心脑血管病防治《长治医学院二院》简.ppt
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1、心 脑 血 管 病 防 治,解放军总医院 老年医学研究所,陶国枢,心 脑 血 管 病 发 病 趋 势,患病率高,占老年人 50% 以上,死亡率高,占城乡居民死因 50% 以上, 第1位每年死亡260万,心脑血管病各占 一半,每天死60007000人,每13秒死1人,对心脑血管病进行有效地一、二级预防可延长人类寿命10年,而征服癌症只能延寿3年。美国近30年来,防控慢性病经验证明,政府主导干了三件大事,戒烟、降压、降脂,贡献是延长全民平均寿命3.9年,防控肿瘤投资数千亿美元,贡献是延寿4个月。,10个心肌梗死,9个存在着23个以上心血管病危险因素: 三高、腹型肥胖、吸烟酗酒、过分紧张、不运动、膳
2、食失衡、缺少蔬果、年龄、家族遗传等世界公认的心血管病10大危险因素,8个是可控的。危险因素对急性心梗的预测的特异性及敏感性达90以上。若及早进行针对性强有力地干预,80急性心梗是可以预防的。,研究显示,如高血压、高胆固醇、吸烟三项危险因素,呈几何倍数增加。 具备其中1项者,发生冠心病危险比无危险因素者高3倍; 具备2项者,心血管病发生危险上升6倍; 具备3项者,发病危险上升11倍。 说明危险因素对心血管的损害有相互叠加和协同的作用。对危险因素必须进行强力干预!,哪些人及因素易患心脑血管病?,1.高 血 压,2002年调查,我国18 岁以上高血压患病率为18.8%(1952 年为5.1%),有高
3、血压患者1.6 亿人(2008估计升至2亿)。北京市2004 年调查15 岁以上人群高血压患病率为25%,50 岁以上50%,知晓率为50%,服药治疗率35.6%,控制率仅为7%.较发达国家5060% 相差甚远。,高血压病最新定义,美国高血压学会(ASH)2005年对高血压进行重新定义:高血压是由多种原因引起的一种进行性心血管综合征,最终导致心脏和血管结构、功能的改变,有多种心血管危险因素参与其中,并伴有多种心血管疾病。,美国高血压学会将高血压病由单纯血压数值升高,扩展到包括多种心血管危险因素(如遗传、肥胖、生活方式、吸烟酗酒、精神情绪、RAS系统激活、年龄等),所致的整体病变(心、脑、肾、大
4、血管、微血管、高血糖、高血脂、高尿酸、高血凝、血粘、代谢综合征等)。因此,对高血压病仅关注血压是不够的,必项全面干预、综合干预、彻底干预。,高 血 压 病,是心脑血管病的基础疾病,据中国心血管病报告2005,高血压是我国脑卒中最主要危险因素,是冠心病、心力衰竭及肾病的重要危险因素,高血压已成为我国40岁以上人群总死亡的第一危险因素。因此,积极治疗高血压病患者,控制整体人群的血压水平,是扼制我国心脑血管病猖獗流行的重大战略措施。,2007年新版欧洲高血压指南推行更积极的降压策略,尤其对高危和极高危患者(并有心肌梗死、脑卒中、肾脏病和糖尿病)应采取更严格控制血压措施。即使140/90mmHg,亦应
5、接受药物治疗,将血压目标值定为 130/80。现有循证证据表明,积极有效地抗高血压治疗,可使脑卒中危险降低40,冠心病危险降低20以上。降压本身既是提供早期和长期保护靶器官免受损害最重要和有效的措施。,降压才是硬道理!,血压在基线(120/80)水平,每上升10/5mmg,脑卒中危险增高48%,急性心血管事件上升20%30%。每年我国死于高血压并发症者约 150 万人。若能将血压维持在理想或安全水平,可使我国每年因心脑血管病而死亡的人数减少3040 万人。,*个体年龄 40-69 岁,Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913.The JNC
