1、感觉统合基础资料表编号：姓名： 性别：男 女 出生日期：年月日核对日期：年月日 监护人姓名： 年龄： 关系： 职业：联系地址： 联系电话：主要问题：一、母孕期情况：孕 期：服用药物 被动吸烟 营养状况早产 足月 过产期 自然产产钳 胎吸 窒息 剖腹产胎 位：头位 臀位 横位出生体重：千克父母生产时年龄： 父岁 母岁二、生长发育史：母乳 人工 混合 断乳时间：个月会抬头 个月会翻身 个月会爬 个月会坐 个月会走个月会笑 个月会叫妈妈 个月会说话三、疾病史：健康状态： 抽风史 脑外伤史其他疾病史：四、生活环境： 养育者：父母 祖（外祖）父母 外人 其他养育者文化程度：博士 硕士 学士 中专 其他养
2、育方法：父：宽 严 放任 普通 不定母：宽 严 放任 普通 不定养育者与儿童沟通时间：长 短 没有密切程度：很密切 密切 一般 不密切生活空间：大 中 小被动吸烟：有 无感觉统合发展核对表编号：姓 名： 性 别： 年 龄：学 校： 老师或家长姓名：电 话： 地 址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出没有 ：计 1 分；很少：计 2 分；偶尔：计 3 分；常常：4 分；总是：计
3、5 分（一）前庭平衡和大脑双侧分化： 没很偶常总有少尔常是1 儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。 2 儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。 3 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 4 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 5 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 6 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。 7 语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。 8 看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。 9 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状） 。
4、 10喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。 （二）脑神经生理抑制困难：11喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。 12注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。 13偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 14害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 15看电视、电影时很容易激动，高兴得又叫又跳，不敢看恐怖片。 16严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 17换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 18别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒
5、服。 19喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。 20睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 （三）触觉防御过多及反应不足：21脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 22到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 23轻微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼儿园、学校，对其产生恐惧。 24常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 25不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。 26成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 27游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。
6、 28到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。 29常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。 30爱谈天或无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。 31对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。 32对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。 33对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。 34顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。 （四）发育期运用障碍： 此项三岁以下（不包含三岁整）不用测35三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。 36三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。 37四、五岁不
7、会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。 38五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。 39穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作向来非常慢，或做不来。 40上小学后尚不会自己洗澡，单脚跳、跳绳等做的不好。 41上小学后对拿笔写字、剪贴作业、着颜色等做的不好或非常慢。 42吃饭时，经常弄的到处都是饭粒或菜，对于收拾书桌、书包、玩具等很困难。 43做手工、家务时动作很笨拙，使用工具时抓握动作很不顺手。 44在日常生活、游戏中，动作迟缓、不积极、没效率。 45经常弄翻碗盘、弄洒牛奶等，需家长特别保护。 （五）视觉空间和形态感觉：46玩积木、拼图、塑胶拼搭等摞高、接长、拼装的游戏时，动作很缓慢。
8、47外出时，经常到达不了、很难到达目的地，很容易迷失方向。 48用蜡笔着色、铅笔写字时，手的动作不灵活，常超出轮廓、方格之外。 49玩找同类、找不同的游戏时速度很慢，对图样的异同辨别有困难。 50视觉对焦能力不强，如玩迷宫、贪吃蛇、俄罗斯方块等游戏时，不能顺利完成。 （六）本体觉（重力不安全症）：51走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 52过马路时格外小心、犹豫不决，即使是不高的地方也不敢向下看、走动。 53被抱起举高时，表现出不安，很焦虑的想要着地。 54不敢从高处往低处跳，从高处跌落时，表现出非常紧张。 55不喜欢进行翻筋斗、打滚等把头脚倒置的游戏活动。 56不喜
