1、第二节 糖 尿 病 Diabetes Mellitus,黄山职业技术学院内科教研室胡为群,1掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症,糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则2掌握口服降糖药和胰岛素的使用3. 掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断依据和治疗原则4熟悉糖尿病的病因、发病机制5了解糖尿病的分类6了解长期良好控制糖尿病的重要意义,讲授目的和要求,一、概念与概述：糖尿病（diabetes mellitus)是一组由多种原因引起的胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、以及水和电解质代谢的紊乱。,久病可引起多系统脏器
2、，尤其是眼、肾、神经、心血管等组织的功能不全和衰竭。急性并发症有糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态。,糖尿病患病率显著提高，尤其在发展中国家表现更为突出。据WHO估计，全球目前有超过1.5亿糖尿病患者，到2025年将增加到3亿。中国糖尿病流行的现状 近20年我国T2DM患病率急剧上升 全国部分省市的调查1980年 0.67% 人均年收入 376元1996年 3.21% 人均年收入 1271元2002年 4-5% 人均年收入 7078元我国DM患病率还会继续增加,二、糖 尿 病 的 分 型1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）,1.1 型 糖
3、 尿 病指由于胰岛B细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病，有2种亚型：,免疫介导1型糖尿病，包括急发型、缓发型，前者为自身免疫机制参与发病的1型糖尿病，起病急，症状明显。后者又称为成人晚发性自身免疫性糖尿病（LADA），发病缓慢，残留B细胞功能，不易发生DKA。特发型1型糖尿病。是在某些人种（如美国黑人及南亚印度人）所见的特殊类型。家族史，有酮症，需胰岛素治疗，无自身抗体。,2. 2型糖尿病,指由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或者胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病。发病缓慢，症状轻，诊断时可能已有5-10年病程，无自发性酮症倾向，不需依赖胰岛素维持生命，伴有其他代谢紊
4、乱。,3.特殊类型糖尿病,1）B细胞功能遗传性缺陷：青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）：发病年龄小于25岁；无酮症倾向，进展缓慢，至少5年内不需要胰岛素治疗；3代以上家族史，常染色体显性遗传规律；病生理上以胰岛B细胞功能受损为主。迄今已发现6种亚型。5种为调节胰岛素基因表达的转录因子的突变，1种为GCK基因突变。,线粒体基因突变糖尿病：母系遗传；起病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害、病程中常最终需用胰岛素治疗。,胰岛素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病；内分泌疾病：甲亢、库欣病等；药物或化学物诱导：TH、利尿药；感染：风疹、巨细胞病毒；不常见的免疫介导糖
5、尿病；伴糖尿病的其他遗传综合征：Down、Turner综合征,4.妊娠期糖尿病（GDM）,指妊娠期间初次发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的24-28周进行OGTT试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。,三、病因和发病机制1.1型糖尿病的病因和发病机制6个阶段,1、遗传易感性：2个糖尿病易感基因HLADQ和DR编码基因。文献报道与DQ基因关系最密切。80-90%TIDM患者中DQA-52Arg ()和DQB-57ASP ()有易感作用。2、启动自身免疫反应：在遗传易感性基础上，环境因素，如病毒感染，可启动免疫反应。,3、免疫学异常：出现自身