6、7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.,最近美国国家高血压委员会又将收缩压120139或舒张压8090mmg定为“ 高血压前期 ”,此时对心脑血管已开始损害。并主张对不良生活方式积极进行干预。此时期若不严加干预,56年内将有50以上的人转为正式高血压。,高 血 压 与 脑 卒 中,我国大规模调查研究表明,血压水平和脑卒中发病有着密切关系,基线水平收缩压每升高10mmHg,脑卒中发病的相对危险增高49%(缺血卒中47%,出血卒中54%),舒张压增高5mmHg脑卒中危险增高46%,收缩压 180mmHg, 脑卒中增高810倍。,我国现有高血压患者有1.6亿,还在不断
7、增长。对付这祥一个流行度很强的流行病,必须政府领导、专家参与、全民动员,将防线前移、下移。前移至高血压前期(120139/8089mmHg),才能有效地保护靶器官免受损害下移至社区及青中年,循证研究表明,社区危险因素既是轻微改善,也能对终点产生重大影响。,早 期 平 稳 降 压,平稳降压是指缓慢降压,24小时均维持在达标或安全范围之内,减少血压波动起伏,选择谷峰比大于60的长效、控释或缓释制剂,重视抑制晨峰现象。有报道40心肌梗死和29猝死发生在凌晨。此时段脑卒中比其他时段高34倍。因此,凌晨起床前检测血压并严格控制至关重要。,意大利一项循证研究,对ACEI、CCB与利尿剂及受体阻滞剂等四大类
8、降压药与安慰剂效果进行比较,共涉及28项临床实验,纳入179 222例高血压患者,在16年随访期间.结果发生了5971次脑卒中和9509次冠心病事件,分析提示ACEI(卡托普利、贝那普利、洛汀新、培垛普利、雅施达、福辛普利、蒙诺)对冠心病可能有独特的保护效应;而CCB(氨氯地平、络活喜、拜心同)对脑卒中可能有独特的保护作用. ACEI 十 CCB 联合应用代表当今降压用药的趋势,可能为大规模心脑血管病的防治做出积极贡献。,降 压 药 循 证 选 择,贝 那 普 利 十 氨 氯 地 平 为 最 佳 优 化 联 合 策 略,2008年3月31日美国心脏病学会(ACC)第57届年会公布一项研究(AC
9、COMPLISH)为多中心、前赡、随机、双盲、对照研究,共纳入美欧550个中心11 462例 60岁,单纯收缩期高血压(160mmHg)患者,以贝那普利(洛汀新)为基础,联合氨氯地平(络活喜)或氢氯噻嗪,观察3年零3个月。结果:入组前血压达标率为37.5,贝那普利/CCB提高至81.7,贝那普利/HCTZ提高至78.5。,贝那普利/CCB组比贝那普利/HCTZ获得了更好的心血管保护效果,使心血管亊件发病率和死亡率下降20(p0.0002)。两组血压仅差0.7mmHg,不能用降压解释如此之多的心血管获益。 可能与贝那普利十氨氯地平对心血管保护具有协同作用,如增加内皮细胞NO生成,改善内皮功能,强
10、化抑制粥样硬化进展及血栓形成有关。,贝那普利/氨氯地平联合治疗组 心血管事件发生率降低20,ACCOMPLISH研究显示,ACEI/CCB联合应用对高血压高危患者有明显的优势,不仅提高了血压达标率,而且明显降低了心血管亊件发病率和死亡率,是一组优化组合,为将来高血压指南修改提供了强有力的循证依据。,2008.4.1.ACC第57届年会上,公布一项由英国伦敦帝国学院主持的研究(HYVET)为前瞻、随机、双盲、安慰剂对照试验,纳入80岁以上(80103岁,平均83.6岁)3 845例高血压患者,试验组给缓释吲达帕胺(纳催离,寿比山)1.5mg,若血压不达标(150/80),则加用培哚普利(雅施达)
