1、中国糖尿病现状,2008年调查结果，我国20 岁以上的成年人糖尿病总数达9240万，糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期15.5%。IDF统计：2000年： 1.51 亿，目前：2.85 亿,糖尿病的巨大负担与挑战,第九章,糖尿病（Diabetes Mellitus，DM),学时数：2学时,糖尿病,定义临床表现诊断标准糖尿病分型实验室检查鉴别诊断糖尿病治疗原则糖尿病急性并发症,定义,由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌不足或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢紊乱的一组临床综合征。,哪些线索提示我们想到糖尿病？,典型表现,口干多饮多
2、尿消瘦，乏力,不典型表现,疑诊线索：视物模糊、皮肤瘙痒、生长发育障碍、反应性低血糖、感染不易控制、伤口反复不愈合等等急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒、高渗性糖尿病昏迷 糖尿病慢性并发症体检发现，对高危人群要筛查,尿糖阳性就是糖尿病吗？血糖达到什么水平才能诊断糖尿病？,症状+随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl) 或FPG7.0mmol/L(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/L(200mg/dl) 症状不典型者，需另一天再次证实,诊断标准,静脉血浆血糖浓度 mmol/L 糖耐量减低（IGT）Impaired glucose tolerance空腹 6.1服糖后2
3、小时 7.8 11.1空腹血糖过高(IFG)Impaired fasting glucose空腹 6.1 7.0 服糖后2小时 70%,主要死因 肾病 30%45%，主要死因 5%10% 脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,1型与2型糖尿病的鉴别,实验室检查,一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 血糖是反应糖尿病病情和控制情况的 主要指标三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT)四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆白蛋白 测定,五、血浆胰岛素和C肽测定 胰岛素 空腹 520mu
4、/L，3060 分钟达高峰， 为基础的510倍，34小时恢复到基础水平。 C 肽 空腹0.4nmol/L 高峰达基础的56倍六、自身抗体七、其他：血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法,1晨79时开始，受试者空腹（810h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g。糖水在5分钟之内服完。2从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖。3试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须
5、绝对卧床。4血标本应尽早送检。5试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。,鉴别诊断,1. 尿糖阳性肾糖阈非葡萄糖性糖尿: 乳糖、果糖还原性物质: vitC、水杨酸、青霉素葡萄糖吸收过快: 甲亢、胃空肠吻合,2. 药物影响排钾利尿剂皮质醇其他：避孕药、阿司匹林,3. 继发性糖尿病肢端肥大症库欣综合征嗜铬细胞瘤长期应用皮质醇：ITP,糖尿病对机体有哪些损害？,糖尿病并发症,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supp
6、l. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,诊断程序,典型症状,FBG7.02HPG11.1,高于正常又低于诊断标准,FBG6.12HPG1.3 LDL-C(mmol/l) 未合并冠心病 2.6 合并冠心病 1.8TG（mmol/l） 1.7体重指数 24 （BMI，kg/m2）尿白蛋白/肌酐比值 男 性22 女 性 30 (mg/g),糖尿教育 合理饮食 适当运动 降糖药物 病情监测,治疗原则,治 疗,认识糖尿病及其后果 学会监测血、尿糖 掌握饮食治
7、疗与运动治疗的要求 正确应用降糖药物 养成良好生活习惯,糖尿病教育（病人、家属）,治 疗,制订总热量食物成分及分配饮食计算法三餐热量分配,饮食治疗,治 疗,有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。合理控制总日量平衡膳食少量多餐,饮食治疗,治 疗,热能 来源 产热（kcal/g）蛋白质 动植物 4脂肪 油料、脂肪 9碳水化合物 糖、单双多糖 4,饮食治疗,治 疗,运动治疗,治 疗,血糖监测,治 疗,尿糖血糖 三餐前后 睡前 0AM 3AM HbA1c 23月GA 3周 每年12次全面复查，包括血脂水平、心、肾、 神经、眼底情况,作用于ATP敏感型钾通道，促进胰岛素释
