1、周围神经损伤的康复治疗,四川省医学科学院四川省人民医院 康复科 余茜 博士 研究生导师,概 述,概 述,周围神经包括脑和脊髓以外的神经节、神经丛、神经干及神经末梢，是中枢神经与躯体各组织间的信号传递装置。根据分布的不同，周围神经可分为躯体神经和内脏神经。周围神经为混合神经，由运动纤维、感觉纤维和自主神经纤维组成,概 述,周围神经病损分神经痛和神经疾患（神经炎；周围神经损伤)两大类。神经痛是指受累的感觉神经分布区发生剧痛，而神经传导功能正常。神经疾患泛指周围神经的某些部位由于炎症、中毒、缺血、营养缺乏、代谢障碍、外伤等引起的一组疾病和损伤。属炎性质者习惯上称为神经炎，而神经丛、神经干或其分支受外
2、力作用而发生损伤（如挤压伤、牵拉伤、挫伤、撕裂伤、锐器伤、火器伤、注射伤等）称为周围神经损伤。,神经损伤的分类(一)神经失用神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生退行性变。 临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。 数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症。,(二)轴突断裂(axonotmesis)轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴突可沿施万鞘管长入末梢。 临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，多能自行恢复。,(三)神经断裂神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔，需通过手术缝接神经。缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。,神经损伤的临床表
3、现(一)运动功能障碍 弛缓性瘫痪 肌张力降低 肌肉萎缩 肌肉痉挛,神经损伤的临床表现,(二)感觉功能障碍（1）主观感觉障碍： 感觉异常 自发疼痛 幻痛 （2）客观感觉障碍： 感觉丧失 感觉减退 感觉过敏 实体感缺失,神经损伤的临床表现,（三）反射障碍 浅反射和深反射 （四） 植物神经功能障碍 刺激性病损时，皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等。 破坏性病损时，皮肤发绀、冰凉、干燥无汗,病因可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起。大多可以分为两大类。一是解剖因素，二是损伤因素。,(一)解剖因素周围神经在解剖学通道中，有一段或一点受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢体在
4、活动过程中，神经不断遭受磨擦而致神经损伤。 如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。,(二)损伤因素外力直接或间接导致的神经损伤。主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤等。,神经损伤的诊断(一)病史(二)体征 (三)扣击试验(Tinel征)(四)汗腺功能的检查(五)神经电生理检查,功能评定,1 运动功能评定2 感觉功能评定3 神经功能评定4 ADL评定,功能评定 (一)运动功能的评定 1.观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围 2.肌力和关节活动范围测定 3.肢体周径测试,（一）运动功能评定,感觉功能评定 包括触觉、痛觉、
5、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、扣击试验（Tinel征）等。,(二)感觉功能评定,（三）神经电生理评定内容,1 低频电诊断2 肌电图检查3 神经电图检查4 诱发电位检查,（一）低频电诊断,直流感应电检查法强度-时间曲线检查法,直流感应电检查法,又称古典式电诊断，是用断续直流电和感应电刺激神经和肌肉，根据肌肉反映以判断神经肌肉功能状态,适应症和禁忌症,适应症-诊断周围神经损害-除外周围神经损害,禁忌症-心肺衰竭-急性炎症-检查局部皮肤破损-出血倾向-高热-植入心脏起搏器,强度一时间曲线检查 通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配
6、及正常神经支配。,（二）肌电图检查,是记录肌肉静止和收缩时的电活动以诊断肌肉疾病的电生理学方法鉴别神经源性和肌肉源性的肌肉萎缩了解神经损伤的程度、部位和再生情况帮助制定正确的肌肉神经康复计划,评估标准：1.轻度失神经支配 肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降。,2.中度失神经支配 肌电图出现较多自发电活动，募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超过20，波幅下降不超过50。3.重度失神经支配 肌电图出现大量自发电活动，仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增高，时限可增宽。,4.完全失神经支配 肌电图出现大量自发电活动，无
