1、眼科临床技术操作规范泰安市中心医院第 1 章 眼部给药法第一节 眼药水滴用方法【适应证】1. 眼病患者需滴用药物进行治疗时。2. 眼科检査需滴用表面麻醉药或散瞳药等药物时。【禁忌证】有明确的相关药物过敏史者。【操作方法及程序】1. 嘱患者头稍后仰或平卧，眼向上注视。2. 滴药者用手指牵开下睑。3. 将药液滴人下穹隆部，一般每次 1-2 滴。4. 轻提上睑使药液充分弥散。5. 滴药后嘱患者轻轻闭合眼睑数分钟。【注意事项】1. 滴药前应核对所滴的药液标签。2. 滴药时滴管或瓶口避免接触眼睑或睫毛。 3. 药液避免直接滴于角膜上。4. 对于溢出眼部的药液应及时拭去，以免患者不适或流入口腔内被吸收。5
2、. 某些药物，如散瞳药、 受体阻滞药，滴药后及时压迫泪囊区 3min，可减少药液经泪道进入鼻黏膜吸收。6. 滴用多种药物时，前后药物之间应间隔 10min。 第二节 涂眼膏法【适应证】眼病患者需涂用眼膏进行治疗时。【禁忌证】无。【操作方法及程序】1. 嘱患者头稍后仰或平卧，眼向上注视。2. 涂药者用手指牵开下睑。3. 将消毒玻璃棒一端蘸眼膏少许，与睑裂平行，自颞侧涂人下穹隆部。4. 嘱患者轻轻闭眼，再抽出玻璃棒。【注意事项】1. 涂药前应核对所用的药膏。2. 如不用玻璃棒，也可以类似的消毒器具替代，或直接将眼膏挤入结膜囊内。 但注意涂药时瓶口不能接触眼睑或睫毛。第三节 注射给药法一、结膜下注射
3、【适应证】需要结膜下给药时。【禁忌证】1. 有明显出血倾向者。2. 眼球有明显穿通伤口，并未进行缝合者。【操作方法及程序】1. 嘱患者取仰卧位或坐位。2. 眼部滴用表面麻醉药。3. 以手指牵开眼睑。4. 常用注射部位为颞下方近穹隆部。5. 注射针头应与角膜缘平行刺人结膜下，缓缓地注入药液。6. 拔出针头，滴抗菌药物滴眼液。【注意事项】1. 结膜下注射时谨防针头穿通眼球壁。2. 除颞下方结膜下为常用的注射部位外，其他部位也可作为注射部位。3. 多次注射时，可不断地变换注射部位。4. 注射时，针头不能朝向角膜或距离角膜缘太近，以免发生危险。5. 结膜下注射可能会伤及结膜血管，引起结膜下出血。可对患
4、者进行解释， 不必惊恐，不会有严重后果，可予以热敷。二球周注射【适应证】需要球周给药或麻醉时。【禁忌证】1. 怀疑有眶内感染者。2. 有明显出血倾向者。3. 眼球有明显穿通伤口，并未进行缝合者。4. 怀疑眶内有恶性肿瘤者。【操作方法及程序】1. 嘱患者取仰卧位或坐位。2. 从颞下眶缘进针，紧贴眶底，沿矢状面前行达眼球赤道部，注射药液。3. 从颞上或鼻上眶缘进针，沿眶壁向后直到眼球赤道部附近，然后注射药液。 【注意事项】1. 注射时谨防针头穿通眼球壁。2. 注射时可能会伤及血管，引起眶内出血。可予以压迫止血和热敷，可逐渐吸收。三、球后注射【适应证】需要球后给药或麻醉时。【禁忌证】1. 怀疑有眶内
5、感染者。2. 有明显出血倾向者。3. 眼球有明显穿通伤口，并未进行缝合者。4. 怀疑眶内有恶性肿瘤者。 【操作方法及程序】1. 嘱患者取仰卧位或坐位。2. 嘱患者向鼻上方注视。3. 以 5 号口腔科针头，自下睑眶缘中、外 1/3 交界处皮肤进针。4. 采取与眼球相切，沿矢状面紧贴眶底缓慢进针，直至针头穿过眶隔有一穿空感。5. 然后改变时进针方向，向枕骨大孔方向缓慢进针，至出现第二个穿空感，进 人球后肌锥内，注射药液。【注意事项】1. 球后注射时谨防针头穿通眼球壁，特别是高度近视眼轴增长时。2. 球后注射后，应至少压迫眼球 30s，防止出血和促进药液扩散。3. 如球后注射后眼球迅速突出，眼睑绷紧
