1、周围神经病损的康复Rehabilitation of peripheral nerve injury,中山大学附属第二医院康复医学科 伍少玲, 定义: 周围运动、感觉和植物神经的结构和功能障碍 病因: 外伤、感染、缺血、代谢障碍、中毒,周围神经病损,周围神经系统包括：脑神经、脊神经、自主神经系,周围神经损伤, 分类: 神经失用 nerves apraxia 轴突断裂 axonotmesis 神经断裂 neurotmesis,周围神经损伤的分类, 神经的再生：一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维可以再生 神经损伤后24小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽，而伤后710天才开始向远侧生长 损
2、伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内，并以每日12mm的速度向远侧生长，当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能 轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后46周 雪旺氏细胞在神经修复术中起重要作用。损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起引导作用，并能分泌神经生长因子,临床表现,运动障碍弛缓性瘫痪肌张力降低肌肉萎缩,感觉障碍 主观感觉障碍感觉异常自发疼痛（突出症状）幻痛 客观感觉障碍感觉丧失感觉减退感觉过敏感觉倒错,临床表现,反射障碍 浅反射和深反射 植物神经功能障碍 刺激性病损皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等破坏性病损皮肤发绀、冰凉、干燥无汗、营养性溃疡,康 复 评 定,运
3、动功能评定,观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围 测定肌力关节活动范围恢复情况评定,手法肌力检查分级法,关节活动范围 (range of motion, ROM）,运动功能恢复分级（英国医学研究院神经外伤学会） 等级 标准0级（M0）：肌肉无收缩1级（M1）：近端肌肉可见收缩2级（M2）：近、远端肌肉均可见收缩3级（M3）：所有重要肌肉能抗阻力收缩4级（M4）：能进行所有运动，包括独立的或协同的运动5级（M5）：完全正常,感觉功能评定,触觉、痛觉温度觉二点辨别觉皮肤图形辨别觉实体觉、运动觉和位置觉试验,感觉功能恢复分级(英国医学研究院神经外伤学会) 等级 标准0级（S0）：感觉无恢复1级（S1
4、）：深感觉恢复2级（S2）：浅感觉和触觉部分恢复3级（S3）：痛觉和触觉恢复，感觉过敏消失4级（S4）：感觉达到S3水平，两点辨别觉部分恢复5级（S5）：完全恢复,ADL能力评定, Katz指数 PULSES评定 Barthel指数（Barthel index, BI） 功能独立性评定 （functional independent measure, FIM）,-在周围神经损伤中，最具有诊断和功能评定的价值,电生理学评定,电生理学评定,肌电图检查通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。神经传导速度测定体感诱发电位检查对常规肌电图难以查出的病变，SEP可容易作出诊
5、断，如周围神经靠近中枢部位的损伤、在重度神经病变和吻合神经的初期测定神经的传导速度等,通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神经支配、部分失神经支配及正常神经支配如神经支配逐步恢复，第一个特征是出现扭结，比临床恢复早3个月,强度时间曲线检查,康 复 治 疗,周围神经病损常见的问题,神经损伤运动功能障碍感觉、知觉功能障碍关节肿胀、僵硬日常生活活动不能自理有压疮的可能心理障碍职业、经济上的问题,短期目标早期消除炎症、水肿促进神经再生防止肢体发生挛缩畸形恢复期促进神经再生恢复神经的正常功能矫正畸形,长期目标最大限度地恢复原有功能恢复正常的日常生活和社会活动重返工作岗位或从事力所能及的工作提高生活质量
