1、四川省人民医院 临床药学科,病 案 讨 论,糖尿病：,陈xx,男，43岁，出租车司机。,2011年12月5日我院门诊就诊,病 例 一,BMI:21.5Kg/m2 HbA1c： 9.6% CHO:5.88mmol/L TG:1.25mmol/L LDL 4.5mmol/L,进一步实验室检查：,诊 断：,糖尿病（2型可能性大）脂代谢紊乱,患者的情况及诉求：,不方便运动,饮食不规律进食量大,担心体重进一步下降,用药方便（尽量少：药量、服药次数）,不发低血糖（担心意外）,拒绝胰岛素治疗,对既往使用药物信心不足,担心并发症,迫切希望药物持续有效、规范化治疗,担心行车安全担心丢掉工作,患者教育,药物选择,
2、饮食控制,运动控制,血糖监测,医生的考虑：,患者诉求,患者依从性,指南意见,药物特点,低血糖发生,体重情况,患者特点,治疗选择：,8,肠促胰岛激素,活性GLP-1和GIP,葡萄糖浓度依赖来自细胞的胰高血糖 素 (GLP-1),葡萄糖浓度依赖 来自细胞的胰岛素(GLP-1和GIP),Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876913. 2. Ahrn B. Curr Diab Rep. 2003;2:365372.3. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:29292940. 4. Holst JJ. Diabet
3、es Metab Res Rev. 2002;18:430441.,食 物,胃肠道,胰腺,葡萄糖的摄取,肌肉,脂肪组织,血糖下降,肝脏,肝糖生成,细胞细胞,治疗选择：,DPP-4抑制剂作用机制,DPP-4抑制剂,双 管 齐 下,治疗方案制定,糖尿病健康教育 糖尿病饮食+运动 自我血糖检测 选择药物：二甲双胍+西格列汀 降脂药物：立普妥 每2-4周门诊随访,病例一治疗选择：,患者随访：,患者随访：,胰 岛 功 能,患者随访：,体 重 变 化 及 低 血 糖 情 况,监测无低血糖发生无低血糖相关症状,病例一治疗体会,1、口服药物治疗患者 2013 AACE 药物联合选择（个体化原则）2、DDP4药
4、物作用 与二甲双胍联合优势3、全面管理理念：血脂、血压,2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)指南,HbA1c 9.0%,或,两种药物联合治疗,三种药物联合治疗,胰岛素其他药物,GLP-1 RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗,TZD,溴隐亭速释片,三种药物联合治疗*,二甲双胍或其他一线药物,二线药物,+,胰岛素强化治疗,*药物按推荐使用级别排序*基于3期临床研究数据,GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN,肠促胰素类似物受体激动剂DPP-4抑制剂胰苷酶抑制剂钠
5、-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/Glinide,生活干预 (包括使用药物干预降低体重),无症状,有症状,2013年AACE指南全程推荐。DPP4-i是单用和联用的最佳选择之一。,2012 ADA/EASD 共识：以患者为中心,糖尿病：,病 例 二,患者，女性，68岁 。因“血糖升高8+年，控制不佳3+月”入院。,高血压病史，波依定5mg qd治疗，入院血压165/95mmHgBMI:25.3Kg/m2 HbA1c： 11.6% CHO:6.07mmol/L TG:2.1mmol/L LDL 3.7mmol/L,颈部、下肢动脉超声：多条 硬化， 多节段斑块形成。左侧颈总动脉内
6、膜中层但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。眼底摄片：出血、渗出ACR:278 ug/mg肌电图：多条神经感觉、传导受损,糖耐量及并发症检查,诊断： 1.2型糖尿病 糖尿病外周血管病变 糖尿病肾病期 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变 2.高血压2级 极高危组 3.混合型高脂血症,胰岛素起始治疗,2013 成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识,2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)指南,HbA1c 9.0%,或,两种药物联合治疗,三种药物联合治疗,胰岛素其他药物,GLP-1 RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗3个月后，HbA1c未达标