6、，结膜或眼睑皮下淤血时，则是产生了严重并发症眶内出血。闭合眼睑压迫眶部有助于止血。4. 注射时，针头不能朝向角膜或距离角膜缘太近，以免发生危险。5. 注射时可能会伤及血管，引起眶内出血，使眼球迅速突出，眼睑紧绷，结膜 或眼睑皮下出血。可予以压迫止血和热敷，可逐渐吸收。对可疑病例应检査眼球，了解有无视网膜中央动脉阻塞，一旦明确诊断，即应行外眦切开或前房穿刺，严重眶内出血的病例应推迟手术至少 1 周。四、球内注射【适应证】需要眼内给药时，如眼内炎症需要眼内给予抗菌药物时。【禁忌证】1. 眼内活动性出血者。2. 有视网膜脱离者。3. 怀疑眼内恶性肿瘤者。【操作方法及程序】1.前房内注射(1) 眼部滴
7、用表面麻醉药。(2) 开睑器开睑。(3) 以固定镊固定内直肌止端，或以棉签轻压眼球，来固定眼球。(4) 以带有空针管的 41/2 号注射针头，自角膜穿刺部位，呈 45角刺入前房。 吸出房水 0. 1-0. 2ml，再注入药液 0. 1-0. 2ml。(5) 缓慢拔出针头，涂眼膏后加眼垫包扎。2.玻璃体腔内注射 .(1)在进行球后麻醉后进行。(2) 开睑和固定眼球。(3) 在颞侧角膜缘后 4-5mm 相当于睫状体扁平部，以细长注射针垂直于眼 球壁刺入，指向眼球中心，深 1.0-1.511，吸出玻璃体 0. 2-0. 4ml 后，缓缓注入等 量药液。(4) 拔出针头，以消毒棉球压迫进针处约半分钟。
8、(5) 涂眼膏后加眼垫包扎。【注意事项】1. 眼内注射时危险性较大，如无必须，就不要采用。2. 注意眼内注射的药量及浓度应适当，尽可能避免注入的药液对眼内组织，特别是对视网膜组织可能产生的毒性作用。 第 2 章眼部麻醉第一节 表面麻醉【适应证】1. 结、角膜异物取出术。2. 内眼手术的辅助麻醉。3. 用于安放检査或治疗用的各种角膜接触镜。4. 某些内眼手术如超声乳化白内障吸除术、小梁切除术的麻醉。【禁忌证】对所用药物过敏者。【操作方法及程序】1. 常用的药品有 0. 5%丁卡因、 2%利多卡因溶液、0. 5%盐酸丙美卡因或 0. 4%盐酸奥布卡因。2. 一般以 0. 5%丁卡因滴眼，每 2-3
9、minl 次，2-3 次后即可行结、角膜小手术。3. 内眼手术以不含防腐剂的 2%-4%利多卡因溶液滴眼，每 2-3min1 次， 3-4 次后即可开始手术。术中如麻醉效果不满意，可随时追加滴用麻醉药。4. 如果术中患者诉及疼痛或眼球过度运动，可追加球筋膜囊下麻醉。由于术中切穿眼球后，可能随时需要追加滴用麻醉药，因此滴用的麻醉药应不含防腐剂。【注意事项】1. 注意观察患者是否对丁卡因过敏。2. 表面麻醉下行内眼手术，应考虑自身技术条件。如不具备条件应避免表面麻醉下进行内眼手术。3. 所用表面麻醉药均有延迟角膜上皮愈合的作用，因此不应当滥用。4. 忌用过高浓度的表面麻醉药，滴入次数也不宜过多，以
