather changes （天气变化） Food, additives, drugs（食物、添加剂、药物）,临床表现,发病特征发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重时间
3、节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在特定的季节发生，根据过敏原而定。可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。 咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘,症状典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和(或)清晨发作、加剧 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解,临床表现,体征： 缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快。严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。,1、血液检查,
4、IgE测定，嗜酸性粒细胞增高 2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞 如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验。,实验室和其它检查,Global Initiative for Asthma,第一秒用力呼气容积（FEV1） FEV1占预计值%20%,3.肺功能检查,实验室和其它检查,激发试验 （bronchial provocation test)目的：测定气道反应性吸入组胺或乙酰胆碱适应症: FEV170%，非哮喘发作期定性判断: FEV1下降20%-阳性,舒张试验（bronchial dilation test）目的：测定气流受限的 可逆 性吸入沙丁胺醇20分钟后阳性
5、：FEV1增加12%， 且绝对值增加200ml,4、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒 5、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态； 6、特异性变应原的检测测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍,实验室和其它检查,诊 断,哮喘的诊断Asthma Diagnosis,肺功能检查,诊断哮喘,气流受阻导致的各种症状,Global Initiative for Asthma,诊 断,诊断标准：1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、有关。常见变应原有花粉、动
6、物皮毛、异种蛋白、植株上的霉菌、药物如阿司匹林、冷空气等，有的青少年是在运动后诱发哮喘。2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5. 临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张试验阳性FEV1（1秒用力呼气容积）增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；3）PEF（呼气峰流速）日内（或2周）变异率20 %。符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,峰速仪,类型,分 期,根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute
7、 exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,分 级,主要用于治疗前或初始治疗时对严重程度的判断。,控制水平的分级支气管哮喘只有得到良好控制，才能减轻气道重塑，预防出现肺心病、减少急性发作，所以需对控制水平进行分级。,哮喘急性发作,哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降
8、低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情较重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,危重哮喘的临床表现,休息时气短，端坐呼吸有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊呼吸频率30次/min脉率120次/min辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音响亮、弥漫,减弱、乃至无支气管扩张剂治疗后无效,并发症(Complicatins),Pneumothorax气胸Atelectasis肺不张Mediastinal emphysema纵膈气肿Lung infections肺部感染Emphsema
9、肺气肿Bronchiectasis支气管扩张Interstitial pneumonia间质性肺炎Pulmonary fibrosis肺纤维化 Pulmonary heart disease肺源性心脏病,治疗(Treatment),治疗(Treatment),1.不能根治2.长期规范化治疗使80%的患者达到良好或完全的临床控制,哮喘治疗的进展,1975,1980,1985,1990,1995,2000,使用单一吸入器,吸入激素的基础上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 199
10、4,支气管阻塞,炎症,气道重塑,大量使用短效2受体激动剂,害怕使用短效2受体激动剂,1972年开始吸入激素的治疗,一、确定并减少危险因素脱离变应原二.药物治疗 (Drug treatment),Drugs （药物治疗),缓解哮喘发作： 2肾上腺素受体激动剂 短效short acting：4-6h ，沙丁胺醇、特步他林 长效 long acting：10-12h，沙美特罗、福莫特罗,机理：激动2受体，-激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌 副作用： 心悸， 骨骼肌震颤 2受体功能下调，气道反应性升高,糖皮质激素,吸入制剂： 二丙酸倍氯米松必可酮（50） 布地奈德普米克
11、普米克都保 丙酸氟替卡松辅舒酮口服制剂： 强的松 地塞米松静脉制剂： 琥珀酸氢化可的松 地塞米松 甲基强的松龙,肾上腺糖皮质激素,常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,环索奈德,80160,160320,3201280,糖皮质激素+长效2-受体激动剂,沙美特罗+替卡松舒利迭布地奈德+福莫特罗信必可,茶碱,口服制剂： 氨茶碱 控(缓)释型茶碱静脉制剂： 氨茶碱 多索茶碱,theophylline,茶碱类（theophyline）： 机理 抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺素分泌 增加呼吸肌收缩 增加纤毛清除 抗炎 与激素有协同作用,副作用 消化道 心血管 神经系统 药物相互作用血药浓度监
12、测日注射量80%预计值或个人最佳值，且疗效维持34 h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量的其他糖皮质激素），必要时到医院就诊。部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。,哮喘急性发作的治疗,哮喘急性发作的住院治疗,哮喘急性发作的住院治疗,哮喘急性发作的住院治疗,12小时后再评估,建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和（或）最大
13、呼气流量（PEF）提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。,哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与患者沟通技巧，做好患者及家属教育。患者教育的目标是增加理解、增强技能、增加满意度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康减少卫生保健资源使用。,教育内容：（1）通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；（2）避免触发、诱发因素方法；（3）哮喘的本质、发病机制；（4）哮喘长期治疗方法；（5）药物吸入装置及使用方法；（6）自我监测
14、：如何测定、记录、解释哮喘日记内容：症状评分、应用药物、PEF，哮喘控制测试（ACT）变化；（7）哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、何时就医；（8）哮喘防治药物知识；（9）如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗；（10）心理因素在哮喘发病中的作用。,教育方式：（1）初诊教育：是最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育，首先应提供患者诊断信息，了解患者对哮喘治疗的期望和可实现的程度，并至少进行以上（1）至（6）内容教育，预约复诊时间，提供教育材料；（2）随访教育和评价：是长期管理方法，随访时应回答患者的疑问、评估最初疗效。定期评价、纠正吸入技术和监测技术，评价
15、书面管理计划，理解实施程度，反复提供更新教育材料；（3）集中教育：定期开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会进行大课教育和集中答疑；（4）自学教育：通过阅读报纸、杂志、文章、看电视节目、听广播进行；（5）网络教育：通过中国哮喘联盟网（）、全球哮喘防治创议网GINA（www.ginasthma.org）等或互动多媒体技术传播防治信息；（6）互助学习：举办患者防治哮喘经验交流会；（7）定点教育：与社区卫生单位合作，有计划开展社区、患者、公众教育；（8）调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。,评估、治疗和监测,哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。患者的起始治疗及调整是以患者的哮喘控制水平为依据，包括评估哮喘控制、治疗以达到控制，以及监测以维持控制这样一个持续循环过程。,监测并维持哮喘控制,谢谢大家！,
