1、老年常见心、脑血管疾病合理用药及典型病例分析绍兴市立医院俞建洪,老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的药物治疗心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项,讲座提纲,2,老年患者心脑血管病特点,患病率70%普通人群的3.2倍受心理、精神因素影响明显焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状多病共存,3,平均患病（种）,心脑血管疾病是全球的首位致死原因,4,Chronic Diseases and Health Promotion www.who.int/chp/en,心血管疾病包括心脏病和脑卒中,我国心脑血管死亡构成比超
2、40%,5,死亡构成比（%）,2010年中国卫生统计提要,老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的药物治疗心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项,讲座提纲,6,老年人用药特点,7,人体各重要器官功能随增龄而减退的情况,老年人药物不良反应的特点,发生率高不良反应严重与用药的种类数量和年龄成正比具有老年人特有的表现跌倒、精神症状、大小便失禁、运动障碍等,10,常用心脑血管药物,老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的药物治疗心血管药物相关的药物间相互作用老年
3、人长期服药注意事项,讲座提纲,11,全球第一大死因： 动脉粥样硬化/血栓栓塞,12,The World Health Report. 2002, WHO Geneva,死亡率, 缺血性心脏病，脑血管病，感染性心脏病和高血压心脏病,下肢动脉硬化,冠状动脉硬化,肾动脉硬化,动脉粥样硬化狭窄,动脉粥样硬化的全身表现,肠系膜动脉硬化,颈动脉硬化,上肢动脉硬化,13,颅内动脉硬化,AS常有多个器官受累,14,外周血管疾病4.7%,1.2%,1.6%,缺血性脑血管病16.6%,冠心病,44.6%,BhattD etal. JAMA. 2006;295:180-189TASC II Working Grou
4、p. J Vasc Surg. 2007;45 (Suppl): S5-S67,我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点,15,中国心血管疾病报告2006,患病人数,冠心病,全球死亡率最高的疾病之一全世界每年至少有1700万死于冠心病中国的冠心病死亡人数已列世界第二位,16,世界卫生组织2011年报告,肾动脉狭窄引起终末期肾病的增长率最高,17,5.4%,8.3%,12.3%,ESRD增长率（）,Fatica RA. Am J Kidney Dis,2001,注：数据来自USRDS对1991-1997年间446,457名ESRD患者的调查 ESRD：终末期肾病,（病因）,北美,3000万患者，高
5、危人群发病率20-30%,北京,西欧,60岁以上人群发病率20%,Heart 2007;93;303-308Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.,下肢动脉疾病严重威胁人类健康,18,下肢动脉疾病患者主要死亡原因,Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D,心脏事件,非血管事件,脑血管事件,其他血管事件,动脉硬化预防的三大基石,20,没有血栓就没有事件 血小板是动脉粥样血栓形成的主要成分血小板是
6、动脉粥样硬化炎症因子的主要来源抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件,抗血小板治疗的重要性,21,常用口服抗血小板药物,COX抑制剂阿斯匹林,ADP受体抑制剂氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷,22,降低严重心血管事件风险25%，其中 非致命性心肌梗死 1/3 非致命性脑卒中 1/4 所有血管事件 1/6,阿司匹林用于心脑血管疾病二级预防,23,抗血小板药物治疗的时机,24,抗血小板治疗越早越好急性心肌梗死患者一经确诊立即开始急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗应该从急诊室开始,2012ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010,常用抗血小板药的维持剂量,抗
7、血小板药物的维持治疗,单药预防10年严重心脑血管疾病风险5%患者的一级预防冠心病、脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防首选阿司匹林阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷双联抗血小板阿斯匹林氯吡格雷冠状动脉裸支架植入后至少1个月，最好持续应用1年冠状动脉药物涂层支架植入后，至少服用1年阿司匹林潘生丁单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中预防,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012中国脑血管病防治指南2006,服用抗血小板药物注意,27,服用前血压稳定（150/90 mmHg）筛查消化道出血的高危因素溃疡病及其并发症史服用皮质类固醇、其他抗凝药、或非甾体类抗炎药消化道出血高危患者筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染预防性应用质
