1、继发性高血压Secondary Hypertension,高血压患者评估的4个目标,高血压患者评估的4个目标：高血压的检测和确诊靶器官疾病的确定（例如肾损害、心室肥厚、充血性心力衰竭、脑血管疾病、眼底）其他伴发疾病危险因素的认定（例如糖尿病、高脂血症）继发性高血压原因的认定,Arch Intern Med 1997;157:2413-46,继发性高血压(secondary hypertension)又称症状性高血压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时
2、发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。,继发性高血压筛查对象,1、常规降压药物治疗反应差2、原本稳定性高血压失控恶化3、起病在30岁以前或50岁以后4、重度高血压（180/110mmHg）5、显著地靶器官损害6、无家族史,病因,肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病 心血管病变：,主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉瘘完全性房室传导阻滞其他：睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征,几种常见继发性高血压,肾实质性和肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤睡眠呼吸暂停综合征库欣综合征,肾实质性高血压病因,急
3、性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、马蹄肾、肾发育不良肾结核、肾结石、肾肿瘤,结缔组织疾病所致肾脏病变糖尿病肾病肾淀粉样变放射性肾炎创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏病变,肾实质性高血压的诊断思路,病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养B超：肾脏彩超静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾活检,肾血管性高血压,各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍 主要原因：动脉粥样硬化大动脉炎纤维肌性发育不良,肾血管性
4、高血压的临床特征,30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压DBP120mmHg占90%，140mmHg占50%，SBP200mmHg占75%部分病例脐周或背部可闻及血管杂音有动脉粥样硬化者合并难治性高血压有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压单侧小肾用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症,肾血管性高血压的诊断思路,肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差1.5cm以上彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指数, 是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后, 阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远端血管不可逆损害,肾血管性高血压的诊断思
5、路,如果以上检查异常, 应选择给予以下肾动脉影像学检查, 多数可以获得确诊肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、肾动脉造影。肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度和特异度, 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准, 并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。,肾动脉造影,年轻女性难治性高血压肾动脉造影，右肾动脉远端呈串珠样改变，为肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉狭窄,老年男性难治性高血压肾动脉造影，左肾动脉开口及近1/3段狭窄，为肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,原发性醛固酮增多症,由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血
6、管紧张素的盐皮质激素过多症病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织,原发性醛固酮增多症,过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的1% 现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率,筛查人群,高血压病人，符合以下任一条件：高血压2级以上（SBP160或DBP 100）难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平自发性或利尿药诱发的低血钾肾上腺偶发瘤家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁）；一级亲属患有原醛症,原发性醛固酮增多症,临床表现 高血压 神经肌肉功能障碍阵发性
