1、心内科血压管理策略探讨,目录,2014年， Lancet杂志发表125万人研究高血压危害再添新证,CALIBER (CArdiovascular research using LInked Bespoke studies and Electronic health Records) programme125万人，平均5.2年随访期间发生了83098例心血管事件在广泛的血压水平、年龄水平观察血压和心血管事件的关系,Rapsomaniki E, et al. Lancet. 2014 May 31;383(9932):1899-911.,研究证实，12种心血管疾病均与血压密切相关,血压增高20/1
2、0mmHg,Rapsomaniki E, et al. Lancet. 2014 May 31;383(9932):1899-911.,血压不达标的患者，面临很高的心血管风险,CHEFS： 60岁的高血压患者，降压后140/90mmHg， 心血管事件发生风险比是正常人群的 4.4倍2,N=169,871，平均随访8.3年,circulation 2008,118;1558-1566.,指南强调，降压达标是关键,JNC8 推荐9：降压治疗主要目标是达标并维持目标血压若治疗1个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐6中的任何1类药物的其中1种；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推荐6中的第
3、3种药物。ACEI和ARB不可联合使用；若因禁忌证或需使用3种以上药物，仅用推荐6中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药；若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会诊者，可转诊至高血压专科医生；（专家共识-E级）,未把减少事件列入治疗目标，而是重点强调“达标并维持”，是因为降压达标是获益的根本。这与ESH/ESC指南不强调药物一线或二线治疗，只强调降压达标带来获益的思路是相似的,目录,近年多项高血压指南更新降压目标值成为关注热点,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,Messerli
4、 FH, et al. Ann Intern Med 2006;144:88493 Bangalore S, et al. EHJ. 2010;31:28972908. Journal of Hypertension 2009, 27:13601369,众多大型循证研究显示，冠心病患者中血压与心血管事件风险存在J形曲线,治疗 DBP(mmHg),60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,110,心血管事件(%),INVEST(冠心病 患者),心血管事件 (%),TNT(冠心病患者),DBP(mmHg),61-70,71-80,91-100,100,81-90,60
5、,PROVE IT TIMI 22 研究数据显示，高血压伴STEMI患者，ACS后，血压应控制在140-110mmHg之间,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215Bangalore S, et al. Circulation. 2010, 122(21):2142-51.,2012 ESC STEMI指南：ACS后，血压目标应在140-110mmHg 之间,PROVE IT TIMI 22 研究显示： ACS后，血压为136/85mmHg时事件发生率最低血压小于110/70mmHg可增加心血管事件,http:/content.on
6、linejacc.org/article.aspx?articleid=1665645,2013 ACC：ACCOMPLISH亚组分析显示伴糖尿病等高危高血压患者血压140mmHg增加心血管事件风险,风险比,*心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中,纽约州立大学南部医学院的Michael A. Weber博士及其同事在美国心脏病学会(ACC) 2013年会上报告ACCOMPLISH试验中10,705例患者的预设分析结果。在这项分析中，研究者根据患者所达到的血压目标值将其分为4组： 110119 mmHg组、 120129 mmHg组、 130139 mmHg组及140 mmHg组；被纳入本次分
7、析的患者平均年龄为68岁，60%患有糖尿病，46%有冠心病史,在各项终点上，130139 mmHg组均优于140 mmHg组，仅冠脉血运重建风险例外,ADA： American Diabetes Association，美国糖尿病学会,糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应140 mmHg (B)较低的血压目标，如130 mmHg，如果不增加治疗负担可以达到，可能适合部分患者(如年轻患者)(C)糖尿病患者舒张压应该控制在80 mmHg (B),2013ADA糖尿病临床实践指南推荐糖尿病合并高血压患者的降压目标值可放宽为140/80mmHg,American Diabetes Associati
8、on. Clinical practice recommendations. Diab etes Care 2013; 36:S1-S110,KEEP研究： CKD合并高血压患者血压140/90mmHg增加ESRD风险,Carmen A, et al. Arch Intern Med. 2012 January 9; 172(1): 4147,纳入人群：研究共纳入16129例成年患者，CKD3级，平均年龄69岁，糖尿病患者占43%，平均肾小球滤过率60ml/min/1.73m2；患者分组：收缩压分为(130、130-139、140-149、150 mmHg)、舒张压分为(60、60-74、75
9、-89、90),平均SBP增加，与ESRD风险相关，风险比为1.66(95% CI 1.51-1.82)，年龄、性别校正后风险比为1.23(95% CI 1.11-1.36)；SBP高于140 mmHg后，增加ESRD风险平均DBP增加，与ESRD风险相关，风险比为1.24(95% CI 1.11-1.38)DBP高于90 mmHg后，增加ESRD风险,血压靶目标无白蛋白尿的CKD非透析患者为持续140/90mmHg有白蛋白尿和接受肾移植的CKD非透析患者为持续130/80mmHg,2012 KDIGO降压指南强调无蛋白尿CKD非透析患者的降压目标值为140/90mmHg,KDIGO Clin
10、ical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease 2012,SPS3：SBP降至130mmHg以下有更多降低卒中再发风险的趋势,共纳入3020 例腔隙性脑梗患者，随机分为2组：高组(目标SBP130-149mmHg)或低组(130mmHg )两组基线特征无显著差异，基线平均血压分别为高组144/79mmHg和低组142/78mmHg，平均随访3.7年,https:/stroke.ahajournals.org/content/early/2014/04/30/STR.00
