1、胸部影像诊断学Diagnostic imageology of chest二,三、肺结核 Pulmonary tuberculosis,致病菌人型、牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。结核病是一种变态反应性疾病，病理变化比较复杂。,病理改变主要决定于机体的免疫力细菌的致病力 这两个因素决定了病变的性质、病程和转归。结核杆菌侵入肺组织引起的基本病变渗出结核性肺泡炎增殖结核性结节肉芽肿1998年中华结核病学会制定了新的结核病分类方法：,（一） 原发型肺结核 Primary tuberculosis,为初次感染所发生的结核，多见儿童，也见于青年。全身症状和体征都不明显。原发型肺结核原发综合征 Prim
2、ary complex胸内淋巴结结核,1原发综合征 Primary complex,侵入肺 结核菌 肺中部近胸膜处 病灶周围炎 急性渗出性病变 （原发灶） 结核菌 沿淋巴管侵入相应肺门及纵隔淋巴结 淋巴管炎 淋巴结炎,X线表现,原发综合症原发灶及周围炎淋巴管炎纵隔淋巴结炎,边缘模糊的云絮状影，可大可小，增大至肺叶可与大叶肺炎相混数条索条状致密影，可被病灶周围炎掩盖。可表现为肿块,2胸内淋巴结结核,原发灶易吸收消散，且较小时易被掩盖。而淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合慢。当原发灶不明显时，即表现为肺门、纵隔淋巴结肿大 胸内淋巴结结核分型肿瘤型（结节型）炎症型,X线表现,肿瘤型：圆形、椭圆形
3、结节状影，常为数个淋巴结肿大。 内缘与纵隔相连。 外缘呈半圆形分叶状突出，边缘清楚侧位可以显示隆突下肿大的淋巴结 炎症型：增大的淋巴结，淋巴结周围炎，致肺门影增大，边缘模糊，无清楚分界。小儿支气管软，可被肿块压迫致阻塞、肺不张、，右上、中叶多。,预后原发灶 淋巴结干酪灶 难吸收 完全吸收 纤化、钙化 抵抗力 愈合 干酪样化、液化 干酪坏死物 空洞 经支气管播散到它处 进入血液 干酪性肺炎 血行播散,（二）血行播散型肺结核（） Hematogenous pulmonary tuberculosis,根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数以及机体的反应，可分为：急性粟粒型肺结核 （acute m
4、iliary tuberculosis）亚急性粟粒型肺结核 (subacute miliary tuberculosis)慢性血行播散型肺结核 (chronic disseminated pulmonary tuberculosis),1急性粟粒性肺结核 Acute miliary tuberculosis,大量菌一次或短期内数次血播散至肺 临床：发病急 高热、寒战、呼吸困难 咳嗽 头痛、昏睡、脑膜刺激征 血沉快，结核菌素试验（） 体征少常须拍片检查病灶小，透视不易发现。, X线表现 早期：整个肺野呈毛玻璃样，密度增高 约10日后出现 大小一致，分布均匀，密度相同，1.52mm的粟粒状病灶，正
5、常肺纹理常不能显示 适当治疗 恶化数月内逐渐病灶吸收偶尔以纤维硬结或钙化愈合 病灶融合 小、大片状边缘模糊影 可干酪坏死空洞,2亚急性或慢性血行播散型肺结核 Subacute miliary or chronic disseminated pulmonary tuberculosis,少量菌在较长时间内多次进入血循环，播散致肺，患者抵抗力较好，病灶多以增殖为主。临床表现： 可不明显反复的发热、寒战低热、盗汗、乏力、消瘦由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特点, X表现：a.大小不一：小如粟粒，大如结节b.密度不均c.分布不均：主要分布两肺上中上野d.病灶新旧：早期的已钙化，近期的为渗出增殖