10、免损伤角膜上皮。5. 一些表面麻醉药，如利多卡因可使局部血管扩张，结膜轻度充血。第二节 浸润麻醉【适应证】眼睑、结膜、角膜、眼肌等外眼手术麻醉。【禁忌证】对所用的麻醉药品过敏者。【操作方法及程序】1. 常用药品包括普鲁卡因、利多卡因、布比卡因等。2. 球结膜下注射(1) 先滴用眼球表面麻醉药。(2) 注射针尖背向角膜，沿结膜面水平方向刺入球结膜。在整个穿刺过程中必 须看到刺入的部分注射针显示在结膜下。(3) 注射后药物即在结膜下扩散。3. 眼睑浸润麻醉(1) 根据手术种类及范围决定浸润麻醉范围的大小。(2) 从皮肤面进针是最常用的方法，进针后先注射少许麻醉药，然后在皮下或 眼轮匝肌间边进针边注
11、射药物。(3) 从穹隆部进针则先将眼睑翻转，暴露穹隆部结膜，自外侧与结膜面平行，边进针边注射药物。4. 眶内浸润麻醉(1) 进行眶内深部肿瘤摘除或眶内容摘除术时，如不能采用全身麻醉时，可将 1%-2%利多卡因液以 5cm 长针头注人眶内。(2) 从眶上壁进针时，紧贴眶上切迹下方刺人，直达眶上裂，注药 2ml。(3) 眶内壁从泪囊上方皮下进针，至筛骨底板的上方边缘，注药 2ml。(4) 眶下壁沿眶下缘中央向后达眶下裂处注射，注药 2ml。(5) 眶外壁在眼眶外缘中央进针，向睫状神经节方向推进，注药 4ml。5. 球周麻醉(1) 用 0. 75%布比卡因和 1%-2%利多卡因混合液注射可获得相当好
12、的麻醉效果。(2) 嘱术眼向鼻上方注视，于眶下缘外 1/3 和中内 1/3 交界处从皮肤面垂直于眶缘进针 2. 5-3cm 至眶底，注麻醉药液 4-5ml。(3) 于眶上缘内 1/3 处从眼睑皮肤面垂直进针 2. 5-3cm 时，注人麻醉药液 3 -5ml。6.眼球筋膜下浸润麻醉。(1) 用 0. %布比卡因和 2%利多卡因混合液。(2) 将麻药注入筋膜内 2-3ml。(3) 或先在球结膜下注入少量麻药，将球结膜及其下筋膜做一小切口，将一钝性针头插入筋膜下间隙，注人麻药 2-3ml。【注意事项】1. 球结膜下注射时注意防止穿通眼球。2. 如浸润范围广泛，用药量相对大时，应注意局部麻醉药的毒性反
13、应。3. 无禁忌证时，可在局部麻醉药中加 0. 1%肾上腺素 1-2 滴，以便使局部麻醉药延缓吸收，延长麻醉时间，减少出血。4. 球周麻醉和眼球筋膜下浸润麻醉时，进针应避开眼球和血管。注射麻醉药后按摩至少 l0min 后方可施行手术。第三节 眼部阻滞麻醉【适应证】眼部手术。【禁忌证】对所用药品过敏者。【操作方法及程序】1. 麻醉药液 2%普鲁卡因、 1%-2%利多卡因、2% 利多卡因和 0. 75%布比卡因等量混合液。2. 眶上神经阻滞于眶上切迹外侧沿眶上壁进行眶内 2.5-3cm 处注射麻醉药液 1.5ml。此种麻醉可用于上睑手术。3. 眶下神经阻滞沿眶下缘正中央下方约 lcm 处触及眶下孔
14、，将针头进入此孔，斜向上外方向深人约 0.5cm，注人麻醉药液约 1.5ml。此种麻醉可用于下睑及泪囊部手术。4. 筛前神经阻滞于眶上内角垂直进针 2cm，注入麻醉药液 1-2ml。此种麻醉适用于泪囊部手术。5. 滑车上神经阻滞于滑车上方相对应的皮肤处进针 1.2-1.5cm，注入麻醉药液 1.5ml。此种麻醉可用内眦部和其上方的手术。6. 滑车下神经阻滞于滑车下方与内眦韧带上方 0.5cm 交界处皮肤进针 1 -1.2cm，注入麻醉药液1.5ml。此种麻醉可用于泪腺手术。7. 泪腺神经阻滞于眶上外侧壁交界处向内上方进针 2.5cm，注入麻醉药液 1-1.5ml。此种麻醉适用于泪腺手术。8.