11、00000000000024.full.pdf+htmlSPS3 Study Group, et al. Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):507-15.,SPS3研究：近期发生腔隙性脑梗死的患者收缩压目标值130 mmHg有更多降低卒中再发风险的趋势,2014 AHA/ASA卒中和TIA二级预防推荐卒中/TIA患者目标血压值140/90 mmHg,卒中/TIA患者的降压目标值或血压降幅尚未确定，仍需遵循个体化原则，一般认为应将血压控制在140/90 mmHg (a, B)近期发生腔隙性脑梗死的患者，收缩压目标值或为130 mmHg (b, B), 2014 AHA/
12、ASA卒中和TIA二级预防指南,https:/stroke.ahajournals.org/content/early/2014/04/30/STR.0000000000000024.full.pdf+html,正在进行中的不同降压目标值研究,HALT-CKD (CKD) SPRINT (老年人) ISCHEMIC-BP (冠心病)SHOT (脑卒中史),目前对降压目标值的探索仍在继续,目录,降压不仅要达标，而且应尽早达标,1、 4.2014日本高血压指南 2、JAMA. 2014;311(5):507-203、 Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219 4、中华心血
13、管病杂志.2011;39(7):579-616.,18项研究的荟萃分析显示：50%的降压疗效来自于治疗第1周，大部分的降压幅度来自于治疗前4周,这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果表明：在降压治疗开始第1周，疗效即可达到最大降压疗效的50%；大部分的降压幅度来自于治疗前4周,Heart 2011;97:1771e1775.,早期达标（达标好，达标早）的更多获益：,Peter M et al. Hypertension. 2009;54:3-10,早期成功干预高血压，更大程度改变心血管疾病进程,SHEP 22年随访 分析5年试验结束后两组均服用降压药活性药物组较安慰剂组非心
14、血管死亡生存时间增加145天,SHEP 22年随访分析：早期达标带来远期获益,VALUE研究：1个月内有效降压可显著减少心血管事件,*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上 *P 0.05; P 0.01.,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2022-31.,一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者入组，随机分为CCB组和ARB组,ACTION研究回顾性分析：硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少,早期达标（达标好，达标早）的更多获益：,研究显示：医生和病人都期望较早控制血压,医生对达标时间的期望：
15、,63% 期望1周内起效，94%期望2周内起效,59%期望2周内达标，92%期望4周内达标,病人对起效时间的期望：,调研背景：19个城市，685名来自心内科、肾内科、神内科、内分泌科、老干科的医生,调研背景：北京253名心内科医生对病人期望的降压起效时间的判断,医学论坛报2013年12月31日 全科医师周刊,早期达标（达标好，达标早）的更多获益：,数周内达标，患者依从性更高,AJH 2001; 14:286292,若患者血压在短期内得到控制，也会增加医生的治疗信心，使其更积极治疗,控制患者血压需要的时间越长，医生可能越会接受血压不能被充分控制的事实如果缩短控制血压的时间，达到血压控制的可能性更
16、大,J Clin Hypertens 5(2):127-132, 2003.,血压早期达标，不仅可减少长期心脑血管事件的发生，还能够增强患者治疗的信心，提高对医生的信任，营造良好的医患关系，使患者更愿意积极配合医生进行血压的长期管理。,早期达标，我更满意！,中华高血压杂志 2014年2月第22卷第2期 p116-118,刘力生教授,血压早期达标对患者和医生的意义重大,早期达标的原则：,1、一般高血压患者：安全耐受的前提下，一个月内达标，尽早达标，长期达标,2、高危高血压患者：安全耐受的情况下，须更加积极治疗，更早达标,3、对于耐受性较差的患者：达标时间可适当延长,如何实现早期达标？方法之一：,
17、选取达标 疗效好，起效快 的药物组成治疗方案,硝苯地平控释片治疗1/2级高血压，单药4周达标,J Hum Hypertens. 2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60,1、2级高血压患者（N=46），硝苯地平控释片30mg 单药起始，4周未控制者加量至60mg,血压值（mmHg）,150,135,133,99,88,85,SBPDBP,硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg 起始，4周未控制者硝苯地平控释片加量至60mg，依那普利加量至20mg，单药治疗1/2级高血压患者，观察8周，硝苯地平控释片达标率达63.3%,8周达标率(%),Arch Intern Med. 2001
18、 Apr 9;161(7):965-71.,硝苯地平控释片治疗1/2级高血压，单药达标率高达63.3%,%,%,如何实现早期达标？方法之二：,对于需要更快达标的患者，联合治疗,TALENT：硝苯地平控释片联合替米沙坦，2周达标,诊室SBP,诊室 DBP,Journal of Hypertension 2011, 29:600609,TALENT研究旨在研究低剂量硝苯地平控释片联合ARB对高血压患者早期降压作用。入组327例SBP135mmHg，有合并症的高血压患者。分为3组：,初始联合治疗：硝苯地平控释片20mg + 替米沙坦80mg （n=164）,初始硝苯地平控释片20mg治疗（n=89）
19、，初始替米沙坦80mg治疗（n=74）,BP（mmHg）,SBP达标率(%),比较硝苯地平控释片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分别联用缬沙坦40-80mg治疗原发性高血压临床疗效，两组基线血压均为162mmHg,Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,ADVANCE-Combi: 基线血压162mmHg，联合ARB的收缩压达标率：硝苯地平控释片组vs.氨氯地平组: 70% vs.49%,组间比较P 值0.001,40,%,%,总结,早期达标3大益处,12种心血管疾病均与血压密切相关，降压达标是关键，但适宜目标值仍在探索,2种方法促进早期达标,谢谢！,
