1、 单位工程竣工验收报审表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已按施工合同要求完成 山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。附件：1.单位（子单位）工程质量竣工验收记录2.单位（子单位）工程质量控制资料核查表3.单位位（子单位）工程观感质量核查表4.单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表施工单位（盖章）： 山西金腾建设有限公司 项目经理（签字）： 年 月 日预验收意见：经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司总监理工
2、程师（签字、加盖执业印章）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。单位（子单位）工程质量竣工验收记录编号： 工程名称 山西法官培训学院培训基 地项目给水支线工程 类型 工程造价 1074334.41 元施工单位 山西金腾建设有限公司 技术负责人 闫杰 开工日期 2016.6.24项目经理 赵瑞军 项目技术负责人 刘丽娜 竣工日期 2016.8.9序号 项目 验收记录 验收结论1 分部工程共 4 分部，经查 4 分部符合标准及设计要求 4 分部2质量控制资料核查共 7 项，经审查符合要求 7 项，经核定符合规范规定 7 项3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查
3、7 项，符合要求 7 项，经返工处理符合要求 0 项4观感质量检验共抽查 9 项，符合要求 9 项，不符合要求 0 项5综合验收结论建设单位 设计单位 施工单位 监理单位参加验收单位（公章）项目负责人年 月 日（公章）项目负责人年 月 日（公章）项目负责人年 月 日（公章）项目负责人年 月 日单位（子单位）工程质量控制资料核查表工程名称 山西法官培训学院培训基地项目给水支线工 施工单位 山西金腾建设邮箱公司序号 资料名称 份数 核查意见1材质质量保证资料管节、管件、管道设备及管配件等；钢材、水泥、砂石、混 1凝土、砖、混凝土预制构件112 施工检测管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法
4、兰或压兰 1螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验） ；43结构安全和使用功能性检测管道水压试验； 给水管道冲洗消毒； 管道位置及高程； 1 2 3管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试； 454施工技术管理施工组织设计（施工方案） 、专题施工方案及批复； 焊接工艺 1 2评定及作业指导书； 图纸会审、施工技术交底； 设计变更、 3 4技术联系单； 质量事故（问题）处理； 材料、设备进场验收； 5 6计量仪器校核报告； 工程会议纪要； 施工日记 7 845 验收记录验收批、分项、分部（子分部） 、单位（子单位）工程质量验收 1记录； 隐蔽验收记录 2 556 施工记录接口组对拼装、焊接、拴接、熔接
5、； 地基基础、地层等加固 1 2处理； 顶进（掘进、钻进、夯进） ； 317 竣工图 1结论：施工项目经理：年 月 日结论：总监理工程师：年 月 日单位（子单位）工程观感质量核查表工程名称 山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 施工单位 山西金腾建设有限公司序号 检查项目 抽查质量情况 好 中 差1管道、管道附件位、附属构筑物位置 经抽查 10 处，9 处合格 2 管道设备 经抽查 10 处，全部合格 3 附属构筑物 经抽查 7 处，全部合格 4管道工程回填土 经抽查 10 处，9 处合格 5 管道结构 经抽查 10 处，9 处合格 6 进、出洞口 全部抽查，共 4 处，全部合格 7 工作
6、坑（井） 全部抽查，共 2 处，全部合格 8顶管管道线形 抽查 10 处，9 处合格 9 抽升泵站水泵机电设备、管道安装及基础支架 经抽查，合格 观感质量综合评定结论：施工项目经理：年 月 日结论：总监理工程师：年 月 日单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表工程名称 山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 施工单位 山西金腾建设有限公司序号 安全和功能检查项目资料核查意见功能抽查结果1 压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录 检查合格2 给水管道冲洗消毒记录及报告 检查合格3 阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验 检查合格4 水泵安装及运行功能调试报告及抽查检验 检查合格5
7、 管道位置高程及管道变形测量及汇总 检查合格6 混凝土试块抗压强度试验汇总 检查合格7 其他 检查合格结论：施工项目经理：年 月 日结论：总监理工程师：年 月 日分部工程报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 土方工程 （分部工程），经自检合格，请予以验收。附件： 分部工程质量资料施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司项目技术负责人（签字）： 年 月 日验收意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司总监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、
8、建设单位、施工单位各一份。土方工程分部（子分部）工程质量验收记录工程名称 山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 分部工程名称 土方工程施工单位 山西金腾建设有限公司 技术部门负责人 刘丽娜 质量部门负责人 朱仕序号 分项工程名称 验收批数 施工单位检查评定 验收意见1 沟槽开挖 7 合格2 沟槽回填 7 合格3456789质量控制资料 经检查合格安全和功能检验（检测）报告 经检查合格观感质量验收 经检查合格施工单位 项目经理 年 月 日 设计单位 项目负责人 年 月 日 监理单位 总监理工程师 年 月 日建设单位 项目负责人（专业技术负责人） 年 月 日 报审、报验表工程名称：山西法官培训
9、学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 沟槽开挖分项工程 工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：分项工程质量检验资料其他施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司项目经理/项目技术负责人（签字）： 年 月 日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽开挖分项工程质量验收记录工程名称 山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 分项工程名称 沟槽开挖 验收批数 7施工单位 山西金腾建设有限公司 项目经理 赵瑞军 项目技术负责人 刘丽娜序号 验收
10、批名称、部位 施工单位检查 评定结果 监理（建设）单位验收结论1 基坑开挖 00000200 合格2 基坑开挖 05001000 合格3 基坑开挖 10001500 合格4 基坑开挖 15002000 合格5 基坑开挖 20002500 合格6 基坑开挖 25003000 合格7 基坑开挖 30003069 合格891011121314151617181920检查结论施工项目技术负责人：年 月 日验收结论 监理工程师：（建设项目专业技术负责人）年 月 日 报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 基坑开挖 00000500 工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司项目经理/项目技术负责人（签字）： 年 月 日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