15、鼻睫状神经阻滞于内眦韧带上方眶内侧壁进针，深至 2.5cm，注入麻醉药液 2. 5-3ml。此种麻醉适于内眦部、泪小管和泪囊手术。9. 眼球后神经阻滞方法见球后注射一节。注射药液 2-4ml。10. 面神经阻滞适用于白内障摘出术、人工晶状体植入术、角膜移植术、角巩膜裂伤缝合术等。常用的方法包括以下几种：(1) van Lint 法:从眶外缘垂直向下的延长线与眶下极水平向颞侧的延长线相交点颞侧 1cm 处，即相当于眼轮匝肌外侧缘进针深达眶骨，沿眶外缘骨膜向上，边进针边注入麻醉药液 2-43ml。然后将针退至原进针点眼轮匝肌下，转向眶下缘 直至其中央，注射麻醉药液 2ml。(2) Atkinson
16、 法:用 3. 5cm 针头，从眶外缘向下延长线与颧弓下缘水平相交点后 1cm 处进针，先沿颧弓下缘紧贴骨膜，向后直达耳屏前，边进针边注人麻醉药液。然后将针头退至原进针点皮下，再向耳郭上极与第 1 次注射线呈 30角方向注 入麻醉药液，直达发际前。(3) 0Brien 法:让患者张口、闭口，用手指触摸下颌骨的髁突前凹陷区。让患者张口，从该处垂直进针 1cm 至骨膜，抽吸证实无回血，注人麻醉药液 2-3ml。然后将针部分抽回，向上及向前 2.5cm至颧弓处注入麻醉药液 2-3ml。拔出注射针后用手指按摩 5-lOmin，以便扩散药液，防止出血。【注意事项】1. 用药量相对大时，应注意局部麻醉药的
17、毒性反应。2. 无禁忌证时，可在局部麻醉药中加 0.1%肾上腺素 1-2 滴，以便使局部麻醉药延缓吸收，延长麻醉时间，减少出血。第四节 球后麻醉【适应证】1. 内眼手术前麻醉。2. 眼外伤清创、缝合手术前麻醉。3. 闭角型青光眼急性发作时，球后麻醉可以明显减轻疼痛。 【禁忌证】1. 患有出血性疾病者应慎行。2. 对所用的麻醉药品过敏者。【操作方法及程序】1. 嘱患者向鼻上方注视，以 5 号口腔科针头，自下睑眶缘中、外 1/3 交界处皮 肤进针。2. 采取与眼球相切，沿矢状面，紧贴眶底进针，一直到赤道部。3. 然后改变进针方向，即使针头略向上抬起，直指向球后视轴方向。按此方向继续进针，进入球后肌
18、锥内，但切不要越过中心矢状面范围。4. 球后注射完毕，应压迫眼球至少半分钟，以防止出血并促进药液扩散。由于肌锥内注射距睫状神经节较近，因此其麻醉效果比球周麻醉更为可靠。【注意事项】1. 进针 3.5cm，可获得满意的眼球麻醉效果，但眼球制动效果常不理想；进针 5cm 可使眼球运动完全消失，但却增加了眶内出血的机会。2. 2%利多卡因和 0.75%布比卡因按 3 : 2 比例混合做球后麻醉，可明显增加麻醉效果和时间。如果麻醉效果不满意，20-30min 后可重复注射。3. 球后麻醉的主要并发症是眶内出血。眶内出血的表现是眼球迅速突出，眼睑崩紧，结膜或眼睑皮下淤血等。通过闭合的眼睑间断压迫眶部有助