8、放加强胰岛素与受体亲和力，改善受体和受体后缺陷，增加胰岛素敏感性抑制肝糖原异生，减少肝糖输出增加外周组织对胰岛素的摄取和利用,作用机制,磺脲类,治 疗,（1）中年以上2型DM经饮食、运动等基本治疗不能控制者（2）未用过胰岛素或胰岛素日用量在2030U以下（3）体重正常或轻度肥胖的2型DM（4）可适当与胰岛素或双胍类等降糖药联合应用,适应证,治 疗,（1） DKA、NHDC（2）严重感染、高热、大手术或创伤、妊娠、分娩，严重心、肝、肾、脑和血液等急、慢性病变者 （3）对硫脲类有过敏反应或严重不良反应者（4） 1型DM,禁忌证,治 疗,（1）低血糖（2）消化道 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、ALT
9、升高（3）皮肤瘙痒、皮疹、光敏性皮炎（4）血液系统 溶贫、再障、WBC减少（5）其他,不良反应,治 疗,也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖 种类瑞格列奈、那格列奈适应证 2型糖尿病 孕妇忌用,格列奈类,非磺脲类胰岛素促泌剂（餐时血糖调节剂）,作用机制,治 疗,促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解延缓葡萄糖在胃肠道吸收改善胰岛素敏感性,双胍类,作用机制,种类 二甲双胍、苯乙双胍(基本不用),治 疗,（1） 肥胖或超重的2型糖尿病（2）可与磺脲类合用于2型（3）1型血糖波动大者 胰岛素+双胍类（4）糖耐量异常者,适应证,治 疗,（）1型或型重度糖
10、尿病，必须用胰岛素治疗者 （2）糖尿病合并DKA或高渗昏迷，或其他重度合并症及应激状态 （）糖尿病合并肾脏、眼底、心脑血管等器质性病变者 （）高龄患者慎用,禁忌证,治 疗,不良反应,（）胃肠道反应（）乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克诱发）,治 疗,作用于ATP敏感型钾通道，促进胰岛素释放加强胰岛素与受体亲和力，改善受体和受体后缺陷，增加胰岛素敏感性抑制肝糖原异生，减少肝糖输出增加外周组织对胰岛素的摄取和利用,作用机制,磺脲类,治 疗,（1）中年以上2型DM经饮食、运动等基本治疗不能控制者（2）未用过胰岛素或胰岛素日用量在2030U以下（3）体重正常或轻度肥胖的2型DM（4）可适当与胰岛
11、素或双胍类等降糖药联合应用,适应证,治 疗,（1） DKA、NHDC（2）严重感染、高热、大手术或创伤、妊娠、分娩，严重心、肝、肾、脑和血液等急、慢性病变者 （3）对硫脲类有过敏反应或严重不良反应者（4） 1型DM,禁忌证,治 疗,（1）低血糖（2）消化道 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、ALT升高（3）皮肤瘙痒、皮疹、光敏性皮炎（4）血液系统 溶贫、再障、WBC减少（5）其他,不良反应,治 疗,促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解延缓葡萄糖在胃肠道吸收改善胰岛素敏感性,双胍类,作用机制,种类 二甲双胍、苯乙双胍(基本不用),治 疗,（1）肥胖或超重的2型糖尿病（2）可与磺脲类合用于2型
12、（3）1型血糖波动大者 胰岛素+双胍类（4）糖耐量异常者,适应证,治 疗,（）1型或型重度糖尿病，必须用胰岛素治疗者 （2）糖尿病合并DKA或高渗昏迷，或其他重度合并症及应激状态 （）糖尿病合并肾脏、眼底、心脑血管等器质性病变者 （）高龄患者慎用,禁忌证,治 疗,抑制 -葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 种类 阿卡波糖、伏格列波糖,-葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制,治 疗,（） 1型DM, 与胰岛素合用 （）2型DM，单用或与其他降糖药合用 （）反应性低血糖,适应证,治 疗,（1）不能作为型糖尿病的主要治疗（2）胃肠功能障碍者（3）孕妇、哺乳期妇女（4）严重肝、肾功能不全,禁忌证,
13、治 疗,不良反应,（1）胃肠道反应（2）加重磺脲类或胰岛素的低血糖,治 疗,作用于PPAR, 从细胞转录水平增强胰岛素的作用，提高外周组织对胰岛素的敏感性，被视为胰岛素增敏剂种类 罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）,噻唑烷二酮类,作用机制,治 疗,（1） 2型DM，尤肥胖和超重者 （2） 2型DM伴高胰岛素血症或胰岛素抵抗明显者 （3）与磺脲类、二甲双胍或胰岛素联合应用,适应证,不良反应,贫血、水肿损害、肝功能,治 疗,（）对该药过敏者（）糖尿病急性并发症（） 1型糖尿病（）有明显肝功能损害、心功能不全者（）孕妇、哺乳期妇女、18岁以下病人,禁忌证,治 疗,胰岛素治疗,治 疗,胰岛素的历史,
14、1921年:加拿大科学家Banting、Best、MacLeod和Collip发现并提纯胰岛素。1922年:胰岛素首次应用于人类糖尿病的治疗。1923年:胰岛素上市。,Banting,Best,第1位应用胰岛素的糖尿病患者,1922年1月11日,胰岛素被应用于第1例糖尿病患者14岁的男孩Leonard Thompson,胰岛素制剂类型,按结构分类a. 动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 b. 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰岛素 c. 胰岛素类似物,胰岛素制剂类型,按作用时间a. 超短效速效胰岛素类似物 b. 短效胰岛素可溶性胰岛素 c. 中等起效鱼精蛋白悬浊液（NPH） d.预混胰岛素
