呼吸内科完整病历模板1.doc

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资源描述

1、呼吸内科完整病历模板 1姓名 医范文 工作单位职别 上海退休 性别 男 住址 上海市新丰路 年龄 68 岁 入院日期 2009-12-7 婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30 籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 2009-12-7 民族 汉 病史陈述者 本人 主诉 反复咳嗽、咯痰 22 年,心悸、气急、浮肿 2 年,加重半月。现病史 患者自 1969 年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约 710 天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作 23 次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981 年

2、以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约1020ml ,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约 3 个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989 年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在 38左右)。痰量每日5060ml ,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至 100ml 左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨

3、苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。今年 11 月 23 日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞11109/L(11000/l),中性 80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10 岁患“流脑”,1965 年患“流感”。近 10 年未作预防接种。五官器:无畏光、迎风

4、流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。呼吸系:过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。循环系:过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978 年经 X 线钡餐摄片检查,诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。血液系:无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。泌尿系:无尿频、尿急、尿痛史,1980 年因排尿困难,曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难,夜间尿频。神经精神系:无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。内分泌系:无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。外伤、手术史:无中毒及药物等过敏

5、史:无个人史 出生原籍,23 岁来沪,至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟 40 年,每日 10 支左右,1981 年已戒烟无饮酒史。担任琴师 40 年,有长期松香接触史。1976年退休。妻健在。家族史 父 1955 年病故,死因不明。母 1957 年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。体格检查一般情况 体温 36.1,脉搏 104/min,呼吸 32/min,血压 12.0/8.0kPa 发育正常,营养中等。神志清楚,慢性重病容,斜坡卧位。呼吸及言语困难,烦躁,体检欠合作。皮肤 色泽尚正常,弹性较差,无水肿、皮疹或皮下出血,未见血管蛛及皮下结节 。淋巴结 两颌

6、下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1 2 个,质软,无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。头部头颅:无畸形,发花白、较稀疏,顶稍秃。眼部:眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤,运动自如。睑结膜稍充血,无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应、调节反应灵敏。耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常。鼻部:鼻翼无扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。口腔:无特殊气味。唇发绀,无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着,缺齿。齿龈颜色正常,无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大,

7、悬雍垂居中,咽部急性充血,声音略嘶哑。颈部 对称,颈无抵抗,未见颈动脉搏动,可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大,未触及细震颤,无血管杂音。胸部 胸廓桶状,肋间隙增宽,辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛,未触及肿块。肺脏 视诊:呼吸运动两侧对称,节律规则。触诊:两侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊:两肺反响增强,呈过清音,两侧肺下界在肩胛下角线第 11 肋间,呼吸移动度不明显。听诊:两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两侧肩胛下区可闻及细湿罗音,两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。心脏 视诊:心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。触诊

8、:剑突下可触及心尖搏动,未触及细震颤。叩诊:心浊音界叩不清。听诊:心音弱,心率 104/min,律齐,各瓣音区未闻病理性杂音。腹部 视诊:腹部平坦,腹壁无静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸存在。触诊:腹壁柔软,全腹无压痛及反跳痛;肝下缘在锁骨中线肋缘下 3,质中等,边缘钝,触痛轻;脾未触及。全腹未触及包块。叩诊:肝上界右锁骨中线第 6 肋间,无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区未闻摩擦音,未闻及血管杂音。外阴及肛门 发育正常,无包皮过长,尿道口无压痛,无分泌物,阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常,无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊,前列腺 肥大,质中,

9、表面光滑,中央沟消失。脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形,无杵状指、趾,无静脉曲张;双下肢小腿以下有凹陷性浮肿,肌张力及肌力正常,未见肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度无特殊。神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射,肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验及其他检查血像:红细胞计数 4.81012/L(480 万/l),血红蛋白156g/l ,白细胞计数 11109/L(11000),中性 80%,淋巴15%,单核 2%,

10、嗜酸 2%,嗜碱 1%。胸部 X 线片:两肺透亮度增加,纹理增多、紊乱,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径 18mm。心影大小正常。小结患者因反复咳嗽、咯痰 22 年,心悸、气急、浮肿 2 年,加重半月收容入院。自 1962 年始,每遇冬季咳嗽、咯痰发作,710 天即可好转,每年发作 2 3 次,1974 年以来逐渐加重,每次持续三个月以上,天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982 年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急,日常生活不能自理。半月前受凉后,上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于 1950 年病故。患者担任琴师 40 余年

11、,有长期松香接触史。体检:体温36.1,脉搏 104/min,呼吸 32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清,慢性重病容,口唇,指端发绀。颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征。两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下 3cm,质中、边缘钝,脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像:白细胞计数 11109/L(11000),中性 80%。胸片提示慢性气管炎,肺气肿;右肺下动脉干横径 18mm。最后诊断(2009-12-8) 初步诊断 1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭 肺功能级 慢性肺源性心脏病,心力衰竭度 慢性肺源性心脏病,心力衰竭, 2.胃下垂 心功能级 3.前列腺肥大 2.胃下垂 4.缺齿, 3.前列腺肥大 4.缺齿,

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