6、抗体。 ICA：阳性率80%，持续时间短。 IAA：阳性率40-50%，特异性低 GAD：阳性率60-96%，特异，持续时间长。4、进行性胰岛B细胞功能丧失5、临床糖尿病：残存B细胞10%。6、胰岛B细胞完全被破坏。,2.2型糖尿病的发病机制4个阶段,1）遗传易感性：多基因变异，异质性。节约基因。 环境因素：老龄化、生活方式变化和肥胖2）胰岛素抵抗及胰岛素分泌异常： 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 血糖升高 胰岛素分泌异常：早期分泌相减弱或缺失，第 二时相分泌高峰延迟（餐后低血糖）。3、糖耐量减低和空腹血糖调节4、临床糖尿病无明显糖尿病症状，但血糖升高达糖尿病诊断标准。,2型糖尿病的自然病史,糖尿病
7、起病,死亡,胰岛素抵抗高胰岛素血症HDL,高血糖高血压,合并症,致残,视网膜病变肾病动脉粥样硬化神经病变,失明肾功能衰竭冠心病截肢,IGT,2型糖尿病的自然病史,糖尿病起病,死亡,胰岛素抵抗高胰岛素血症HDL,高血糖高血压,合并症,致残,视网膜病变肾病动脉粥样硬化神经病变,失明肾功能衰竭冠心病截肢,IGT,四、临 床 表 现,四、临床表现（一）代谢紊乱症状群： 三多一少：多尿、多饮、多食和消瘦 皮肤瘙痒，外阴瘙痒、四肢酸痛、麻木腰痛 视力模糊并发症或伴发病反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟所致无症状，体检或手术前发现血糖高,（二）急 性 并 发 症,1、糖尿病酮症酸中毒、2.高渗性非酮症糖尿病昏
8、迷、乳酸酸中毒3、感染：皮肤感染：疖、痈、真菌感染 真菌性阴道炎、泌尿系感染、肾乳头坏死 肺结核,1.糖尿病酮症酸中毒diabetic ketoacidosis, DKA,1）诱发因素,1型患者有自发倾向。2型患者多有诱因：感染、胰岛素减量或停用、饮食不当、手术、创伤、妊娠和分娩。,2）酮症酸中毒的病理生理（1）酸中毒 脂肪动员和分解 脂肪酸 酮体 酮体包括：乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮 酮血症、酮尿、酮症酸中毒（2）严重失水 血糖升高，渗透性利尿 肾、肺排出酮体带走水分 酸性代谢产物排出致水分丢失 厌食、恶心、呕吐等症状造成体液减少,（3）电解质平衡紊乱 K、Na、Cl、磷酸根等离子从尿中丢失血钾
9、：由于酸中毒情况下K由细胞内释出至细胞外， 以及血液浓缩，导致血钾不低，甚至升高。低血钾：酸中毒纠正后以及胰岛素的应用，使细胞 外钾进入胞内，引起严重低血钾,（4）周围循环衰竭和肾功能障碍 失水导致的血容量减少和酸中毒导致的微循环障碍，引起低血容量休克和肾前性肾功能衰竭。（5）中枢神经功能障碍 失水、循环障碍、脑细胞缺氧等因素引起，表现为意识障碍、嗜睡、反应迟钝、昏迷，严重者出现脑水肿。,3）、酮症酸中毒临床表现(1)、多尿，极度烦渴、乏力(2)、恶心、呕吐、食欲减退（3）、深大呼吸、呼气中烂苹果味（丙酮）（4）、脱水的表现：尿少、皮肤弹性差、血压下降、嗜睡、昏迷(5)、头痛、腹痛，可酷似急腹
10、症。(6)、感染等诱发因素的表现。,4)、实验室检查 (1)、尿糖、尿酮体强阳性 (2)、血糖：16.7-33.3 mmol/L 血酮体升高 血pH值33.3mmol/L（600mg/L）血钠：升高，超过155mmol/L血浆渗透压升高：超过350mmol/L 2（NaK）GluBUN血浆有效渗透压：超过320mmol/L 2（NaK）Glu尿酮体：阴性（5）、诊断 临床表现结合实验室检查,（ 三）慢 性 并 发 症,1、大血管病变2、微血管病变3、神经病变4、眼部其它病变5、糖尿病足,1、大血管病变： 动脉粥样硬化：引起心、脑血管疾病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化（下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行