9、欢摩天轮、过山车等移动性的游乐设施，会感到害怕、不安。 57走不平的地面、上下车、车厢里走动，表现出动作缓慢。 58上下楼梯、攀爬时，紧紧的抓住栏杆，很担心会摔倒。 59旋转时，很容易失去平衡；车行进中，转弯太快也会吓坏自己。 60不喜欢在高出的地面上走，总会抱怨、心中感到紧张。 （七）生活压力情绪反应：此项 五岁以下（不包含五岁整）不用测61成绩跌落，神态恍惚，读书很容易分心，情绪行为异常。 62脾气不好，自制能力差，打架骂人等不良行为严重。 63对老师和家长的要求，常承受不了；不能适应环境，易产生挫折感。 64对自己的形象感觉不良，不够自信，认为自己很差，情绪行为异常。 感觉统合核对结果表
10、感觉统合发展各种综合状况 起止题号 分 数 评估描述1.前庭平衡和大脑双侧分化情况 01112.脑神经生理抑制困难 12203.触觉防御能力 21344.发育期运用障碍（3 岁以上） 35455.视觉空间和形态感觉状况 46506.重力不安全症 51607.自制能力，情绪发展（5 岁以上） 61628.耐挫能力，自信心（5 岁以上） 63649.综合能力 0164（凡标准分 =40 者说明存在感觉统合失调现象。一般来说，标准分在 3040 之间为轻度；2030 为中度，20 分以下为重度。）感觉统合发展评定量表原始分与标准分转换表3 岁组原始分 4 岁组原始分 5 岁组原始分标准分大肌肉及平衡
11、觉触觉防御本体感 大肌肉及平衡觉触觉防御本体感 大肌肉及平衡觉触觉防御本体感1011121314152929303031324445464748492324242526272728292930314545464748492627282829292930303132325051525253542425262727281617181920333334343550515253542728282930313232333350515253543030313132333434353655565657582829293031212223242536363737385556575859303132333334
12、343436365556575859323333343436373839395960616263323333343426272829303939404041606162636434353536373737383939606162636435353636374040414242636465656735363737383132333435424243434465666768693738383940404041424365666768693839394041434344444567686970713839394041363738394044454646477071727374414142434343
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15、36465659797989910058596065656666679798991001016 岁组原始分 7 岁组原始分 8 岁组原始分标准分大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力101112131415303031323334515253545556313132323333101011111212313233333434525354545556272829303031111212131314313132333434484950515253212222232324910101111121617181920343535363
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19、558595960609090919293525353545432323333345859606161909192939353545455553233333434585960606188899091925252535455333334353556575859606162626364949596979855555657573435353636626364656594959697985656575758353536363762636464659394959697565757585836373738386162636465646565666799100101102103575858595937383
20、83939666667686899100101102103585959603738383940656667676898991001011025959603939404066676869706869697010410510560 40 6969707010410510540 696970701031041059 岁组原始分 10 岁组原始分 11 岁组原始分 12 岁组原始分标准分大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力1011121314152627282929304546474950512
21、324252627271011111212133132333334344950515253542627272828298889993031313233334748495051522728282930311313141515163737383839405151525354552728282930311213131414151617181920313233333452535455562828293031131414151635353637385556575859293031313291011111234353536375455565758313232333416171718184141424243
22、565758596031323333341616171718212223242535363738385758596061323233343416171718183839404141606162636333343435361213141415383839404159606162633435363637191920202144444545466163646566343536363718191920202627282930394041424362636465663535363737191920212142434444456465666768363737383916161718184242434344
23、646566676838383939402122222323464747484967686970713838393940212122222331323334354344444545676870717238393940412222232324464647484869707172733940414142191920212145464747486971727374414242434424242525264950515152727374757641414243432324242525363738394046474849507374757677424243444424252526264950515252
24、747576777843434444452222232424495051525275767778794445454647262727282852535454557778798081444445464626262727284142434445515253535478798081824546464748272728282953535455557980808182464747484825262627285354555657808182838447484849492929303131565657585882838485864748484949282929303146474849505555565757
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