7、运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位。,（三）神经电图检查,是评定下运动神经疾病及神经功能状态较为可靠的方法可区分脱髓鞘性病变与轴索性病变确定反射弧损害神经传导检查和反射检查-神经传导检查研究感觉和运动神经传导的功能-反射检查研究神经传入传出通道的功能,神经电图检查,运动神经传导速度的测定感觉神经传导速度的测定F波的传导速度测定H反射,(四)体感诱发电位检查 对常规肌电图难以查出的病变，SEP可容易作出诊断，如周围神经靠近中枢部位的损伤、在重度神经病变和吻合神经的初期测定神经的传导速度等。 刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、
8、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。,ADL能力评定周围神经损伤后会不同程度地出现ADL能力困难 ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。,康复措施： （一）病损早期,针对致病因素除去病因，消除炎症、水肿，减少对神经的损伤，预防挛缩畸形的发生，为神经再生准备一个好的环境。治疗时应根据不同病情进行有针对性的处理。,1.病因治疗,尽早除去致病因素，减轻对神经的损伤，如为神经压迫（神经嵌压症），可用手术减压；营养代谢障碍所致者，应补充营养，纠正代谢障碍。,2.运动疗法,保持功能位：预防关节挛缩 被动运动和推拿：能保持和增加关节活动
9、度，防止肌肉挛缩变形，保持肌肉的生理长度和肌张力、改善局部循环。当肌力达到23级时，就应进行助力运动。,被动运动时应注意：只在无痛范围内进行；在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉；运动速度要慢；周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。 主动运动：肌力在2-3级以上，在早期也可进行主动运动。注意运动量不能过大，尤其是在神经创伤、神经和肌腱缝合术后。,3.物理疗法,温热疗法：早期应用短波、微波透热疗法（无热或微热量，每日1-2次）。应用热敷、蜡疗、红外线照射等。,激光疗法：常用氦-氖激光（10-20mW）或半导体激光（200-300mW）照射病损部位或沿神经走向选取穴位照射，每部位照
10、射5-10min，有消炎、促进神经再生的作用。 水疗法：用温水浸浴、旋涡浴，可以缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连。水的浮力有助于瘫痪肌肉的运动，水的阻力使在水中的运动速度较慢，防止运动损伤发生。,4.矫形器,周围神经病损特别是损伤后，由于神经修复所需的时间很长，很容易发生关节挛缩。因此早期就应将关节固定于功能位。矫形器（夹板）常用来固定关节。,在周围神经病损的早期，夹板的使用目的主要是防止挛缩等畸形发生。在恢复期，夹板的使用目的还有矫正畸形和助动功能。若关节或肌腱已有挛缩，夹板的牵伸作用具有矫正挛缩的功能，动力性夹板可以提供或帮助瘫痪肌肉运动。,(二)恢复期的康复措施,急性期炎症水肿消退后
11、，即进入恢复期。此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。,1.促进神经再生,物理疗法：低频脉冲电流、脉冲短波、脉冲微波、脉冲磁疗等。 药物： 改善循环、营养神经 可局部或全身用药,2.减慢肌肉萎缩,神经肌肉电刺激：使肌肉收缩，延迟萎缩的发生；改善血液循环，减轻水肿或失水的发生，抑制肌肉纤维化；电刺激后，神经恢复的速度加快。治疗时可选用的电流参数如下：波型、波宽、间歇电流强度、时间。 按摩和被动运动也能减慢肌肉萎缩的速度。但应该注意不能过度牵拉和按压完全瘫痪的肌肉。,3.增强肌力,促进运动功能恢复,运动疗法：根据病损神经和肌肉瘫痪程度，编排训练方法，运动量由助力
12、运动主动运动抗阻运动顺序渐进，与温热疗法、水疗配合。 电疗法：用NES或肌电生物反馈疗法，肌力达到4级时，停止电刺激治疗，改为抗阻运动。,4.促进感觉功能的恢复,局部麻木感、灼痛：TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等。,作业疗法：ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。不断增加训练的难度与时间，以增强肌肉的灵活性和耐力。防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。,感觉过敏 脱敏治疗包括两方面：一是教育病人使用敏感区。二是在敏感区逐渐增加刺激。 具体方法有： 旋涡浴 按摩 用各种不同质地不同材料的物品刺激 振动
13、扣击,感觉丧失： 早期训练： 对固定的触觉或压力觉的训练。 对移动觉的训练。 后期训练：在直视下或闭眼时触摸各种不同形状、大小的物体。,常见并发症的处理,1.肿胀抬高患肢：将肢体抬高至心脏水平以上。 向心性按摩和被动运动 顺序充气式四肢血液循环治疗,热疗：温水浴、蜡疗、电光浴等，避免烫伤。 高频透热疗法：短波、超短波、微波等。 低中频电疗：如TENS、干扰电疗、正弦调制中频电疗等。 其它：可用弹力绷带压迫，但压力不能太高。,2.关节挛缩和僵硬,被动运动和牵伸手法（stretching）：对增加关节活动范围（ROM）效果最好。 器械锻炼和牵引：利用重锤、沙袋、弹簧、机器的力量持续地或间歇地牵拉挛