8、子泵抑制剂采用合理联合抗栓药物的方案合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林,血脂特别是LDL-Ch升高是AS的主要危险因素降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率他汀类药物拥有最多的循证学证据,降脂与动脉硬化（AS）,28,低密度脂蛋白（LDL-ch）治疗目标,29,极高危患者 2项危险因素药物无法达标者 较基线降3040%,常用调脂药物,他汀类阿托伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀辛伐他汀可降LDL-ch1855%量效相关，但非线性剂量加倍，效果增6%胆固醇吸收抑制剂依折麦布,贝特类非诺贝特吉非罗齐烟酸类阿西莫司烟酸肌醇其他普罗布考、鱼油、中药,30,调脂治疗策略,31,以LDL-
9、ch达标为主要目标，首选他汀单药治疗他汀药物减量/停药肝酶升高3倍正常上限肌酸磷酸激酶5倍正常上限老年患者慎联合用他汀贝特可供选择的联合用药方案他汀胆固醇吸收抑制剂他汀烟酸缓释片,应避免使用或减少他汀类药物剂量的情况,高龄瘦弱体型多系统疾病慢性肝肾功能不全尤其是糖尿病肾病严重感染、休克或围手术期肌病病史或家族史酗酒,合并应用以下药物贝特类药物环孢霉素大环内酯类抗生素维拉帕米胺碘酮西柚汁抗真菌药,ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议,老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的药物治疗心血管药物相关的药物间相
10、互作用老年人长期服药注意事项,讲座提纲,33,34,超过50%的中国老年人患高血压老年人约占高血压患者总数的一半,赵秀丽等.中华医学杂志.2006; 86(16):1148-1152,中国14省市高血压现状的流行病学研究（n29,076；年龄35岁）,年龄,年龄,中国心血管病报告2006,高血压是中国心脑血管疾病的第一危险因素,35,中国不同地区14组人群主要心血管病危险因素与患缺血性心血管病的相对危险,Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.,36,老年高血压患者的心脑血管事件发生风险
11、增加,年龄、SBP和卒中风险 年龄、SBP和缺血性心脏病 之间的相关性 风险之间的相关性 亚太队列研究（n425,325）,亚洲高血压患者并发脑卒中率更高,37,HYVET研究：积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险,38,NEJM. 2008;358:1887-98,积极控制高血压是预防卒中的重要措施,中国高血压指南,39,2010中国高血压防治指南,老年高血压特点,多病共存单纯收缩期高血压体位性血压变异餐后低血压难治性高血压,40,舒张压60mmHg收缩压第一目标150mmHg 在保证重要脏器灌注的前提下可尝试140、130mmHg 卒中、PAD、房颤最好140mmHg 冠心病、心力衰竭、糖
12、尿病、肾功不全最好130mmHg,老年人目标血压,41,个体化治疗采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重要器官的血流量防止降压过低、过快降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中,老年高血压患者血压调控原则,42,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，A） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB，A）受体阻滞剂（B）钙拮抗剂（CCB，C） 利尿剂（D）固定剂量复方降压药物（F）受体阻滞剂,老年人常用降压药,43,降压治疗流程,44,2010中国高血压防治指南,2010中国高血压防治指南,D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 AR
13、B：血管紧张素II受体拮抗剂,联合降压方案推荐,45,ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂； D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂,特殊人群降压药的选择,46,D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,降压药禁忌证,47,病例1：老年高血压患者的降压方案调整,高血压2型糖尿病高脂血症腔隙性脑梗塞前列腺增生症,非洛地平片（波依定）最大推荐剂量阿司匹林片盐酸坦索罗辛胶囊（哈乐）复方丹参片,病史,服药单,男，74岁，诊室血压160/90mmHg,48,病例1：动态血压,昼夜平均收缩压及舒张压均升高，昼夜节律
14、倒置,49,病例1：辅助检查,平均心率79次/分，最快148次/分，最慢43次/分房早104个，成对房早5次，短阵房速105阵多源性室早111个，部分室早呈二联律不完全性右束支传导阻滞,多处动脉斑块双侧颈动脉双侧股总动脉左侧腘动脉,动态心电图,血管超声,50,病例1：化验检查,甘油三酯1.39总胆固醇4.96高密度脂蛋白1.41低密度脂蛋白3.34,空腹血糖10.6 餐后血糖16.2 糖化血红蛋白9.4%,血脂,血糖,注：未标单位均为mmol/L,51,诊断及心血管危险分层？血压、血糖治疗目标？最佳的联合降压方案？动脉粥样硬化的二级预防,病例1 问题,52,病例1：诊断,原发性高血压病，2级（
15、极高危）2型糖尿病高脂血症周围动脉硬化性疾病腔隙性脑梗塞良性前列腺增生,53,病例1: 目标与现实,目标血压130/80mmHg 目标HbA1c6.5-7.0%目标LDL-C 2.1mmol/L糖尿病周围动脉硬化性疾病腔隙性脑梗塞,平均血压 149/87mmHgHbA1c9.4%LDL-C 3.34mmol/L,治疗目标,患者状态,均未达标,54,ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂； CCB：钙通道阻滞剂,病例1:降压药物调整,CCB：波依定已达推荐剂量，不再增加ACEI/ARB：糖尿病首选降压药物阻滞剂：血压不满意且平均心率79次/分，多源性室早阻滞剂：前列腺增生症,55,病例1：动脉粥样硬化的二级预防,抗血小板单一维持量抗血小板治疗阿司匹林 或 氯吡格雷（不耐受阿斯匹林时）他汀类药物服用期间注意监测血糖、血脂出现消化道症状或肌肉症状时尽快复查肝功和肌酶降糖考虑增加口服降糖药物,56,小结,57,致 谢,