15、 e.长效胰岛素锌悬浊液（PZI）长效胰岛素类似物,作用类别 制剂 皮下注射作用时间（h） 开始 高峰 持续速效 普通胰岛素 （RI) 0.5 24 68中效 低精蛋白锌胰岛素(NPH) 13 612 1826长效 精蛋白锌胰岛素 (PZI) 38 1424 2836,各种胰岛素制剂的特点,短效胰岛控制1餐饭后高血糖，中效胰岛素主要控制第2餐饭后为主，长效胰岛素提供基础胰岛素水平,胰岛素类似物：门冬胰岛素甘精胰岛素,胰岛素的结构代谢及作用,胰岛素的结构,胰岛素的结构代谢及作用,人、猪、牛胰岛素结构区别,胰岛素类似物,速效类似物1.赖脯胰岛素 将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒2.Aspa
16、rt（诺和锐）将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸 15min起效，3070min达高峰，维持25h特慢类似物1.甘精胰岛素 B链增加个精氨酸,A链21位天冬氨酸置换为甘氨酸1.52h起效，维持24h，无峰值2.Detemir 在B链29位上增加C14脂肪酸的侧链，去掉B链30位苏氨酸，与血液或靶组织中的白蛋白结合，延长半衰期,Pro,-Asp,速效胰岛素类似物诺和锐（门冬胰岛素）,甘精胰岛素的结构,1. Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.2. McKeage K et al. Drugs.
17、 2001;61:1599-1624.,取代,延伸,A 链,B 链,1,15,10,5,10,15,20,Asn,30,Gly,Arg,Arg,5,10,15,19,25,1,A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B链的C端加了两个精氨酸因此称为“甘精胰岛素”,真正的24小时基础胰岛素类似物,1.1型糖尿病2.2型经饮食和口服药物控制不佳3.急性并发症，如DKA、NHDC伴高血糖者4.合并严重感染、严重并发症、重要脏器功能损害5.创伤、大手术、妊娠6.胰腺切除后的继发性糖尿病7.新诊断的2型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗,胰岛素治疗,适应证,治 疗,监测三餐前后血糖调整剂量，注意低
18、血糖 尿糖定性 24小时尿糖定量,在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则 根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量,使用原则,剂量调节,治 疗,正常胰腺,正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的 变化而增减。,血浆胰岛素（U/mL）,小时,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,生理性胰岛素分泌与血糖关系,150,100,50,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insu
19、lin,Basal glucose,Insulin(U/mL),Glucose(mg/dL),Time of Day,正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。,理想胰岛素治疗：模拟生理性胰岛素分泌,方案符合：胰岛素分泌的生理模式剂型符合：生理性胰岛素分泌的比例,三次注射法：R，R，R,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,按病情轻重估计:全胰切除病人日需要4050单位； 多数病人可从每日1824单位开始。国外主张 1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0；2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重,三次注射法
20、：R，R，R，长效胰岛素类似物,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R Glargine,三次注射法：R，R，R+ N,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH,四次注射法： R，R，R，N,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH,四次注射法： R+N，R，R，N,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH NPH,两次早晚餐前预混胰岛素,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 午餐,上午 下午 夜间,30R,30R,低血糖 过敏反应红肿、结节
21、、荨麻疹屈光变化水肿胰岛素抵抗脂肪营养不良,不良反应,治 疗,空腹高血糖的原因：（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明现象（3）Somogyi现象,注射方式：皮下注射 静脉注射 胰岛素泵（CSII ）,注射部位：上臂 大腿 腹壁 臀部,胰岛素给药方法,皮下注射胰岛素泵输注胰岛素吸入剂 口腔粘膜吸收、鼻腔粘膜吸收、 肺吸入口服等,持续皮下胰岛素输注（CSII）,人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。胰岛素泵是电池驱动，大小如BB机的胰岛素输注装置，可以24小时佩戴，通过一个细细的小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。,胰岛素泵的基本原理,模拟胰岛细胞生理功能，24小时