6、,康 复 目 标,早期康复措施,2. 运动疗法保持功能位：预防关节挛缩 预防肌肉萎缩电刺激肌肉力量训练助力主动,1. 病因治疗,保持和增加关节活动度被动运动在无痛范围内进行在关节正常活动范围内进行手法推拿,早期康复措施,温热疗法早期应用短波、微波透热疗法（无热或微热量，每日1-2次）;应用热敷、蜡疗、红外线照射等消除炎症、改善局部血液循环、促进水肿吸收、缓解疼痛，利于神经再生水疗法用温水浸浴、旋涡浴可以缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连,3.物理疗法,神经肌肉电刺激疗法(neuromuscular electric stimulation，NES) -周围神经损伤后的主要康复治疗, 任何利用
7、低频脉冲电流刺激神经或肌肉引起肌肉收缩，达到提高肌肉功能或治疗神经肌肉疾患的一种治疗方法 包括功能性电刺激和经皮电神经刺激,神经肌肉电刺激疗法, 延迟肌萎缩的作用是肯定的 要及早进行电刺激，在失神经支配后的头一个月内 电刺激只在肌肉仍有恢复神经支配的可能时才真正有用,延迟病变肌肉的萎缩 被动的节律性收缩，改善肌肉的血液循环和营养 保留肌肉中的糖原含量，节省蛋白质的消耗 规律的收缩和和舒张产生“唧筒效应”，促进静脉和淋巴回流，改善代谢和营养,功能性电刺激(functional electric stimulation, FES )利用一定强度的低频脉冲电流，通过预先设定的刺激程序来刺激一组或多组
8、肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的,肌电生物反馈训练-应用特制的肌电图生物反馈仪，通过皮肤电极从肌肉中引出肌电图，再将肌电图的变化变为声音、光亮度和仪表上的刻度的变化；这样，在正常情况下患者意识不到的肌电活动就变成看得见和听得到的讯号，患者再通过主动意识来加强这种讯号（即加强肌电活动），从而训练相应的肌群,肌电生物反馈训练,矫形器,早期将关节固定于功能位防止挛缩等畸形发生恢复期矫正畸形矫正挛缩动力性夹板可以提供或帮助瘫痪肌肉运动,恢复期康复措施,1.促进神经再生物理疗法：低频脉冲电流、脉冲短波、脉冲微波、脉冲磁疗等 药物： 改善循环、营养神经 可
9、局部或全身用药,2.减慢肌肉萎缩,神经肌肉电刺激：使肌肉收缩，延迟肌肉萎缩的发生；改善血液循环，减轻水肿或失水的发生，抑制肌肉纤维化；电刺激后，神经恢复的速度加快按摩和被动运动也能减慢肌肉萎缩的速度 注意不能过度牵拉和按压完全瘫痪的肌肉,3.增强肌力,促进运动功能恢复,运动疗法：根据病损神经和肌肉瘫痪程度，编排训练方法，运动量由助力运动主动运动抗阻运动顺序渐进，与温热疗法、水疗配合电疗法：用NES或肌电生物反馈疗法，肌力达到4级时，停止电刺激治疗，改为抗阻运动 作业疗法：ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等,4.促进感觉功能的恢复,局部麻木感、灼痛：
10、 TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等,感觉过敏 脱敏治疗包括:一 、教育病人使用敏感区二、在敏感区逐渐增加刺激 具体方法有： 旋涡浴 按摩 用各种不同质地不同材料的物品刺激 振动 扣击,感觉丧失： 早期训练： 对固定的触觉或压力觉的训练 对移动觉的训练 后期训练：在直视下或闭眼时触摸各种不同形状、大小的物体,常见并发症的处理,1.肿胀抬高患肢：将肢体抬高至心脏水平以上 向心性按摩和被动运动 顺序充气式四肢血液循环治疗,热疗：温水浴、蜡疗、电光浴等，避免烫伤 高频透热疗法：短波、超短波、微波等 低中频电疗：如TENS、干扰电疗、正弦调制中频电疗等 其它：可用弹力绷带压迫，但压力不能太高,2.关节挛缩和僵硬,被动运动和牵伸手法（stretching）：对增加关节活动范围（ROM）效果最好 器械锻炼和牵引：利用重锤、沙袋、弹簧、机器的力量持续地或间歇地牵拉挛缩的组织,主动运动：用体操棒、肩肘关节旋转器或徒手体操等矫形器关节松动术：对关节内的粘连、挛缩特别有效物理治疗：温热疗法、超声波疗法、音频电疗、直流电碘离子、透明质酸酶导入,
