1、,一 乳腺癌的内分泌治疗二 粒细胞集落刺激因子的临床应用三 乳腺癌诊断及治疗最新进展、ATAC试 验最新结果,乳腺癌的内分泌治疗,内容,内分泌治疗前言内分泌治疗如何治疗乳腺癌？芳香化酶抑制剂与三苯氧胺的比较,乳腺癌危险因素-激素,3. 受体 + + + ,激素刺激肿瘤生长的过程,1. 雄激素,2. 雌激素,芳香化作用,脂肪、肌肉、肝脏、乳腺癌细胞,雄激素(1)经过芳香化作用转化成雌激素,雌激素(2)与乳腺(3)肿瘤细胞表面的雌激素受体发生反应,刺激肿瘤生长(4),绝经后乳腺癌与雌激素,乳腺癌，尤其是老年妇女乳腺癌，大多是激素敏感性肿瘤（雌激素受体ER，孕激素受体PR为阳性）雌激素能促进乳腺肿瘤
2、的持续生长绝经后妇女的卵巢不再产生雌激素绝经后妇女的雌激素是通过肾上腺分泌雄激素，然后雄激素经过芳香化过程转化而来,所有这些方式都能剥夺肿瘤细胞的营养，阻断或延缓肿瘤生长,芳香化酶抑制剂,阻断雄激素芳香化过程,阻断雌激素生成,三苯氧胺(诺瓦得士),阻断雌激素与肿瘤细胞结合,使肿瘤细胞缺少雌激素支持,内分泌治疗的作用方式,芳香化酶抑制剂 阻断雌激素产生,三苯氧胺 阻断雌激素和肿瘤发生作用,常用的内分泌治疗药物,内分泌治疗的受益,内分泌治疗的优点,疗效明确，应用方便。与化疗相比毒副反应显著减轻，生活质量提高。无需住院，花费相对便宜。容易耐受，可以长期用药，保持良好的疗效。,内分泌治疗的适用人群,激
3、素受体阳性的乳腺癌患者,ER（） PR（）ER（） PR（）ER（） PR（）,芳香化酶抑制剂与三苯氧胺的比较,术后辅助内分泌治疗,患者是否绝经？是用雌激素受体拮抗剂，还是用芳香化酶抑制剂？用哪种芳香化酶抑制剂？ 上述问题常使临床医师感到困惑！,绝经的标准,双侧卵巢切除后。年龄60岁。年龄60岁，停经12月，没接受化疗、TAM、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，FSH及雌二醇水平在绝经后的范围内。年龄60岁，正在服TAM或托瑞米芬,FSH及雌二醇水平在绝经后范围内。,正在接受LH-RH类似物治疗的患者无法判定是否为绝经。正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断依据。 芳香化酶抑制剂对卵巢有功能
4、的患者没有治疗作用，因此不能用于因治疗诱发闭经，无法准确评估卵巢功能的患者。,绝经前辅助内分泌治疗方案（用于ER和/或PR阳性）,见TAM的应用及注意事项。药物性卵巢去势：戈舍瑞林（诺雷德）是一种合成的强效十肽促性腺激素释放激素(GRH)类似物。是一种卵巢功能抑制药物，戈舍瑞林（诺雷德）阿那曲唑推荐用于绝经前ER阳性患者。戈舍瑞林（诺雷德）可导致闭经，但停药后月经可恢复。 药物去势，目前推荐的治疗时间23年。,关于TAM,该药为雌激素受体拮抗剂的代表药物，对绝经前后患者均有效。对雌激素受体阳性的乳腺癌患者，辅助TAM治疗可使年复发率降低39，年死亡率降低31。口服TAM 5年能显著提高10年无
5、病生存率（DFS）和总生存期。 前瞻性、随机试验证实：TAM 20mg/日，5年为最佳持续时间。对接受化疗及TAM的患者，应当先进行化疗，后应用TAM。,三苯氧胺如何发挥作用？,三苯氧胺是一种抗雌激素药物：通过阻断雌激素与肿瘤细胞结合，使肿瘤细胞缺少雌激素支持，延缓或阻止肿瘤的生长三苯氧胺有类雌激素作用，这些作用既有有利（如维持骨骼强度），也有害（子宫内膜增厚，脂肪肝，等）,三苯氧胺的潜在副作用,药物的副作用因人而异，因此不可能预测副作用是否会发生以及严重程度所有的内分泌治疗都能干扰雌激素的产生和摄取，从而产生与绝经期相同的反应，如潮热、阴道干燥、恶心等三苯氧胺可引起一些更严重的副作用，如：
