1、 1 附件 1 出生医学证明签发机构及印章备案表 组织机构名称 组织机构代码 是否具有助产技术服务资质 是： 否： 法人代表 分管领导姓名 职务 联系电话 证件申领人 姓 名 联系电话 身份证号码 签发人 姓 名 联系电话 身份证号码 印章管理人 姓 名 联系电话 身份证号码 印章启用时间 印章终止时间 出生医学证明专用章式样： 出生医学证明补发专用章式样： 单位盖章： 填表 日期： 年 月 日 2 附件 2 年度出生医学证明申领计划表 上报单位（盖章）： 证件名称 年度计划 第一季度计划 第二季度计划 第三季度计划 第四季度计划 出生医学证明 负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日 3
2、附件 3 出生医学证明入库登记本 单位名称： 序号 入库日期 （年月日） 入库数量 起始编号 终止编号 库存数 经办人签名 审核人签名 4 附件 4 出生医学证明出库登记本 单位名称： 序号 出库日期 （年月日） 出库数量 起始编号 终止编号 库存数 申领单位名称 领证人 签名 经办人 签名 5 附件 5 出生医学证明首次签发登记表 分 娩 信 息 产妇姓名 住院病历号 新生儿性别 出生 时间 年 月 日 时 分 出生孕周 周 出生 体重 克 出生 身长 厘米 出生地 点 省 市 县（区） 医疗机构名称 以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日
3、 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 母 亲 信 息 姓名 年龄 国籍 民族 住址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 父 亲 信 息 姓名 年龄 国籍 民族 住址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 领 证 人 姓名 与新生儿 关系 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 注 :1.在首次签发登记表背面粘贴 出生医学证明 存根 、 新生儿父母有效身份证件复印件等材料 。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和
4、领证人填写， 所有项目要 字迹清楚。 若出现涂改，相应内容须由接生人员或领 证人签字确认。 6 附件 6 出生医学证明首次签发要求 出生医学证明由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件后，根据出生医学证明首次签发登记表签发，如领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件。签发时应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔填写，不得涂改，并做好签发登记。 一、 新生儿信息。 1.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文 或英文。 2.在
5、具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称 ,其他情形填写“ ”。 二、 新生儿父母信息。 1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。 2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄。 3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（台湾）”。 4.未提供民族信息的，“民族”栏可填写“ /”。 5.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。 6.“有效身份证件号码”栏按照 其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往内地通行证或居民户口簿等有效身份证
6、件的号码填写。 7.未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在出生医学证明上父亲信息的相应栏目处填写“ /”； 8.对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机7 构有关亲子鉴定的证明。 三、 签发机构信息。 1.“签发人员签字”和“领证人员签字”栏分别由签发人员和领证人员签字。 2.“签发日期”栏按实际签发日 期填写。 3. 在出生医学证明正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前
7、应当认真核实出生医学证明上的信息，严禁在空白出生医学证明上盖章。 8 附件 7 出生医学证明首次签发登记本 序号 领证 日期 母亲姓名 新生儿姓名 性别 出生 日期 出生证 编号 领证人有效身份证件 号码 领证人 签名 签发人 签名 盖章人 签名 9 附件 8 办理出生医学证明授权委托书 委托人姓名（新生儿母亲）： 有效身份证件类别： 有效身份证件号码： 联系电话： 受委托人姓名： 性别： 有效身份证件类别： 有效身份证件号码： 联系电话： 委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩，特授权 委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的出生医学证明。 凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托
8、人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。 委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。 委托人签字： 受委托人签字： 年 月 日 年 月 日 10 附件 9 医疗保健机构外出生的出生医学证明签发登记表 分 娩信息、婴儿姓名及其父母相关信息 婴儿姓名 性别 出生日期 年 月 日 时 分 出生地 省 市 县（区） 乡 出生孕周 周 健康状况 良好 一般 差 出生体重 克（ g） 出生身长 公分（ cm） 母亲信息 姓名 年龄 出生医学证明存根粘贴处 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 父亲信息 姓名 年龄 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址 领 证 人 姓名 与婴
9、儿关系 有效身份证件类别 有效身份证件号码 领证人需提交的证明材料 1.由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”； 2.婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证：家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员考核合格证书复印件）；或婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明；或亲子鉴定证明。 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明 一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 注： 1.填写签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。 2.表中的婴儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容须由领证人签字确认。