11、2mg,两药固定配伍复方片称“百普乐”。平均随访1.8年,因两组比较终点差异显著,提前结束试验。结果:与安慰剂组比,血压下降15/6.1mmHg,脑卒中下降30,致死脑卒中下降39,总死亡率下降21,心衰下降64,HYVET研究证实, (1)80岁以上高龄老人高血压患者,血压 150/80,须用降压治疗,可使患者显著获益。 (2)高龄老人优选缓释吲达帕胺十培哚普利或用其复方制剂百普乐,可显著降低脑卒中、心衰等死亡率,不影响血糖、血脂、尿酸及血钾(两药互补作用即排钾与保钾)。,(3)ACEI(雷米普利)和ARB(替米沙坦)疗效相似,无显者差异,但效价比相差较大,因此,临床上应首选ACEI类如不能
12、适应再换ARB。 (4)不主张ACEI与ARB合用,两者合用反而有害,增加不良反应,如低血压、头晕、腹泻、肾功能损害等。,2. 高 脂 血 症 = 冠 心 病,胆固醇5.2 5.7 毫摩尔/升(200220mg)冠心病相对稳定,若升至6.5(250mg)危险上升1 倍,升至7.8(300mg)冠心病危险上升4 倍。胆固醇从基线水平,每上升10%,冠心病死亡率上升23%。高脂血症必须即早防冶,从儿童抓起。,胆固醇每上升1.3mmol/L(50mg)冠心病倍增,北京市2002年18个区县调查表明,近15年来,3544岁人群胆固醇增长了40mg(上升24),而心肌梗死和猝死增长154,胆固醇每上升1
13、0,心肌梗死和死亡上升60,这就是16的证据!我国高血脂患者约有1.6 亿人,知晓率不足1/3,控制率不足1/4,冠心病患者调脂达标率不足1/5,社区老年人具有调脂适应证接受调脂治疗率低于10,我院南楼2002年调查,也只有22,这也是我国心脑血管病发病和死亡率居高不下的重要原因。,老年人治疗率偏低,与对高脂血症的危害和他汀类的保护心血管作用的认识不足,以及与过分强调了药物不良反应(实际是严重不良反应肌溶解症不足万分之一,氟伐他汀等于零,而中药血脂康1.2含洛伐他汀10mg,相当40mg疗效,使冠心病死亡下降31,总死亡下降33,肿瘤发生率下降36,而副作用轻微)和经济负担过重有关。最近,一项
14、省市三级医院1600名医生的调查,对“高危”和“极高危”人群调脂标准正确回答率只有30,说明继续医学教育和健康教育有待加强!,何谓“高危”人群?高脂血症具备以下任何一项者:冠心病; 糖尿病; 高血压病; 周围动脉病,如下肢动脉狹窄或阻塞,糖尿病足; 颈动脉狹窄; 脑卒中或短暂脑缺血发作; 存在2个以上危险因素(年龄男 45,女55,吸烟,家族史,C-反应蛋白1mg/dl)何谓“极高危”人群?已确定冠心病或高血压又具备以下4条中任1条者: 糖尿病; 继续吸烟; 肥胖及TC 200mg/dl(5.1mmol);LDL-C 130mg/dl(3.4mmol);HDL-C 40mg/dl(1.03mm
15、ol); 急性冠脉综合征。,高 脂 血 症 最 新 理 念,高 脂 血 症 = 冠 心 病,自20世纪90年代心血管医学界兴起一个学术高潮,称之为“他汀时代”或“他汀革命”,中心内容是他汀类药物不仅用于高脂血症调脂,而作为冠心病一、二级预防,即使血脂不高的冠心病“高危”、“极高危”人群,亦应即早使用他汀类药物,早用早受益,可使心血管事件降低20,是一个很大的进步!,英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)结论为糖尿病是冠心病等危症。2004年美国国家胆固醇教育计划(ATP)修订建议将糖尿病合并心血管病者定义为“极高危”并建议服用他汀类起始治疗,将LDL-C控制在较低水平(1.8mmol/L,70mg
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