1、2018/7/21,齐齐哈尔医学院第二附属医院麻醉科 陈广柱,1,疼痛治疗 -Pain treatment,2018/7/21,第四章,2,治疗目标 -Target,缓解疼痛改善睡眠提高生活质量,2018/7/21,第四章,3,大脑皮层,丘脑,边缘系统,后根神经节,交感神经节,非甾体类抗炎药激素类药,神经阻滞,经皮电刺激,脊丘束,硬膜外激素、局麻药,三环系统药物,阿片类药物,精神治疗心理治疗,有髓神经纤维 无髓神经纤维 交感神经纤维 上行传导束下行传导束,伤害,疼 痛 治 疗,非甾体类抗炎药和激素类药物的作用位点在伤害性刺激损伤的外周区域； 经皮电刺激对有髓神经纤维有作用；交感神经阻滞可以阻断
2、交感神经的疼痛传导；脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药的作用部位；丘脑是阿片类药物的作用靶位。心理治疗干扰对疼痛的理解则在大脑皮质水平。三环类药物和其它抗抑郁药物在于影响下传到脊髓后根的下行传导束，且它们也作用于脊髓后根神经节,对疼痛的治疗概括起来不外： 1. 消除引起疼痛的原因 2. 阻断（化学性、物理性）疼痛的神经传导途径。 3. 提高痛阈，改善疼痛反应。,2018/7/21,4,第四章,常用的疼痛治疗方法（Method）： 1. 药物治疗 包括非甾体抗炎药（NSAID）、麻醉性镇痛药、安定药、抗癫痫药、抗抑郁药、某些复方制剂等。此外，也包括某些特殊药物如5-羟色胺受体拮抗药。 2. 神经阻
3、滞 包括局部阻滞，脑神经阻滞，脊神经干、丛阻滞、椎管内神经阻滞或镇痛、胸膜间镇痛，交感神经阻滞等。,2018/7/21,5,第四章,3. 微创介入手术治疗 臭氧、射频、激光介入等。 4.物理疗法 如冷、热（包括热凝）、光、电、超声波、医用体育等。 5. 其他 如精神心理疗法 ，中医中药针灸等。病人自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）已日益得到广泛应用，可通过多种途径进行。 6. 某些新进展,2018/7/21,6,第四章,疼痛的药物治疗,-Drug for the treatment of pain,第四章,2018/7/21,7,第四章,目的要求Ob
4、jective requirement,掌握常用疼痛治疗药物的种类、药理作用。熟悉各种治疗药物的适应证及使用剂量。了解各种药物的副作用。,2018/7/21,8,第四章,疼痛治疗的常用药物,非甾体抗炎药糖皮质激素类药阿片类镇痛药类阿片类镇痛药抗抗癫痫药抗抑郁药局部麻醉药其他药物,2018/7/21,9,第四章,一、 非甾体类药,非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）抑制环氧酶的活性，从而抑制了体内前列腺素 (prostaglandin，PG) 的生物合成长期应用无耐受性与成瘾性有“天花板” 效应,2018/7/21,10,第四
5、章,抑 制,PG的生物活性及其代谢的调节,膜磷脂,花生四烯酸,LT白三烯,PGI2,PGF2,PGE2,TXA2,前列环素 合成酶(血管内皮),前列腺素合成酶,血栓素合成酶(血小板),收缩支气管白细胞趋化诱发炎症,抑制血小 板凝集扩张血管,收缩支气管收缩血管收缩子宫,舒张支气管扩张血管收缩子宫诱发炎症保护胃黏膜,促进血小 板聚集收缩血管,磷脂酶A2,甾体抗炎药,非甾体抗炎药,环氧酶,脂氧酶,抑 制,PGH2,2018/7/21,11,第四章,前列腺素的生理作用（生理浓度10-11mol/L）,1保护胃粘膜2增加肾血流量3舒张支气管4参与神经系统功能调节5对炎症的影响致炎/抗炎的双重作用1）抑制
6、各种炎细胞释放各种炎症因子2）阻止活性氧的产生3）抑制T细胞功能的发挥改变DTH和自身免疫的病理过程。,2018/7/21,12,第四章,是我国第二大类药物,阿司匹林,吲哚美辛,布洛芬,酮咯酸,美洛昔康,帕瑞昔布,氟比洛芬酯,共同作用,抗炎抗风湿作用镇痛作用解热作用,2018/7/21,14,第四章,共同作用机制,通过抑制环氧酶(cyclo-oxygenase, COX) 而抑制PG的合成,COX-1,COX-2,2018/7/21,15,第四章,非甾类抗炎药物NSAIDs 的分类(根据药物对COX的选择性),2018/7/21,16,第四章,COX1的副作用：胃肠道反应凝血副作用肾毒性过敏反