6、增加发生子宫内膜癌的危险性 增加发生血栓的危险，包括深静脉血栓形成和卒中的危险,绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗方案及注意事项：,A.高度复发风险患者；B.Her-2过度表达；C.对TAM有禁忌，或用TAM期间出现中、重度不良反应；D.TAM 20mg5年后的高度风险者。, 芳香化酶抑制剂（AI）可向绝经后ER和/或PR阳性患者推荐，尤其具备以下因素者：,用法（据ATAC、IES、MA-17等）A.术后阿那曲唑5年或来曲唑5年；B.TAM23年后，再序贯使用23年依西美坦或阿那曲唑。C.TAM5年后，后续强化使用来曲唑5年或依西美坦5年。D.各种原因不能承受AI治疗者,仍可应用TAM 5年。,复
7、发转移乳腺癌的治疗选择,1.要考虑患者肿瘤组织的激素受体情况（ER/PR）、Her-2、年龄、月经状态及疾病进展情况；2.原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者，可能从内分泌治疗中获益。能满足下列条件中一条或数条者可能从内分泌治疗中获益：ER或PR阳性；老年患者；术后无病间期较长；曾获益于既往内分泌治疗。,3.疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗4.Her-2过表达者可化疗联合应用赫赛汀5.ER和PR阴性，术后无病间隔期短，病情进展迅猛，合并内脏有症状或广泛转移，对内分泌治疗无效反应者可化疗,芳香化酶抑制剂,是目前乳癌内分泌治疗研究最活跃的部分，绝经后妇女，卵巢功能衰退，体内雌激素主要来源于
8、肾上腺产生的雄激素。而肾上腺的雄激素只有通过周围组织，例如脂肪、肝脏、肌肉、毛囊中的芳香化酶，甚至乳癌组织中的芳香化酶，才能转化为雌激素。而芳香化酶抑制剂这一大类的药物，可以与芳香化酶结合，使它失去酶的活性，使雄激素再也无法转化为雌激素，切断老年妇女雌激素的来源，起到治疗作用。,芳香化酶抑制剂：,第一代：氨鲁米特(Aminoglutethimide, AG)第二代：福美司坦(Formestane)第三代：阿那曲唑(Anastrozole) 来曲唑(Letrozole) 依西美坦（Exemestan）,常用的芳香化酶抑制剂,第三代芳香化酶抑制剂的特点：,副作用小选择性高使用方便疗效明确,第三代芳
9、香化酶抑制剂的特点,芳香化酶抑制剂较三苯氧胺有哪些优势？疗效,三苯氧胺被认为是标准内分泌治疗至少有25年的历史手术后三苯氧胺治疗五年能使乳腺癌复发危险性降低一半最近的临床试验显示，芳香化酶抑制剂在治疗早期和晚期乳腺癌方面比三苯氧胺更有效目前所有的三种芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、依西美坦和来曲唑）都有证据支持能够在不同的情况下替代三苯氧胺上述药物哪个更好？ 迄今尚无对比研究资料,芳香化酶抑制剂比三苯氧胺有哪些优势？耐受性,芳香化酶抑制剂与三苯氧胺的作用机制不同，因此产生的严重副作用也较少不同的芳香化酶抑制剂有不同的化学结构，因此其副作用特点也可能不同与三苯氧胺相比，芳香化酶抑制剂骨骼系统的副作用可能较多，但可给予高危人群增加骨骼强度的药物来预防,芳香化酶抑制剂的临床数据,芳香化酶抑制剂作为术前和预防治疗,