19、于止血。对一些可疑病例要做眼球检査，以判断是否有视网膜中央动脉闭塞的情况发生。一旦诊断明确，即应行外眦切开或前房穿刺。严重眶内出血的病例应推迟手术至少 1 周。4. 视神经被穿刺及眼球被穿通虽较少发生，但却是非常严重的并发症。这些 情况多与所用针头过细、过锐、过长及操作方法不当有关。高度近视眼的眼轴长， 球后注射时有可能扎穿眼球，应当格外谨慎。第 3 章眼睑手术第一节 睑腺炎切开【适应证】睑腺炎已局限化，化脓软化，出现黄白色脓点时。【禁忌证】睑腺炎尚未化脓局限时。【术前准备】无特殊准备。【麻醉】1. 一般无需麻醉。2. 内睑腺炎时可应用表面麻醉。【操作方法及程序】1. 外睑腺炎的切口应在皮肤表
20、面，与睑缘平行。内睑腺炎的切口应在睑结膜 面，与睑缘垂直。2. 外睑腺炎脓肿较大时，可放置引流条。3. 内睑腺炎如有肉芽组织，应带蒂剪除。4. 术毕盖眼垫，眼局部涂抗菌药物眼药膏。【术后处理】1. 术后第 2 天去除眼垫，眼局部换药。2. 如有全身症状或伴有其他部位的感染，应全身使用抗菌药物。【注意事项】1. 睑腺炎未形成脓肿时不要切开，否则容易使炎症扩散。2. 睑腺炎切开时，应当做到动作轻、切口大、引流充分。3. 忌挤压病灶，以防炎症扩散。4. 外睑腺炎的切口与睑缘一致，可避免损伤眼轮匝肌，愈后无明显瘢痕。内睑腺炎的切口与睑缘垂直，可避免损伤病灶临近的睑板腺。5. 应避免在睫毛根部做切口，以
21、防术后发生倒睫。第二节 眼睑脓肿切开【适应证】眼睑脓肿已成熟，扪之较软并有波动感时。【禁忌证】脓肿尚未形成时。【术前准备】无特殊准备。【麻醉】一般无需麻醉。【操作方法及程序】1. 2%碘酊及 75%乙醇消毒或捵伏消毒手术野。2. 切口与皮纹一致，避免损伤眼轮匝肌。3. 切口应位于脓肿的低位，以利引流。4. 动作轻，切口大，引流充分。5. 当脓液黏稠不易排出时，可用小镊夹取脓头排出，忌挤压病灶，以防炎症扩散。6. 脓肿大时，可放置引流条。7. 术毕以眼垫遮盖。【术后处理】1. 术后第 2 天去除眼垫，局部换药。2. 若全身症状严重或伴有其他部位感染，应全身使用抗菌药物。【注意事项】1. 眼睑脓肿
22、未成熟时不能过早切开。2. 眼睑脓肿切开时不宜采用局部麻醉。3. 不论眼睑脓肿自然破溃或切开后，都严禁挤压排脓。4. 眼睑脓肿患者在切开排脓前应全身应用抗菌药物。 第三节 睑板腺嚢肿摘除【适应证】1. 睑板腺囊肿较大，眼睑皮肤明显隆起者。2. 睑板腺囊肿破溃，在睑结膜面形成肉芽组织时。【禁忌证】1. 睑板腺囊肿继发感染，炎症未得到控制时。2. 结膜、角膜急性炎症时。【术前准备】1. 眼部滴抗菌药物眼药水。2. 检査凝血功能。3. 洗脸，清洁脸部。【麻醉】1. 表面麻醉。2. 睑板腺囊肿周围皮下及穹隆部结膜下浸润麻醉。【操作方法及程序】1. 手术眼常规消毒、铺无菌巾。2. 检查囊肿位置、数量，避