7、应,COX2的副作用周围水肿水钠潴留肾毒性心肌缺血,非甾类抗炎药物NSAIDs,2018/7/21,17,第四章,二、糖皮质激素类药(glucocorticoid hormone),具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用对代谢和各器官系统的功能产生明显的影响,2018/7/21,19,第四章,不良反应,肥胖、高血压、糖尿病、胃和十二指肠溃疡(甚至出血和穿孔) 、骨质疏松、水钠潴留以及精神异常等,2018/7/21,20,第四章,三、麻醉性镇痛药 -Narcotic analgesics,定义：又称阿片类镇痛药，是指通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用，连续使用可产生耐药性和成瘾性的药物，剂量增大
8、时可产生镇静和嗜睡共同特点：具有镇痛效力具有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用,2018/7/21,21,第四章,临床常用的麻醉性镇痛药,吗啡（morphine）羟考酮（oxycodone）：奥施康定芬太尼及其衍生物（fentanyl）哌替啶（pethidine）布托啡诺（buprenorphine）激动拮抗药,2018/7/21,22,第四章,1. 恶心、呕吐 2. 呼吸抑制3. 嗜睡 、眩晕4.便秘、排尿困难 5.胆绞痛6.成瘾性和耐受性,不良反应,2018/7/21,23,第四章,四、类阿片类镇痛药 -Opioid analgesics,曲马多(tramadol)：具有双重镇痛作用机制
9、弱阿片机制抑制神经元突触对去甲肾上腺素再摄取，增加神经元外5-羟色胺浓度不良反应出汗、恶心、呕吐、纳差、头晕、无力、嗜睡等皮疹、心悸、体位性低血压,2018/7/21,24,第四章,五、抗癫痫药-Antiepileptic,可用于治疗神经源性、撕裂性或抽搐样疼痛 可单用于不能耐受抗抑郁药治疗的病人，亦可用于阿片类药物引起的肌阵挛反射者 不良反应视力模糊复视眼球震颤等中枢神经系统反应头晕乏力恶心呕吐等 便秘等 镇静作用嗜睡及运动失调等 常用药物卡马西平加巴喷丁普瑞巴林,2018/7/21,25,第四章,六、抗抑郁药(Antidepressants),是指具有提高情绪、增强活力的药物 三环类抗抑郁
10、药、杂环类抗抑郁药和单胺氧化酶(MAO)抑制药 镇痛作用既有继发于抗抑郁作用的效应，也具有不依赖其抗抑郁作用的独立镇痛效应 镇痛作用主要是通过改变中枢神经系统的递质功能而实现的,2018/7/21,26,第四章,1. 口干、扩瞳2. 便秘3. 排尿困难4. 多汗、无力5. 头晕6. 体位性低血压,不良反应,2018/7/21,27,第四章,局麻药分子在体液中存在两种形式：未解理的碱基和阳离子,RH,RH,RH,RNH+,RH,RH,RNH+,RNH+,RNH+,RNH+,RNH+,细胞外PH=7.4,PH=7.08,局部麻醉药,2018/7/21,29,第四章,药理作用,局部麻醉作用：麻药对神
11、经冲动的产生和传导有阻滞作用。阻滞的程度与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激的强度等因素有关。,浓度,痛觉,冷热,触觉,深部感觉,运动,局部麻醉药,2018/7/21,30,第四章,局部麻醉作用,欲获得满意的神经传导阻滞，应具备三个条件,足够的浓度,充分的时间,有足够的神经长轴与局麻药直接接触,局部麻醉药,2018/7/21,31,第四章,局部麻醉药,利多卡因(lidocaine) 又名赛罗卡因(xylocaine) 最大安全剂量为200 400mg 一次给药量最多不超过4.0mg/kg。布比卡因(bupivacaine) 又称丁吡卡因常用浓度为0.125% 0.15%，也采用0.06
12、25的浓度，一般不超过0.25%小儿一次给药量最多不超过2.0mg/ kg罗哌卡因 (ropivacaine) 又名罗比卡因 常用的浓度为0.2%左旋布比卡因 (levobupivacaine) 常用浓度为0.1250.15%,2018/7/21,32,第四章,其他药物,神经破坏药：乙醇、苯酚骨骼肌松弛药：乙哌立松、氯唑沙宗可乐定(clonidine) :为2肾上腺受体激动药 椎管内给药部影响运动和本体感觉能增强阿片类药物的镇痛作用主要不良反应低血压和心动过缓明显降低伤害性神经元的兴奋性氯胺酮 (ketamine):拮抗N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体作用；与阿片受体的相互作用；与单胺受体作