7、，则开始胰岛素强化治疗,TZD,溴隐亭速释片,三种药物联合治疗*,二甲双胍或其他一线药物,二线药物,+,胰岛素强化治疗,*药物按推荐使用级别排序*基于3期临床研究数据,GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN,肠促胰素类似物受体激动剂DPP-4抑制剂胰苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/Glinide,生活干预 (包括使用药物干预降低体重),无症状,有症状,2013年AACE指南全程推荐。DPP4-i是单用和联用的最佳选择之一。,治疗方案制定,糖尿病健康教育 糖尿病饮食+运动(指南） 自我血糖检测 选择药物：诺和锐30 早14u 晚12u
8、格华止0.85 bid 降脂药物：立普妥 降压药物：代文80mg qd，波依定5mg qd 每2-4周门诊随访,病例二治疗,患者随访：,病例二治疗体会,1、初始胰岛素治疗 胰岛素选择（个体化原则）2、全面管理理念：血脂、血压3、慢性并发症控制,糖尿病：,病 例 三,患者，女性，83岁,高血压病史，波依定5mg qd，安博诺162.5mg qdBMI:26.7Kg/m2 HbA1c： 6.3% GFR:51.3ml/minCHO:5.86mmol/L TG:1.9mmol/L LDL 3.4mmol/L,相关检查,颈部、下肢动脉超声：多条 硬化， 多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中层但是增厚。下
9、肢动脉多节段狭窄。眼底摄片：白内障ACR:139ug/mg肌电图：多条神经感觉、传导受损,头颅CT:多发腔隙性脑梗塞ECG:多导联ST段压低,诊断： 1.2型糖尿病 4、脑梗塞 糖尿病外周血管病变 糖尿病肾病期 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变 2.高血压3级 极高危组 3.高脂血症,病例三治疗,糖尿病健康教育（严防低血糖） 糖尿病饮食+运动 自我血糖检测 选择药物：诺和平12u （晨起注射） 拜糖平50mg tid 降脂药物：立普妥 降压药物：安博诺，波依定 抗栓药物：泰嘉 75mg qd 每2-4周门诊随访,治疗方案制定,患者随访,头晕好转无症状性低血糖,病例三治疗体会,1、老年糖尿病
10、患者更应严防低血糖2、治疗中胰岛素使用调整3、合并疾病,糖尿病：,病 例 四,患者，男性，76岁 。因“口干、多饮、多尿12+年，腹胀1+周”入院。,入院随机血糖13.7mmol/L 入院血压135/71mmHgBMI:28.08Kg/m2 HbA1c： 7.4% CHO:3.66mmol/L TG:0.71mmol/L LDL 2.59mmol/L,相关检查,颈部、下肢动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化，双下肢动脉硬化心脏彩超：主动脉硬化肝功:ALT 91U/L，AST 47U/L，AST/ALT 0.7,胰岛素自身抗体IAA：阳性,诊断： 1.2型糖尿病 糖尿病外周大血管病变 糖尿病肾病期 糖尿
11、病周围神经病变 2.高血压2级 极高危组 3.肝功能异常,初始治疗方案及效果：,怀疑外源性胰岛素所致胰岛素自身抗体阳性,IAA阳性的几种可能：,根据各疾病的特点，确诊为外源性胰岛素所致IAA阳性,1.成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA） 2.胰岛素自身免疫综合征（IAS） 3.外源性胰岛素所致IAA阳性,病例四治疗,停用胰岛素 选择药物：二甲双胍0.85g po bid 抗栓药物：阿司匹林 100mg qd 每2-4周门诊随访,治疗方案制定,调整后治疗效果,血糖控制稳定无低血糖发生,空腹血糖：6.1-7.1mmol/L餐后血糖：6.3-10.0mmol/L,病例四治疗体会,1、外源性胰岛素所致IAA阳性患者的诊断2、停用胰岛素，改用口服胰岛素控制血糖，避免低血糖的发生3、定期随访,Thank You !,,