11、甚至肢体坏疽导致截肢）。2、微血管病变： 管腔直径小于100微米以下的毛细血管及微血管网。 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚 受累组织：肾、视网膜、神经、心肌,糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症，病程10年以上，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。3种病理类型： 结节性肾小球硬化：高度特异性 弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见 对肾功能影响最大 渗出性病变：无特异性糖尿病肾病分期：5期。（UAER尿白蛋白排泄率）,糖尿病肾病的分期,I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高II期：基底膜增厚，UAER正常，但运动后升高III期：早期肾病 UAER 20-200g/min（正常200g
12、/min，即300mg/24h， 相当于尿蛋白总量0.5g/24hV期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，UAER降低， 血肌酐、尿素氮升高，血压升高。,糖尿病视网膜病变：10年以上出现 失明的常见原因：玻璃体出血（80.5）、视网膜脱离糖尿病视网膜病变分期： 背景性或非增殖性病变 期：微血管瘤，出血 期：微血管瘤，出血并有硬性渗出 期：出现棉絮状软性渗出,糖尿病视网膜病变分期：增殖性病变 期：新生血管形成，玻璃体出血 期：机化物增生 期：继发性视网膜脱离，失明糖尿病心肌病：心肌广泛灶性坏死，由心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起，诱发心衰、心律失常、心源性休克、猝死。,正常眼底,Background r
13、etinopathy,Level 1,Level 2,Level3,Preproliferative retinopathy,Level 4,Level 6,3、神经病变：微血管病变及山梨醇旁路代谢增 强导致山梨醇增多所致周围神经病变：最常见，对称性，下肢严重 肢端感觉异常：手、袜套状分布，麻木、针 刺、烧灼感、踏棉花感、痛觉过敏 肢痛：隐痛、刺痛、烧灼样痛、静息痛，夜间及寒冷季节加重。,一个星期的图钉！,运动神经受累：肌无力、肌萎缩（手、足、大 腿肌）、瘫痪。脑神经病变：少见动眼神经和展神经麻痹自主神经病变：影响胃肠、心血管、泌尿系统、性器官功能，表现为：胃轻瘫、腹泻便秘交替、心动过速、直立
14、性低血压、残余尿量增加、神经原性膀胱、阳萎、排汗异常等。,4、眼部其它病变：屈光改变、白内障、青光 眼、黄斑病、虹膜睫状体病变等5、糖尿病足：与下肢远端神经异常和不同程 度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡、 和/或深层组织破坏。 Charcot关节：由神经营养和外伤共同引起。,溃疡和感染,坏死和截肢,Diabetes and Foot Care,World Diabetes Day 2005,Put Feet First:Prevent Amputations,六、实 验 室 检 查,1.尿糖测定：受肾糖阈( 8.88 mmol/L )的影响。正常（-）2.血葡萄糖测定：诊断主要依据 血浆、
15、血清血糖较全血血糖高15%。 静脉血浆葡萄糖：3.9-6.0 mmol/L 血糖仪：毛细血管全血。3.葡萄糖耐量试验： OGTT: 成人口服75克葡萄糖， 0、30、60、120分钟后 取血测定血糖水平4.糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白（FA） 测定:常用HbA1c3%-6%，8-12周血糖水平。 FA反映2-3周血糖水平。,糖代谢异常严重程度或控制程度的检查,（5.胰岛素和C肽释放试验 空腹胰岛素5-20mU/L 胰岛素分泌在30-60分钟上升至高峰，为正常的5-10倍，3-4小时恢复到基础水平。2型患者高峰延迟。 C肽不受外源胰岛素影响，较好反应胰岛功能。峰值为基础的5-6倍。
16、并发症检查有关病因和发病机制的检查：血脂分析,胰岛B细胞功能检查,七、诊断及鉴别诊断,（一）糖尿病诊断新标准（1999 WHO）,（二）鉴 别 诊 断,1、尿糖阳性的鉴别诊断： 肾糖阈降低 甲状腺机能亢进症 胃空肠吻合术后 弥漫性肝病 应激状态：胰岛素拮抗激素分泌增多 非葡萄糖糖尿：维生素C、青霉素等2、药物：利尿剂、糖皮质激素、避孕药等3、继发糖尿病：肢端肥大症、Cushing综合征、嗜铬细 胞瘤等、类固醇性糖尿病。,1、2型糖尿病的鉴别,1型糖尿病 2型糖尿病起病年龄 青少年发病40岁起病方式 多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭症状 常典型，消瘦 不典型或无症状，肥胖急性并发症 自发性酮症倾向