13、用；局部麻醉作用等几方面有关。维生素,2018/7/21,33,第四章,其他药物,维生素维生素B1(vitamine B1)又名抗神经炎素，为水溶性维生素，是糖代谢中所必需的辅酶，还能保持神经传导、心血管、消化和皮肤的正常功能。 维生素B12(vitamine B12)又名氰钴胺(cyanocobalamin)，为细胞合成核酸过程中的重要辅酶，参与体内胆碱蛋氨酸的合成及脂肪代谢，对保持有髓神经纤维的完整功能，修复神经髓鞘，促进神经再生等方面具有重要作用 胶原酶：具有水解天然胶原蛋白的作用高乌甲素：拉巴乌头碱，非麻醉性镇痛药,2018/7/21,34,第四章,复方镇痛药物的科学原理,2018/7
14、/21,35,第四章,独特的三重作用机制,曲马多阿片样作用: 曲马多及其代谢产物与阿片受体结合辅助镇痛作用: 对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取有抑制作用对乙酰氨基酚 (APAP)非阿片类镇痛药:具有中枢作用机制，抑制中枢部位前列腺素的生成可能具有氧化亚氮机制（全麻药，阻段中枢神经突触传递）两者以812：1的剂量配合，发挥协同作用，17分钟起效，作用维持6-8小时,2018/7/21,36,第四章,OROS氢吗啡酮Push Pull Osmotic Pump（推拉式渗透泵）,半渗透性膜,渗透性药物核心,释放口,作用之前,作用中,OsmoticPush Compartment,ExpandedP
15、ush Compartment,Water,彩色外膜,2018/7/21,37,第四章,OROS技术的优势,精确、平稳、可控的药物释放避免即释药物造成的峰谷效应含有防止滥用的特性氢吗啡酮被包在一个坚硬的外壳中无法通过咬碎和咀嚼接触到药物因为悬液的黏度，很难用针头或者鼻吸方法滥用,2018/7/21,38,第四章,骨架扩散型芬太尼透皮贴剂,黏贴度更好更小巧、更薄、伸曲度好更美观三天更换一次患者更容易使用 起效时间更快局部皮肤的反应更小,2018/7/21,39,第四章,骨架扩散型芬太尼透皮贴剂,Scut，更容易使用,2018/7/21,40,第四章,电离子透入疗法PCA贴剂 IONSYS,201
16、8/7/21,41,第四章,急性疼痛管理的未来,2018/7/21,42,第四章,IONSYS作用机制(电离子透入疗法),2018/7/21,43,第四章,PCA贴剂的特点,第一个病人自控式镇痛贴剂按需供药 可置于上臂和前胸部位10分钟连续给药每小时可以6次给药，每次40-g每天不超过80次给药，然后自动失活相对于安慰剂疗效卓越和IV PCA吗啡疗效相当安全性和耐受性好超过3,000名病人参加研究试验,2018/7/21,44,第四章,枸橼酸芬太尼粘膜制剂,2018/7/21,45,第四章,口腔粘膜制剂特点,口腔粘膜生理特点大量的表皮面积统一的温度高渗透性丰富的血管快速吸收,2018/7/21
17、,46,第四章,给药新途径：鞘内药物输注系统,吗啡不同给药途径比较,2018/7/21,47,第四章,鞘内药物输注系统,植入性药泵通过植入体内的电脑输注泵将镇痛药物直接注入蛛网膜下腔，作用于中枢阿片类受体，从而有效缓解疼痛。并且由于所需药物剂量只相当于口服剂量的1/300,避免了成瘾性,同时根据疼痛类型调节输注模式,长期有效的控制疼痛，可明显的改善患者生活能力，提高患者生存质量。,蛛网膜下腔药泵：,2018/7/21,48,第四章,鞘内药物的阶梯治疗,吗 啡,氢吗啡酮,吗啡（或氢吗啡酮）布比卡因,吗啡（或氢吗啡酮）可乐定,神经病理性疼痛,吗啡（或氢吗啡酮）布比卡因可乐定,芬太尼、苏芬太尼、咪唑
18、安定、巴氯芬,齐 考 诺 肽,加巴喷丁、NMDA拮抗剂、丁丙诺啡、生长抑素,仅适用于部分经严格选择的病人,新斯的明、阿糖腺苷、痛力克,Stearns, Boortz-Marx, Du Pen, et al. Intrathecal Drug Delivery for the Management of Cancer Pain. THE JOURNAL OF SUPPORTIVE ONCOLOGYanticancer 2005，3（6）：399-408,2018/7/21,49,第四章,鞘内药物输注系统,蛛网膜下腔药泵：,2018/7/21,50,第四章,鞘内药物输注系统,蛛网膜下腔药泵：,2018/7/21,51,第四章,鞘内药物输注系统,蛛网膜下腔药泵：,2018/7/21,52,第四章,思考题,何为阿片类镇痛药？阿片类镇痛药常见的不良反应有哪些？非甾体类抗炎药的作用机制如何？非甾体类抗炎药常见的不良反应有哪些？曲马多、可乐定、氯胺酮的作用机制有哪些？疼痛治疗中使用糖皮质激素的目的是什么？糖皮质激素的不良反应有哪些？局部麻醉药的使用原则是最低有效浓度,2018/7/21,53,第四章,谢谢大家,2018/7/21,54,第四章,