22、连续动态补充胰岛素，输注方式分为基础量和餐前量。基础量：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。大剂量：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。,胰岛或胰腺移植,胰岛素泵,DPP-IV抑制剂,抑制GLP-1降解,治疗,刺激胰岛细胞分泌胰岛素抑制胰高血糖素分泌，减少肝葡萄糖输出延缓胃内容排空改善外周组织对胰岛素敏感性抑制食欲并可促进胰岛细胞增殖，增加其数量，减少其凋亡,GLP-1类似物,治 疗,胰岛或胰腺移植,胰岛素泵,DPP-IV抑制剂,抑制GLP-1降解,治 疗,手术治疗,糖尿病防治的新策略,超越以葡萄糖为中心的治疗观念，全面防治心血管
23、危险因素,控制血糖纠正血脂异常严格控制血压,减轻体重戒烟限酒抗凝治疗,Diabetic Ketoacidosis （DKA ）,糖尿病酮症酸中毒,是糖尿病的严重急性并发症，多发生在型和型严重阶段,糖尿病酮症酸中毒,概 述,诱 因,感染、创伤、麻醉、手术、饮食不当、妊娠分娩胰岛素治疗中断或不适当减量,胰岛素严重不足引起糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，血清酮体超过正常，出现高酮血症，发生酸中毒 拮抗胰岛素的各种激素的增多，亦在发病中起重要作用,发病机制,糖尿病酮症酸中毒,烦渴、多饮、多尿、乏力食欲减退、恶心、呕吐、腹痛呼吸深快、烂苹果味头痛、嗜睡、烦躁、昏迷 严重失水皮肤弹性差、眼球凹陷、 脉细速、
24、血压下降、尿量减少,临床表现,糖尿病酮症酸中毒,一、尿 尿糖、尿酮强阳性,可有蛋白尿二、血,实验室检查,血糖 16.733.3mmol/L血酮体增高CO2结合力降低血钠、氯常降低，钾可正常、偏低或偏高血BUN、Cr常偏高WBC增高,糖尿病酮症酸中毒,对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑DKA,高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷,糖尿病史诱发因素原症状急剧加重及酸中毒性大呼吸等尿糖、尿酮阳性，血糖、血酮升高CO2结合率降低,诊断,鉴别诊断,糖尿病酮症酸中毒,失水达体重10%以上，一般补给生理盐水 最初2h 10002000ml 最初24h 30005000ml注意补钾,治疗,纠正水
25、、电解质紊乱,糖尿病酮症酸中毒,小剂量胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h ，血糖下降3.95.6mmol/L血糖降至13.9mmol/L，改为5GS加胰岛素（34:1）开始进食后，皮下注射胰岛素,胰岛素治疗,糖尿病酮症酸中毒,pH7.1,HCO3-33.3mmol/L(600mg/dl)，血钠155mmol/L血渗透压330460mmol/L血渗透压=2(Na+K+)+葡萄糖+BUNBUN 、Cr升高,实验室检查,糖尿病非酮症高渗性综合征,先输等渗盐水，最初1h 5001000ml，最初4h 20003000ml。血糖降至13.9 16.7mmol/L时补葡萄糖溶液加胰岛素。最初24h 30
26、005000ml如无休克或休克已纠正，血渗透压350mmol/L，血钠50mmol/L,可输低渗盐水(0.45%)。血浆渗透压降至330mmol/L时，再改输等渗溶液,治疗,补液,糖尿病非酮症高渗性综合征,血糖在3.mmol/L左右时，先静脉给负荷量，0.U/kg，继续以0.1U/kg/h的速度静脉滴注，血糖降至13.916.7mmol/L时, 改为5GS加胰岛素,胰岛素,糖尿病非酮症高渗性综合征,控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭,补钾,诱因及并发症治疗,糖尿病非酮症高渗性综合征,复习思考题,1. 1999年WHO专家委员会提出的糖尿病诊断标准？2. 1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别诊断？3.
27、各类口服降糖药的适应证和禁忌证？4. 口服降糖药的分类及其作用？5. 胰岛素的适应证及常见的不良反应？6. 糖尿病的慢性并发症有哪些？,学习思路,想到糖尿病-典型症状是不是糖尿病-诊断标准是什么类型糖尿病-分型有哪些危害-并发症如何处理-治疗思考-挑战,二、饮食治疗,1. 确定理想体重理想体重(kg)=身高(cm)105体重指数(BMI)=实际体重(kg)/身高2 ( m2),二、饮食治疗,2. 制订总热卡3. 食物成分蛋白 0.81.2g/kg脂肪 0.61.0g/kg碳水化合物 占总热卡的5060% 按1/5、2/5、2/5三餐给予,热能的概念,营养素 来源 产热（kcal/g）蛋白质 动
28、植物 4脂肪 油料、脂肪 9碳水化合物 糖、单双多糖 4,饮食中的合理热量,制定膳食计划举例,男性 56岁身高170厘米 体重85公斤职业：会计患糖尿病多年,制定膳食计划步骤：,计算标准体重：170-105=65（公斤）判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超30%， 属肥胖判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动每日应摄入热能标准为20-25千卡/公斤体重,制定膳食计划步骤：,计算每日所需总热量： =65*20 -25=1300 -1625千卡 蛋白质：65*1.0=65克 脂肪 ：65*0.8=52克 碳水化合物： 1625千卡-（65*4+52*9）千卡=1097千卡 =1097/4 克 =275克,