17、酮症倾向小，可有高渗性昏迷慢性并发症 微血管病变为主 大血管病变为主 胰岛素及C肽 低下或缺乏 峰值延迟或不足自身抗体 多阳性 常为阴性胰岛素治疗反应 依赖外源性胰岛素 生存不依赖胰岛素，应用 生存，对胰岛素敏感 时对胰岛素抵抗,八、糖尿病的治疗要点,原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则目标：纠正代谢紊乱 消除糖尿病及其相关问题的症状 防止和延缓并发症的发生 维持良好健康和劳动（学习）能力 保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率 提高患者生活质量,综合性的治疗：饮食控制、运动疗法、血糖 监测、糖尿病教育和药物治疗。 除积极控制高血糖外，还应纠正脂代谢紊乱、严格控制血压、抗血小板、处理肥胖、戒
18、烟、和处理胰岛素抵抗等措施并达标，具体治疗措施以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情选用药物治疗,1.糖尿病健康教育,对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员了解糖尿病基础知识和治疗控制要求。掌握饮食治疗的具体措施、和体育锻炼的具体要求。使用降糖药物的注意事项。低血糖反应的处理。学会测定尿糖、血糖。学会注射胰岛素。,低血糖症状,发抖,出虚汗,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,73,糖尿病控制目标,2.饮食治疗：基础治疗措施，长期严格坚持（1）总热量：理想体重（25-40）kcal 理想体重（kg）身高（cm）105（2）碳水化合物：占50-60%。产热4kca
19、l/g. 蛋白质：占15%，0.8-1.2g/kg，动物蛋白1/3以上。 产热4kcal/g。 脂肪：占30%，9kcal/g。（3）合理分配：分3餐或4餐， 按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配,3.体育锻炼,TIDM:运动宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，腹壁注射胰岛素。防止低血糖反应。T2DM:适当运动，减轻体重、降低血糖，改善脂代谢紊乱。,不宜进行体育锻炼者,（1）1型DM病情未稳定 （2）合并糖尿病肾病者 （3）伴眼底病变者 （4）严重高血压或缺血性心脏病 （5）糖尿病足 （6）脑动脉硬化、严重骨质疏松等,4.病情监测,五点血糖，调整药物剂量的依据。每2
20、-3个月复查HbA1C或2-3周复查FA。每年1-2次全面复查，了解血脂、心、肾、神经、眼底情况。,（二）药物治疗要点1.口服药物治疗1）胰岛素促泌剂（1）、磺脲类降糖机理：促胰岛素分泌，增加胰岛素敏感性用药原则：从小剂量开始。适应证：2型糖尿病患者饮食和体育锻炼无显效，与胰岛素合用。禁忌证：1型糖尿病；2型糖尿病合并严重感染、酸中毒、肝肾功能不全、合并妊娠以及大手术等应激情况。,SU类促进胰岛 细胞分泌胰岛素的机制假说 磺脲类降糖药 与细胞膜结合 关闭ATP-敏感的K+通道 细胞膜去极化 电压-敏感的Ca 2+通道开放 允许Ca 2+到流入到 细胞内 细胞内Ca 2+活性增强 刺激胰岛素释放
21、,原发性失效和继发性失效原发性失效：应用SUs治疗1个月内效果不佳者，多见于肥胖的T2DM。继发性失效：先前能有效控制血糖，而于治疗后1-3年失效者，每年发生率5-10%。去除诱因，加用其他类降糖药。不联合应用2种SUs。,副作用：低血糖；消化道反应、肝功能损害、白 细胞减少、皮肤瘙痒、皮疹等,（2）、非磺脲类：瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物机制：作用于B细胞膜上的K-ATP,结合位点与Sus不同，降血糖作用快而短，模拟胰岛素生理性分泌，主要用于餐后高血糖，可单独或与二甲双胍、胰岛素增敏剂联合使用,（2）双胍类：二甲双胍 1、作用机制： 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 抑
