1、 沟槽开挖 报验申请表 工程名称： 编号：致：山东新世纪工程项目管理咨询有限公司（ 监理单位）我单位已完成了 龙德大街 LDW1-JCLW10 污水沟槽开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附： 1、工程检验批质量验收记录2、隐蔽工程检查验收记录3、工序质量评定表承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审核意见：项目监理机构 ：山东新世纪工程项目管理咨询有限公司总/专业监理工程师 日 期 沟槽开挖 检验批质量验收记录编号工程名称 分部工程 名称 污水施工管 道 分项工程名称 沟槽开挖施工单位 专业工长 项目经理验收批名称、部位 LDW1-JCLW10 污水沟槽开挖检验批质量验收
2、记录表分包单位 分包项目 经理 施工班 组长质量验收规范规定的检查项目及验收标准GB50268-2008 监理(建设) 单位验收记录1 4.6.1.1 原地基土无扰动、受水浸泡或受冻2 4.6.1.2 地基承载力满足设计要求主控项目3 4.6.1.3 进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求-15 -13 4 2 -9 -10 -12 7 -9 66 5 0 -7 2 -9 -10 -11 3 32 8 -20 -17 -6 -19 -14 12 10 11-13 -17 -9 -12 5 5 -2 4 3 -171 槽底高程 20mm-8 2 -9 6 6 0 4 -10符合 设计 与 规范
3、 要求2槽底中线每侧宽度 300（mm）一般项目3 沟槽边坡不陡于 1：0.33 符合 设计 与 规范 要求施工单位检查评定结果主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。项目专业质量检查员： 年 月 日监理( 建设)单位验收结论 监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日工 序 质 量 评 定 表 单位工程名称： 部位名称：LDW1-JCLW10 工序名称：管道-沟槽 管径: DN400主要工程数量 管长：543m序号 外观检查项目 质量情况 评定意见1 槽底土质 无扰动槽底土壤，无回填土现象2 槽底 槽底无受水浸泡或受冻现象3符合设计与规范要求实测值或实测偏差值 应检点数合格
4、点数合格率（%）序号 量测项目规定值或允许偏差（mm）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15-15 -13 4 2 -9 -10 -12 7 -9 6 6 5 0 -7 2-9 -10 -11 3 3 2 8 -20 -17 -6 -19 -14 12 10 111 槽底高程土方20，石方+20，-200 -13 -17 -9 -12 5 5 -2 4 3 -17 0 4 -1048 48 1002 槽底中线每侧宽度 不小于规 定 符合 设 计 与 规 范 要 求3 沟槽边坡 不小于规定 符合 设 计 与 规 范 要 求平均合格率（%） 100交 方班 组接 方
5、班 组监 理意 见 签 字： 评 定 等 级 合格施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日隐蔽工程检查验收记录工程名称 施工单位隐检项目 沟槽开挖 隐检范围 LDW1-JCLW10 沟槽开挖隐检内容及检查情况1、基槽挖深至设计高程；2、基槽无积水、浸泡、扰动土；3、基槽槽底高程、轮廓尺寸。隐检内容已完成，请予以检查。 验收意见处理意见复查人： 年 月 日施工项目技术负责人 质检员 监理单位 建设单位管道基础 报验申请表 工程名称： 编号：致：山东新世纪工程项目管理咨询有限公司（监理单位）我单位已完成了龙的大街 LDW1-JCLW10 污水管道基础 工作，现报上该工程报验申请表，请予
6、以审查和验收。附： 1、管道基础检验批质量验收记录表2、隐蔽工程检查验收记录3、工序质量评定表承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审核意见：项目监理机构 山东新世纪工程项目管理咨询有限公司总/专业监理工程师 日 期 管道基础 检验批质量验收记录工程名称 分部工程 名称 污水施工管 道 分项工程名称 管道基础施工单位 专业工长 项目经理验收批名称、部位 LDW1-JCLW10 污水管道基础检验批质量验收记录表分包单位 分包项目 经理 施工班 组长质量验收规范规定的检查项目及验收标准GB50268-2008 监理 (建设) 单位验收记录1 5.10.1.1 原地基的承载力符合设计要求2 5.1
7、0.1.2 砂石基础压实度、厚度满足设计要求主控项目-11 -9 -7 -6 -4 -7 -7 -5 -12 -3-12 -10 -13 -15 -14 -1 -6 -2 -13 -15-8 -5 -4 -3 -2 -7 0 -1 -7 -11-2 -3 -6 -9 -8 -6 -9 -13 -11 -12-5 -7 -8 -12 -14 -6 -14 -7 -15 -81 高程0， -15mm-6 -5 -4 -17符合 设计 与规 范 要 求2中线每侧宽度不小于设计要求符合 设计 与 规范 要求一般项目3 厚度不小于设计要求施工单位检查评定结果主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。
8、项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设) 单位验收结论 监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日工 序 质 量 评 定 表单位工程名称： 部位名称：LDW1-JCLW10 工序名称：管道-基础 管径: DN400主要工程数量 管长 543序号 外观检查项目 质量情况 评定意见1 原地基的承载力符合设计要求2 砂石基础压实度、厚度满足设计要求实测值或实测偏差值序号 量测项目规定值或允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15应检点数合格点数合格率（%）1 混凝土抗压强度符合混凝土强度检验评定标准的规定符 合 设 计 与 规 范 要 求
9、2 垫层 中线每侧宽 度 不小于设 计规定 符 合 设 计 与 规 范 要 求-11 -9 -7 -6 -4 -7 -7 -5 -12 -3 -12 -10 -13 -15 -14-1 -6 -2 -13 -15 -8 -5 -4 -3 -2 -7 0 -1 -7 -11-2 -3 -6 -9 -8 -6 -9 -13 -11 -12 -5 -7 -8 -12 -14高 程015-6 -14 -7 -15 -8 -6 -5 -4 -1754 54 1003 平基 中线每侧宽 度 100 符 合 设 计 与 规 范 要 求高 程 015 符 合 设 计 与 规 范 要 求厚 度 不小于设 计规定 符 合 设 计 与 规 范 要 求平均合格率（%） 100交 方班 组接 方班 组监 理意 见 签 字： 评 定 等 级 合格施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日隐蔽工程检查验收记录工程名称 施工单位隐检项目 污水管道基础 隐检范围 LDW1-JCLW10隐检内容及检查情况1.垫层振捣密实；2.与管道外壁接触均匀无空隙；3.垫层高程、几何尺寸。隐检内容已完成，请予以检查 验收意见处理意见复查人： 年 月 日施工项目技术负责人 质检员 监理单位 建设单位