7、肌无力和麻痹阵发性手足搐搦及肌肉痉挛 失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高,肾上腺皮质激素合成,P450scc 3HSD cyp21 醛固 球状带 孕烯 孕酮 11-脱氧 皮质酮 18-羟皮 (“盐”) 醇酮 皮质酮 CYP112 CYP112 质酮 18氧化酶 酮,胆固醇,3HSD p450cc17 cyp21束状带 孕酮 17羟 11脱氧 皮质醇(“糖”) 孕酮 皮质醇 CYP111,P450c17 P450c17网状带 脱氢表雄酮 雄烯二酮 (“性”),可的松,11HSD2,11HSD1,雌酮,雌二醇,睾酮,双氢睾酮,髓质,5-还原酶,芳香酶,血管紧张素
8、原,血管紧张素I,血管紧张素II,AT1受体,肾素,血管紧张素转换酶,醛固酮,K+,(ACTH),H+ & K+ 分泌 Na+ 重吸收,肾皮质集合管,低血钾碱血症,细胞外液容量过多,肾素-血管紧张素-醛固酮 系统,(抑制),原发性醛固酮增多症相关检查,24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定： 用于证实是否为醛固酮增多症，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml防腐 血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR） 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症 肾素血管紧张素（基础激发）试验： 用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症卧立位醛固酮试验： 用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生,24小时尿钠钾
9、测定 低血钾伴不适当尿钾排出增多,血K 25 mmol; 血K 20 mmol; 当血K30为阳性，敏感性约94%，特异性70%,肾素-血管紧张素II（基础+激发）试验,目的:鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性 方法：1）5:30 am 病人起床洗漱，排空膀胱；2）6am-8am 病人绝对卧床休息2小时；3）8am 抽血测肾素-血管紧张素II、醛固酮（基础）；4）8am-10am 肌注速尿40 mg后，病人起床站立或行走2小时；5）10am 抽血测肾素-血管紧张素II、醛固酮（激发）,结果评价,肾素-血管紧张素II 醛固酮原发性醛固酮增多症 肾素-血管紧张素II 醛固酮继发性醛固酮增多症（肾素
10、瘤、肾血管狭窄、肾缺血性病变）,卧立位醛固酮试验原理,目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生 醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体ACTH一致，而不受体位及肾素血管紧张素II的影响特醛症则对肾素血管紧张素II水平的变化很敏感，当立位时肾脏相对缺血，肾素血管紧张素II分泌增加，引起醛固酮水平明显上升,卧立位醛固酮试验方法,第一天：卧位醛固酮测定试验前一天晚10 pm至次日中午12 N病人需要绝对卧床休息2. 8 am抽血测醛固酮（基础）3. 抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12 N4. 12 N抽血测醛固酮（基础）,卧立位醛固酮试验方法,第二天：立位醛固酮测定1. 试验前一天晚10 pm至次日
11、上午8 am需绝对卧床休息2. 8 am 抽血测醛固酮（对照）3. 8am-12am 起床站立或行走4小时4. 12 am 抽血测醛固酮（对照）,结果评价,正常人：8 am卧床至12 N，血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的3350%）腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显升高反而下降增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高,肾上腺静脉采血（AVS）,在DSA引导下，将导管插到两侧肾上腺静脉取血，测定醛固酮水平患侧醛固酮增高不到健侧2倍，为双侧肾上腺增生，超过3倍提示为腺瘤,原发性醛固酮增多症-影像学,肾上腺B超：肾上腺CT肾上腺
12、MRI,嗜铬细胞瘤,起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱2050岁多见，男性较女性略多80%90%位于肾上腺，多为一侧其他主要位于腹部，多在腹主动脉旁（10%15%），其他部位少见肾门、肾上极、卵巢内、膀胱内、直肠后等10%为恶性,嗜铬细胞瘤,临床表现（1）阵发性高血压型平素血压正常，发作时高达200-300/130-180mmHg，时间、频率不 一 头痛、心悸、多汗三联症 伴面色苍白，大汗淋漓、心动过速等,嗜铬细胞瘤,（2）持续性高血压型 持续性高血压伴有阵发性加剧或有阵发性演变而来。对常用降压药物效果
13、不佳。伴交感神经过度兴奋，高代谢，头痛，直立性低血压或血压波动大,嗜铬细胞瘤重点筛查人群：,高血压的年轻人高血压患者合并非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰；无法解释的体重下降癫痫发作直立性低血压无法解释的休克嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史高血糖心肌病变,血压显著不稳定 嗜铬细胞瘤家族史 在以下情况下休克或血压升高麻醉或外科手术诱导期 分娩有创检查过程抗高血压药物 肾上腺肿物的放射性证据,嗜铬细胞瘤的相关检查,24小时尿香草扁桃酸（VMA儿茶酚胺代谢产物）2次血、尿甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN) 发作期间2小时尿VMA/Cr比值 胰高糖素激发试验 立其丁阻滞试验,2
