1、附件 1 儿童入园（所）健康检查表姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他过敏史 儿童家长确认签名 体 重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤 左 左 左 牙齿数 眼右视力右耳右口腔 龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 体格检查心肺 肝脾 外生殖器 其他 血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 辅助检查 其他 检查结果医生意见 医生签名： 检查单位：体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）附件 2 儿童转园(所)健康证明（ 留 存 单 ）儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日离园日期 转入新园名称 既往病史 目前健康
2、状况 家长签名 卫生保健人员签名： 转出单位：日 期： 年 月 日 （转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。儿 童 转 园 (所 )健 康 证 明儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日离园日期 转入新园名称 既往病史 目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名： 转出单位：日 期： 年 月 日 （转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。 附件 3 托幼机构工作人员健康检查表姓名 性别 年龄 婚否 编号 单位 岗位 民族 既往史1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 身份证号 照片血压 心肺 肝脾 体格检查 皮肤 五
3、官 其他 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 滴 虫 淋球菌 梅毒螺旋体 化验检查外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌） 其他 胸片检查 其他检查 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。附件 4托幼机构工作人员健康合格证 一、 托幼机构工作人员健康合格托证使用期 3 年，每年经体检合格后，由检查机构签发 1 次。二、 托幼机构工作人员健康合格证应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。姓名 性别 年龄 婚否 岗位 民族 照片工作单位 身份证号 幼机构工作人员健康合格证中华人民共和国卫生部监制 年度 年度体检结果医生签名年 月 日体检结果医生签名年 月 日检查单位盖章 检查单位盖章年度 年度体检结果医生签名年 月 日体检结果医生签名年 月 日检查单位盖章 检查单位盖章