23、免遗漏。3. 用睑板腺囊肿镊子夹住患处，翻转眼睑。4. 从睑结膜面以尖刀刺入并切开囊肿，切口且与睑缘垂直。5. 以小刮匙伸入切口，彻底刮除囊肿内容物。6. 以有齿镊夹住囊壁，用尖头剪剪除囊壁。7. 如睑板腺囊肿的囊壁靠近皮肤面，皮肤很薄，术中有破溃危险时，可从睑皮 肤面做平行于睑缘的切口，进入囊腔。当去除囊壁后，缝合皮肤面。8. 术毕时结膜囊内涂抗菌药物眼药膏，以眼垫遮盖四头带加压包扎。【术后处理】1. 术毕时可有少量出血，加压包扎后嘱患者用手掌压迫眼部 15min，以防出血。2. 术后次日眼部换药，涂抗菌药物眼药膏，以眼垫遮盖。3. 有皮肤缝线者，术后 5d 可拆除。【注意事项】1.如睑板腺
24、囊肿破溃后形成肉芽肿，应先剪除后再刮除囊肿内容物。2. 老年人睑板腺囊肿，特别是睑缘复发性囊肿，对刮除物应做病理检查。3. 靠近内眦部囊肿切除时，可在泪小管内滞留泪道探针再手术，以免术中伤及泪小管。第四节 电解倒睫【适应证】1-不伴有睑内翻的少量倒睫。2.已行睑内翻矫正术，但仍有少量倒睫时。【禁忌证】1. 大量倒睫。2. 明显睑内翻者。【术前准备】清洁脸部。【麻醉】1. 表面麻醉。2. 在倒睫附近皮下浸润麻醉。【操作方法及程序】1. 消毒睑缘皮肤。2. 检査电解器，阳极板裹湿纱布紧贴患眼同侧颞部；阴极针沿睫毛方向刺入毛囊深约 2mm。3. 接通电源 10-20s，待针周围出现小气泡时，关闭电源
25、，拔针。4. 用睫毛镊轻拔出睫毛。5. 眼局部涂抗菌药物眼药膏。【术后处理】眼部滴抗菌药物眼药水。不必包扎，无须换药。【注意事项】1. 电解通电后，如睫毛根部刺人处无白色泡沫溢出，应检査电路是否接通。2. 电解后如睫毛不脱落，表明睫毛毛囊未被破坏，应重复电解，直至轻拔睫毛 即能脱落为止。3-电解针的方向应紧贴倒睫的根部向毛囊方向刺入，不要与睫毛成一角度， 否则不能破坏毛囊，反而会伤及附近的毛囊，引起新的倒睫。第五节 眼睑灰线切开【适应证】睑内翻矫正术时，如果效果不足，可加灰线切开。【禁忌证】1. 眼睑局部急性炎症。2. 急性结膜或角膜炎症。【术前准备】1. 眼部滴用抗菌药物眼药水。2. 清洁脸部和睫毛根部。【麻醉】1. 表面麻醉。2. 眼睑及穹隆部结膜下浸润麻醉。【操作方法及程序】1. 术者用拇指和示指固定眼睑或用金属垫板置于结膜囊内固定睑缘部，并使 睑缘稍向外翻转。2. 另手持刀，使刀片与睑缘垂直，在倒睫部位灰线处将睑缘剖开，深 2-3mm，外层包括皮肤和肌肉，内层包括睑板和结膜。长度以倒睫范围而定，原则上略超过倒睫部位的两端。3. 术毕局部滴用抗菌药物滴眼液，涂抗菌药物眼膏，以无菌纱布遮盖。【术后处理】手术次日换药，涂眼药膏。