6、病程发展较慢病灶 新病灶 旧病灶 恶化 治疗吸收 纤维钙化愈合 融合形成空洞 逐渐迁移 慢纤空,（三）继发型肺结核（）Second pulmonary tuberculosis,继发型肺结核，为成年人中结核最常见类型多为已静止的原发病灶重新活动偶为外源性再感染由于机体已产生特异性免疫力，病变趋向于局限，多在肺的肺尖、锁骨下区、下叶背段临床表现：症状不一，一般有中毒症状 痰菌阳性高血沉快,X表现：表现多种多样1. 结核性肺内浸润一般呈陈旧病灶周围炎，锁骨上、下区。 中心高密度，边缘模糊的致密影也可出现新的渗出病灶 小片状云絮状影，病灶大时肺段、肺叶受浸润多呈慢性过程 可有渗出、增殖、播散、纤维、
7、空洞等多种性质病灶同时存在。浸润型肺结核 Infiltrative pulmonary tuberculosis(旧称）,2结核球 Tuberculoma为纤维组织包绕干酪样结核病变或干酪样物质充填空洞(cavity)形成X表现：圆、椭圆及分叶状 23cm，单发（也可多发）锁骨下区（或其它部位）密度均匀，轮廓光滑（可有空洞）可有层状、环状、斑点状钙化影卫星灶,3.干酪性肺炎 Caseous pneumonia见于抵抗力极差，对结核杆菌高度过敏者，临床症状重。大叶性大片渗出性炎变干酪坏死小叶性干酪坏死经支气管播散而成X表现：大叶性：肺段或残肺叶的大部分呈致密的实变，似大叶肺炎，但密度较高，可见虫
8、蚀样空洞。小叶性：两肺内分散的小叶性致密影，有时与大叶性同时存在。,4.纤维空洞性肺改变,为肺结核的晚期类型。 出现肺fibrosis, 肺体积缩小，hilum 上提，下肺野的lung markings拉直呈垂柳状， mediastinum向患侧移位，可出现多个虫蚀样空洞。预后与病灶的大小有关。,（四）结核性胸膜炎型（）Tuberculous pleuritis,最常见的胸膜炎。浆液性多，可独立或复合出现。结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎 （五） 其他肺外结核,四、胸部外伤,（一）骨折（二）异物（三）气（血、脓）胸（四）肺损伤大小不等突变影（五）肺撕裂伤及肺血肿薄壁囊肿、脓（六）气管及支气管
9、裂伤（七）纵隔气肿及血肿气带影、纵隔坏死,五、肺肿瘤 Pulmonary tumor,分类原发性：良性、恶性,恶性中98%为原发支气管肺癌（primary bronchogenic lung cancer)，简称肺癌(lung cancer)。少数为肺肉瘤。特发性 肺癌 支气管和腺体上皮。分类：部位： 中心型：主支、肺叶支、肺段支外周型：肺段以下至细支以上细支气管肺泡癌：细支或肺泡上皮,按生长方式分： 管内型：自粘膜表面向管腔内生长，息肉或菜 花样，逐渐引起阻塞管壁型：沿支气管壁浸润生长，管壁厚，狭窄、 阻塞管外型：向壁外生长，在肺内形成肿块，支气 管行于肿块中肺段以下2支：向肺内生长，形成肿
10、块，易侵入 肺，在小叶中生长细支、肺泡上皮：早期小结节，晚期弥漫性肺 炎样或粟粒状沿肺泡壁生长,2临床表现取决于组织类型、发生部位及发展情况周围型及肺泡癌症状出现晚。中央型症状出现早3X线表现与肿瘤发生的部位密切相关,A中央型肺癌： X早期 粘膜、管腔中生长 无发现 管腔狭窄 肺气肿 阻塞性炎症 肺不张 向腔外生长 肺门淋巴结转移 肺门肿块 右上叶“S”型 肿大、坏死 偏心空洞,B周围型肺癌 X早期 2cm以下 密度较高，轮廓模糊 结节状或球状病灶 肺炎样小片状浸润 密度可以不均 “空泡征” 不均衡生长 局部淋巴播散灶融合 分叶状肿块 生长过快 浸润生长 球形灶均衡生长 边缘毛糙，短毛刺 光滑
11、肿块 （浸润及淋巴管炎） 中心坏死 空洞,C细支气管肺泡癌 X早期：可为孤立的结节状或肺炎样浸润影， 其中可见含气支气管或小透明区晚期：可为弥漫性病变 一肺或两肺腺泡结节状 大小不等，境界不清的结节状 占位病变 或斑片状影 进一步发展 癌性实变 融合成大片絮状影,4转移性肿瘤 多发病灶，球形 血行、淋巴、直接蔓延 原发病灶的寻找,六、纵隔原发肿瘤 Primary mediastinal tumor,发病率居前六位的有 神经源性肿瘤N.t. 恶性淋巴瘤L.t. 胸腺癌胸腺组织 畸胎瘤残留胚胎组织 胸内甲状腺异位、颈部甲状腺 支气管囊肿胚胎期气管芽突,2临床症状a.早期：无明显症状或有胸骨后不适及
