1、 编 号： 上海市创新产品推荐目录 申 请 表 产品名称及型号规格： 申 请 单 位 ： 申 请 日 期 年 月 日 填 写 说 明 一、 说 明仅供填写上海市创新产品推荐目录申请表使用。 二、申请单位 对申请材料的真实性和完整性负责。 填写申请表要实事求是，认真填写各项内容。叙述文字简练、简明扼要。书写一律打印，采用仿宋体小 4号或 5号字填写。外来语同时用原文和中文表达。 三、产业领域按 战略性新兴产业重点产品和服务指导目录 （ 2016年版）三级目录填写。 四、“知识产权情况”指与本项目相关的近 3年内获得授权的有效核心发明专利情况。 五、企业规模按照工业和信息化部、国家统计局、国家发展
2、和改革委员会、财政部关于印发中小企业划型标准规定的通知（工信 部联企业 2011 300号）规定填写。 六、申请表必须附上规定的有关附件资料（详见附件材料要求）。 七、申请表报送要求：打印网上填报提交的上海市创新产品推荐目录申请表 一 份（附件 1份），书面材料和网上填报内容必须一致。 八、装订要求：纸质申请书请使用 A4纸双面印刷，装订平整。不采用胶圈、文件夹等带有凸出棱边的装订方式。于左侧装订成册，各档空格不够时，请自行加页。采用普通纸质材料作为封面。资料排序应按前申请书、后附件材料（应附清单）装订成册。 九、企业根据具体需要，可加页填写。 表 1.申请单位基本情况 （金额单位：万元） 申
3、请单位 （中英文） 统一社会信用代码 - - - - 主管部门 法人代表 注册地址 邮编 所属辖区 所属园区 是否属于大张江园区 是 否 经营地址 邮编 联系人 部门及职务 传真 联系电话 手机 电子信箱 企业类型 1、国有企业 2、集团所有制企业 3、股份有限公司 4、有限责任公司 5、股份合作 制企业 6、合伙制企业 7、科技型企业（含转制型科研院所） 8、个人独资企业 9、中外合资企业 10、中外合作经营企业 11、外商独资企业 12、港、澳、台投资企业 13、其他企业 主要股东 (持股前四名及持股比例 ) 股东名称 持股比例 企业规模 1、大型 2、中型 3、小型 高新技术企业 1、是
4、 2、否 职工人数 研发人员 市级以上研发机 构或技术中心 1 有 2 无 注册资本 纳税所在地 税务登记号 主要经营范围 经营情况 (上一年实绩，若无，则免 ) 产 值 销售额 利润 研发投入 创汇（万美元） 纳税及减免税情况： 表 2-1.申请产品基本情况 产品名称 （中英文） 型号规格 产品（项目）负责人 职 务 职 称 联系地址 邮 编 联系电话 手 机 传 真 产品所属领域 产业领域 （下拉选择，九个领域选一） 子方向 （在相关领域下继续下拉选择 3 级子目录） 产品（项目）来源及其他项目来源 1、国家计划 2、省市级计划 3、自行开发 立项名称 文 号 立项时间 参与研发人员数 研
5、发投入 研发起止时间 开发形式 1、合作开发 2、独立开发 3、引进技术消化吸收 4、其他 采用标准情况 获奖名称 （省部级以上） 获奖时间 产品开发情况 简要说明： 表 2-2.申请产品基本情况 （金额单位：万元） 产品销售情况 首次实现销售 时间 是否首次投放市场 1、是 2、否 产品销售额 产品主要技术性能指标 产品功能及 应用领域 与国内外同类产品比较 产 品 知 识 产 权 情 况 专利名称 （含 PCT） 专利类型 （不含外观） 专利号 授权日 专利权人 国别 或地区 专利对产品的 贡 献 1、掌握核心技术 2、较高 3、一般 表 2-3.申请产品基本情况 （金额单位：万元） 产
6、品 技 术 水 平 评 价 创新性 1、首创 2、重大创新 3、率先推出技术标准 4、较大改进 5、消化吸收 简要说明： 先进性 1、国际领先 2、国际先进 3、国内领先 4、国内先进 与国际、国内同类产品比较说明： 成熟性 1、产品样机 2、中试生产 3、小批量生产 4、规模生产 可靠性 有关产品质量的情况说明 检测或测试单位 检测或测试结果说明： 产 品 市 场 前 景 和 经 济 效 益 预 测 年 份 产 量 单价 产 值 销售额 增值税额 当 年 第一年 第二年 主要竞争对手 名 称 1 名 称 2 简要说明： 表 2-4.申请产品基本情况 产 品 社 会 效 益 分 析 该产品对产
7、业的促进和带动作用： 是否为节能产品 1、是 2、否 是否符合本市环保标准 1、符合 2、不符合 申请单位意见： 负责人签名： 签 章： 日 期： 推荐部门意见 ： （含各区、园区、市级行业协会） 负责人签名： 签 章： 日 期： 创新产品推荐目录申请材料清单 产品名称及规格型号： 申请单位名称： 一、申请表（ 1 份） 二、附件材料（ 1 份） 1 产品开发总结 2 与产品相关的知识产权证书（复印件） 3、 知识产权与该产品的相关性说明 4 产品技术 先进性和创新性的证明文件 5 具有资质的第三方检测认证机构出具的检验报告或者相关证书（复印件）（可选） 6 用户使用报告（意见）（可选） 7
8、产品实物照片、样本、产品说明书 8 特殊行业的许可生产、销售的批文（复印件） 9 涉及环保的项目，须提交环保达标证明（复印件） 10 创新产品销售合同（发票）（复印件）（可选） 11 营业执照（统一社会信用代码）复印件 12 最近一个年度的财务报表（复印件） 财务审计报告，依法缴纳税收和社会保障资金的相关材料（复印件） 13 其它相关材料（如列入国家 或市级计划的批准证明、获奖证书、 ISO质量体系认证证书等） 14 承诺书（盖章） 承诺书 （模板） 1、我单位申报上海市 创新产品推荐目录 提供的所有文件、资料都是真实、完整、有效的，如有不实，愿承担相应的责任； 2、我 单位承诺 所 申请 的 产品符合国家及本市相关要求，并对其产品质量、安全等承担责任 ； 3、申报材料提交后，我单位不会以任何形式干预后续进行的审查、评审和确定工作。 法定代表人签字： 公章： 年 月 日