22、制糖异生及糖元分解 改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 血糖正常时无降糖作用，不引起低血糖 2、适应证：肥胖的2型糖尿病患者，可用于1型糖尿病 3、禁忌证：缺血缺氧性疾病患者乳酸中毒、妊娠、 哺乳期妇女 4、副作用：胃肠道反应；过敏反应； 促进无氧糖酵解产生乳酸。,（3）葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖 1、机理：抑制小肠黏膜刷状缘的葡萄糖苷酶 2、适应证：2型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐 后血糖升高者。可单用或与Sus、双 胍类合用。T2DM患者在胰岛素治疗基 础上加用AGI有助于降低餐后血糖。 3、禁忌证：对肝肾功能不全者慎用，胃肠功能障碍、 孕妇、哺乳期妇女、儿童。 4、副作用：腹胀、腹泻、排气增
23、多。,5、单用不引起低血糖。如与其它药合用出 现低血糖时，直接应用葡萄糖。6、代表药物： 阿卡波糖：50mg每日三次，最大剂量 100mg每日三次 伏格列波糖：0.2mg/三次/d,正常的糖吸收模式,十二指肠,时 间,糖苷酶抑制剂对糖的消化和吸收的作用,十二指肠,血 糖,时 间,该药抑制十二指肠分解淀粉的一种酶，使小肠对糖的吸收平摊到十二指肠、空肠和回肠。这样一来，餐后血糖的高峰变成了“丘陵”,给予适量,（4）噻唑烷二酮（TZD）类药物-胰岛素 1、机制：增加靶组织对胰岛素的敏感性 1.激活PPARr(过氧化物酶体增殖物激活受体)，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录，减轻外周组织对胰岛素的抵抗；
24、2.减少肝中糖异生作用； 2、适应证：2型糖尿病尤其胰岛素抵抗患者。 3、副作用：水肿、肝脏损害。有心力衰竭和肝病者不用和慎用 4、代表药：罗格列酮(4-8mg/d)、吡格列酮(15-30mg/一次/ d ）,各类口服降糖药的作用部位,磺脲类瑞格列奈,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,6胰岛素治疗 1）、适应证： 1型糖尿病； 糖尿病急性并发症； 合并重症感染、心脑血管意外； 严重微血管病变； 手术； 妊娠和分娩； 降糖药治疗无显效； 继发性糖尿病。,2）、胰岛素（Insulin）制剂
25、类型 速效、短效、中效、长效、预混胰岛素 类型 起效 高峰 持续 RI 0.5 h 2-4h 6-8h NPH 1-3h 6-12h 18-26h PZI 3-8h 14-24h 28-36h,3）、胰岛素不良反应,低血糖反应：心慌、出汗、饥饿感、精神症状、昏迷过敏：皮肤瘙痒、皮疹。脂肪营养不良水肿、体重增加视力模糊高胰岛素血症:最好与二甲双 胍或拜糖平联用，并尽量减少胰岛素剂量胰岛素抗药性：糖尿病病人在无糖尿病酮症酸中毒应激情况下，每日胰岛素需要量200u 并持续48小时以上，即称为胰岛素抗药性,4）、治疗原则与方法,1型糖尿病 初始量 0.5-1.0U/kg.d常用强化方案 RI RI R
26、I NPH 胰岛素泵2型糖尿病 FPG11.1mmol/L FPG13.9-16.7mmol/L40ml/h），治疗 开始就补钾。慎重补碱：pH 7.1，无需补碱。 pH 7.1，补碱，5%NaHCO3，将pH值升 至7.2既可。补碱过快，CO2弥撒入脑，而HCO3弥撒力较弱，加重脑细胞酸中毒，引起脑水肿。,（四）去除诱因，对症治疗,1、去除诱因：感染最常见。2、对症治疗： 休克 心衰及心率失常 肾功能衰竭：主要死亡原因 脑水肿 胃肠道表现：呕吐,2.高渗性昏迷治疗：与酮症酸中毒相似1、补液：严重失水，超过体重的12%。 液体选择：生理盐水，同时胃管注水。 0.45%盐水：血浆渗透压下降过快， 引起脑水肿以及溶血的危险。 胶体溶液：休克时可使用。 血糖 16.7mmol/L时，换用5%葡萄糖。2、补钾：见尿补钾。,3、胰岛素应用 负荷量：20U，静脉注射 维持量：0.1U/kg.h4、脑水肿的防治 血浆渗透压下降过快可引发脑水肿 脑水肿：脱水及糖皮质激素5、治疗诱发因素6、对症治疗：感染、心衰、肾衰、心率失常等,复习思考题,1. 1999年WHO专家委员会提出的糖尿病诊断标准？2. 1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别诊断？3. 各类口服降糖药的适应证和禁忌证？4. 口服降糖药的分类及其作用？5. 胰岛素的适应证及常见的不良反应？6. 糖尿病的慢性并发症有哪些？,