12、隐痛b.晚期：压迫症状上腔V综合症头、面、颈肿胀、青紫气管受压气急、刺激性干咳喉反N声嘶交感N霍纳氏综合症迷走N心率慢、恶心、呕吐膈N呃噎、胸麻痹食管吞咽困难,皮样囊肿，畸胎瘤与气管相通，可咳毛发及豆渣样脂物胸腺瘤：101520%重症肌无力胸骨后甲状腺可出现甲亢（少数）,3X线诊断中注意事项a 肿瘤的部位 前纵膈胸腺癌、畸胎瘤、甲状腺脾中纵膈急性淋巴瘤、支气管肿后纵膈神经源性b 肿瘤的形态、密度 分叶、边缘不规则恶性边锐、光滑密度均匀良性含骨、牙畸形瘤、c 肿瘤的活动甲状腺随呼吸上下移动大气管节肿随呼吸与气管活动一致，并形态改变d 共同X线纵隔增宽,（一）前纵隔肿瘤 Anterior medi
13、astinal tumor,1胸腺瘤 Thymoma好发前纵隔（良/恶）X-ray 前纵隔偏中上，少数可上、下活动 圆、椭圆或梭形，时呈薄片状；恶性者分叶状 密度高而均匀，时有斑片钙化，囊变时壳样钙化 边缘：良光滑锐利恶穿破包膜、侵入邻近组织，边毛糙不整，可引发胸膜反应部分伴重症肌无力良多包膜完整，不同程度囊变 恶多侵润生长、发生转移,2畸胎瘤 Teratoma先天性肿瘤，来自原始胚胎组织残留物。囊性：皮样囊肿含外胚层衍生物，如毛发、 皮脂物，少量中胚在衍生物，多良 性实质性：含三胚层衍生物，毛发、牙、骨、 脂肪、腺体、呼吸及胃肠道组织等随心脏大血管下降入纵隔。可良可恶,X表现 前中纵隔，心脏
14、含多种组织，密度不均，时有透明 ，牙，骨囊肿可出现壳状钙化良圆、卵圆状、边光滑 恶分叶状、边可粘连，不规则,3胸内甲状腺肿 Goiter,Goitre 异甲状腺胸前后甲状腺多位于气管及其前方，恶性少肿块可以是；结节性甲状腺肿，囊肿，腺瘤等X表现 前纵隔上部，多连向颈部卵圆、梭形，可斑片钙化边光滑锐利，上界连可不清气管受压移位随吞咽运动,（二）中纵隔肿瘤 Middle mediastinal tumor,1恶性淋巴瘤 Malignant lymphoma病理：发生在淋巴结的全身性恶性肿瘤淋巴肉瘤何杰金氏病 网状细胞肉瘤对放疗放敏感，可明显变小，但不能治愈,X表现 分叶状（多个淋巴结同时受侵）纵隔
15、两则突出后前位片上、中纵隔显示 侧位片中纵隔气管及肺门附近显示可向肺内浸润可侵犯胸膜致胸腔心包积液可见气管受压变窄,2支气管囊肿 Bronchogenic cyst良性，发展性，症状不明显胚胎期原始前肠的气管芽突脱落的胚胎组织 演变而来X表现 中上纵气管周围，气管前、后附于气管壁上卵圆形、边缘光滑，无分叶密度均匀，无钙化随呼吸而形态改变，可随气管活动,（三）后纵隔肿瘤 Posterior mediastinal tumor,神经源性肿瘤：多良性，恶性少良 神经肝纵瘤神经鞘瘤节细胞神经瘤恶 神经肝纵肉瘤神经细胞瘤,X表现 后上纵隔 前、中少见向一侧突起的肿块，侧位与脊柱重叠圆、椭圆、边锐， 时有
16、哑铃状可压近椎间孔（扩大）及肋骨头、脊椎（边缘光滑压迹）恶性者，常分叶，伴骨质破坏,（四）纵隔肿瘤的鉴别诊断,1与肺部肿瘤区别a 与呼吸的移动关系b 透视旋转与纵隔的间隔带c 基底宽窄及与纵隔夹角d 气管、食管的显著移位纵隔肿瘤2与非肿瘤性纵隔增宽区别a 冷脓肿两侧对称梭形+椎骨破坏b 食管贲门失弛缓症食管内液面、病史、饮餐,3与胸内淋巴结结核区别右上纵气管旁多，80%单侧，边缘分叶儿童、青年多，结核菌素1：10000 强阳性4与主动脉瘤区别主动脉壁不能分开，有一连续弧线，透视记波见搏动，年龄大，病史、心脏有改变。造影可以定性,胸部CT诊断,（一）检查方法1体位、呼吸 仰卧位，深吸气屏气2扫描
17、范围、层厚、层间距依病情范围定 一般为 10mm/10mm3扫描时间4造影增强（二）正常CT表现肺窗： 窗位：-400-700Hu，窗宽：10001500Hu纵隔窗：窗位： 3060 Hu， 窗宽： 300500Hu,6个基本纵隔平面纵隔胸腔入口平面胸骨柄平面主动脉弓平面主动脉窗平面气管分叉平面左心房平面,5个基本肺门平面气管分叉平面右上叶支气管平面中间支气管平面中叶支气管口平面心室平面,（三）纵隔病变,1胸腺瘤2主动脉瘤3畸胎瘤4恶性淋巴瘤 （四）纵隔淋巴结肿大,（五）肺癌,中心型肺癌 肺门区分叶状肿块支气管壁增厚支气管管腔受压，变窄、闭塞、移位周围型肺癌 肺野中球形或分叶状不规则肿块边缘有毛刺密度不均匀或均匀，可有钙化支气管壁增厚，管腔狭窄或闭锁,转移：肺门、纵隔胸膜肋骨、胸椎心包3转移性肺癌 肺内多个大小不等，分布不均，球形病灶，密度均匀。,