14、小时尿VMA/Cr比值,发作时2小时尿VMA（高血压发作时，冷加压或立其丁试验后留取） 计算公式： 2小时尿VMA198 2小时尿Cr112.3正常：0.4 - 4可疑：5 - 9 阳性：10,收集尿液的注意事项,留尿时加10 ml浓盐酸防腐，使尿液PH保持3.0以下，不能马上送检时需冷藏留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物以及显著干扰测定的药物及食物:含香草的食物、香蕉、桔子、巧克力、咖啡、茶、核黄素、受体阻滞剂、利尿剂、扩血管药等,冷加压-胰高糖素激发试验,适用于临床疑诊为嗜铬细胞瘤而患者血压不高时 血压160/100 mmHg不宜行此试验 若激发结果为阳性需留尿行2 h尿VMA/Cr
15、比值检测 试验前做好充分准备以保证安全: 1) 静脉通道 2) 立其丁 3) 吸氧设施 4）知情同意 尽量避免引起患者情绪紧张造成假阳性,嗜铬细胞瘤影像学检查,肾上腺B 超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高肾上腺CT：90% 肿瘤可定位 MRI：可检出 12cm肾上腺肿瘤,可显示肿瘤与周围组织的关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况 131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤 PET-CT,Cushing综合征临床线索,Cushing综合征常常具有典型的体征：向心性肥胖、满月脸、水牛背、锁
16、骨上脂肪垫、多血质外貌、皮肤菲薄、紫纹、毳毛增多、肌肉萎缩、伤口愈合慢等特征,库兴综合征（ Cushings syndrome ）库兴综合征通过过量糖皮质激素的盐皮质激素效应引起高血压，地塞米松抑制试验筛查,Cushing综合征病因分类,ACTH依赖性Cushing综合征,不ACTH依赖性Cushing综合征,Cushing病,异位ACTH分泌综合征,肾上腺皮质腺瘤,肾上腺皮质癌,不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生,Cushing综合征,不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生，又称原发性色素性结节性肾上腺病,Cushing综合征的临床特点,血压中重度升高 满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩
17、、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着 CT示肾上腺占位病变，直径23 cm，或增生，或垂体肿瘤,正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨410am最高，逐渐下降，下午4 pm左右有一小峰，下降至午夜最低午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高,皮质醇分泌的节律特点,大小剂量地塞米松抑制试验,方法： 第1，2日连续留尿测24 h尿游离皮质醇（UFC）作为基础对照，第3日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地塞米松2 mg/d (0.75 mg, q8h) 连续2日，同时留24h尿测游离皮质醇（小剂量抑制后），第5
18、日晨抽血测血皮质醇（小剂量抑制后）；再连服2日地塞米松8 mg/d (2 mg, q6h)，及留2日尿测24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。,1 2 3 4 5 6 7,血皮质醇（基础）,血皮质醇（小剂量抑制后）,血皮质醇（大剂量抑制后）,24小时尿UFC2天 DXM 2mg/d2天 DXM 8mg/d2天 24小时尿UFC2天 24小时尿UFC2天 基础 小剂量抑制后 大剂量抑制后,大小剂量地塞米松抑制试验结果分析,口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值50以下称为可被抑制地塞米松抑制试验 不被抑制：肾上腺皮质腺瘤、皮质癌、异位ACTH综合征 可被抑制
19、：Cushing病,肾上腺髓质增生的诊断,虽然血、尿CA检测对多数嗜铬细胞瘤诊断有较高敏感性，但肾上腺偶发瘤者和有家族素质者，或当样本在发作间隙被采取时，常会出现假阴性结果。与之相比，血FMN、尿共轭MNs的敏感性接近100%。综合分析，证明在相同的敏感性水平，血FMNs的特异性高于其他检查；在相同的特异性水平，血FMNs的敏感性也高于其他检查。,测定血浆内MN和NMN水平不需在高血压发作时，与测定时血压因素无关，同时也基本不受其它因素的影响，在嗜铬细胞瘤非发作期仍可检出异常，甚至可以说是检测出静止型嗜铬细胞瘤的唯一生化指标。 如果血浆FMNs在正常范围内，嗜铬细胞瘤的可能性几乎没有。此种情况
20、下，一般无须进行其他检查。而其他实验不论单一还是联合，即便正常结果并不能排除嗜铬细胞瘤。,睡眠呼吸暂停综合征,该综合征较常见, 表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞, 因夜间缺氧的存在, 交感神经兴奋, RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高OSAS患者约半数伴有高血压睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现确定诊断需做睡眠呼吸监测,药物性高血压,药物（Drugs）,小结,继发性高血压是我们经常要面临的临床问题我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地对患者进行筛查要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程，有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除这样，才能使继发性高血压患者得到合理的早期诊断、及时治疗,