14、缩的组织。,主动运动：用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操等。 矫形器：对挛缩的组织产生持续的、缓慢的、温柔的牵引，增加其活动性。 关节松动术：对关节内的粘连、挛缩特别有效。 物理治疗：温热疗法、超声波疗法、音频电疗、直流电碘离子、透明质酸酶导入。,3.继发性外伤,局部治疗： 清创、换药，防止伤口感染。 物理治疗，如紫外线疗法、激光、TDP照射等。 全身综合治疗：如改善营养状况，促进神经再生，治疗水肿，控制糖尿病等,解除心理障碍,医学宣教心理咨询集体治疗患者示范作业治疗趣味游戏,一 三叉神经痛1 概述2 诊断要点症状体征检查,常见周围神经疾患的康复,3 康复治疗减轻局部炎症水肿，促进神经再
15、生：可采用脉冲高频透热（短波、微波）、红外线、激光照射、低中频电疗、磁疗等物理治疗；神经营养药、维生素、改善微循环等药物治疗。,臂丛神经损伤减轻局部炎症水肿，促进神经再生：可采用脉冲高频透热（短波、微波）、红外线、激光照射、低中频电疗、磁疗等物理治疗；神经营养药、维生素、改善微循环等药物治疗。,止痛治疗：TENS、干扰电疗、电针、超声波、半导体激光等物理治疗，臂丛神经封闭、颈交感神经节封闭也可选用。,增强肌力：肌力在3级以下，用神经肌肉电刺激治疗瘫痪的肌肉，被动活动、主动助力运动；肌力达3级以上时，用抗阻练习。如患肢功能不能恢复，应训练健肢代偿，或在行肌腱移位术、肌腱重建术后用神经肌肉电刺激治
16、疗。,防治软组织挛缩和关节僵硬：被动活动、超声波、温热治疗、中频电疗、矫形器（对上臂丛损伤，用外展支架，对下臂丛损伤，用腕手夹板）。如已经发生了挛缩，应进行关节松动术、被动牵拉、理疗等治疗。,治疗肿胀：采用肩吊带、三角巾悬吊患肢，主动、被动活动，按摩，顺序充气循环治疗，低中频电疗、高频电疗、磁疗等。,腋神经损伤,腋神经损伤后出现上肢外展困难、外旋无力，三角肌萎缩，失去肩部丰满外形，三角肌区皮肤感觉障碍。,应用运动疗法（被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等）、物理治疗、药物等促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。治疗时要注意预防肩关节内收及内旋挛缩。为防止肱骨头下方脱位，可用肩吊带。
17、,桡神经损伤,感觉障碍不明显，但运动障碍很严重。康复的重点为恢复运动功能。应用支具使腕背伸30、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。如已经发生了挛缩，则可进行被动牵伸、按摩、超声波治疗、中频电疗、温热治疗等。伸腕伸指肌的锻炼方法较简单，应鼓励病人回家后锻炼。,尺神经损伤,防止第四、五指掌指关节过伸畸形，可使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到45。亦可配戴弹簧手夹板，使蚓状肌处于良好位置，屈曲的手指处于伸展位。训练手指分开、并拢和伸展运动，训练用手指夹物体，先夹较大较厚的物体，逐渐夹较薄的物体如扑克牌、纸张。作业治疗，训练手的精细动作，如第四、五指与拇指的对掌抓捏动作、球
18、状抓握、圆柱状抓握与放松。,股神经损伤,神经损伤后表现为：伸小腿、屈大腿无力，不能登阶梯和跳跃，容易跌倒，股四头肌萎缩，膝反射消失，股前及小腿内侧感觉障碍。,应进行伸膝、屈髋被动运动和主动锻炼。肌力在3级以下时，病人健侧卧位，用悬吊带托住患侧小腿，进行减重屈髋伸膝练习，配合以神经肌肉电刺激。肌力在3级以上时，可利用股四头肌训练器、功率单车进行抗阻练习，也可以练习下蹲起立和上下台阶。为防止屈膝挛缩，可带髋膝矫形器（HKO）或护膝架。,坐骨神经损伤,坐骨神经的行程很长，高位严重损伤后的恢复时间很长，易出现并发症。应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。脉冲高频电疗
19、、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子促进神经再生，神经肌肉电刺激治疗小腿和大腿后面的肌肉、运动疗法增强肌力，感觉训练，以TENS、经络导平、封闭等缓解疼痛。对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气循环治疗、干扰电疗、高压低频脉冲电疗法等治疗。,胫神经损伤,重点是预防足畸形，可用小腿矫形器或穿矫正鞋。训练足跖屈动作，做足跟提起练习。重视感觉障碍的康复和病人教育，防止足底压疮和溃疡的发生。控制灼性疼痛症状，可采用TENS或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭。,面神经麻痹,一 概述二 诊断要点 症状 体征三 康复评定四 康复治疗急性期：注意物理治疗不宜用强刺激如针刺，可用 温热疗法 磁疗 高频电疗 激光 直流电药物离子导入 必要时高压氧治疗,恢复期：温热疗法、高频电疗、神经肌肉电刺激、离子导入、激光照射肌力增强训练按摩；辅助器具：若眼睛不能闭合，在睡眠、红外线治疗时或遇强风时应戴眼罩；面肌挛缩者可做钙离子导入、共鸣火花等,谢谢！,
