1、结节病,一、概述,结节病是一种多系统肉芽肿性疾病，多表现为双侧肺门淋巴结肿大、肺部浸润、皮肤和眼的损害，少数也可侵犯肝、脾、淋巴结、腮腺、心脏、神经系统、肌肉、骨骼及其他器官病因不明，病理学特征：非干酪性肉芽肿可发生于任何年龄，但多见于20 40岁结节病的病程和预后与分型有关,一、概述,急性起病是常伴结节红斑或无症状双肺淋巴结病，这种一定的自限性隐匿起病时，尤合并多发性肺外损伤者，预后差，常进展肺或其它器官的纤维化,二、病因病理及免疫特征,病因至今未明，可能是一种与感染因素、免疫因素、同时也与遗传因素相关联的自身免疫性疾病。病理学特征为多脏器非干酪性由上皮样细胞、巨噬细胞和多核巨细胞构成的肉芽
2、肿免疫学特征是病灶部位的细胞免疫功能增强，而周围血液中的细胞免疫功能降低，表现为迟发型变态反应受抑制,三、临床表现,临床与影像不符：症状多数较轻，或无症状，常于体检胸透时才发现肺门淋巴结肿大。常出现周围淋巴结肿大及皮肤结节凸起或结节性红斑，故活组织检查有诊断意义。结节病活动期70%80%患者结节病抗原试验（Kviem试验）阳性。结核菌素反应80%为阴性结节病在临床上分为亚急性和慢性两型。本病有自愈倾向，病程常小于2年。如肺内病变超过2年以上，可致肺间质纤维化,四、分期,0期：胸部影像学表现正常。I期：肺门淋巴结肿大，肺内无病变。II期：肺门淋巴结肿大，肺部弥漫性病变III期：肺部弥漫性病变IV
3、期：肺纤维化,结节病1期示意图,结节病2期示意图,胸片右侧气管旁及两侧肺门淋巴结中度增大，两侧中下肺纹理增多，右中下肺隐约见细点影。高分辨率CT清晰显示肺内广泛粟粒大小结节，分布不均匀，以水平叶间胸膜前方肺内为多，并见叶间胸膜增厚，支气管血管束增粗。,结节病肺内病灶纤维化。两上肺见广泛纤维索条影，右上肺收缩，中间见扩张的支气管影（黑箭）；沿两侧胸壁见多个结节，部分已融合（白箭）。,I期大部分患者的淋巴结可消失，而IV期仅有极少数能痊愈，死亡率达3.6%，死因主要为肺功能衰竭和肺源性心脏病。导致结节病预后差的因素有：肺部损害持续2年以上；病变非用激素抑制不可；有3个或3个以上器官受损。,结节病的
4、分期与预后相关,五、胸内结节病的x线表现,1胸内淋巴结肿大 (1)肺门淋巴结肿大：本病最常侵及双侧肺门、右上纵隔和主动脉窗淋巴结。双侧对称性肺门淋巴结显著肿大，呈土豆状，边界清楚，密度均匀，是胸内结节病的典型表现。 (图1)。 (2)纵隔淋巴结肿大：一侧或双侧纵隔影增宽，CT上除常见的气管旁淋巴结肿大外，奇静脉组、隆突下及主、肺动脉窗淋巴结均可受累。但前纵隔淋巴结肿大较为少见(图2)。,肺门淋巴结肿大 双侧对称性肺门淋巴结肿大，呈土豆状，边界清楚，密度均匀。,肺门淋巴结肿大 双侧不对称性（右侧明显）肺门淋巴结肿大，呈土豆状，边界清楚，密度均匀。,右侧肺门淋巴结肿大，呈土豆状，边界清楚，密度均匀
5、。,双侧对称性肺门淋巴结肿大，边界清楚，密度均匀,右侧肺门淋巴结肿大,2肺实质改变,(1)间质性改变： 最常见 病变轻微时表现为肺纹理增粗，或粗乱的索条影或交织成网，也可表现为由肺门向外引伸的串珠样索条状阴影或小片状浸润阴影，类似广泛的小叶性肺炎。,(2)肺泡型改变：表现为片絮状阴影，呈节段分布，以叶间裂为界，似节段性肺炎。或以肺门区为中心，向外周发展，呈典型的蝶形分布。或表现为直径11.5un之圆形阴影，类似转移癌周型肺癌或结核病。,两肺门影增大，肺实质内中带片絮状阴影，右侧为主。,(3)粟粒样改变：呈双肺散在粟粒状点影，边缘清楚，直径约lmm。,(4)肺内肉芽肿性病变：表现为肺内多发性大结
6、节，不超过叶间裂。此种变化极为少见。,(5)纤维瘢痕病变：双肺毛玻璃状阴影、网状影、结节状影，并可夹杂境界不清的浸润性阴影，是结节病的晚期表现。可并发肺大泡、囊状支气管扩张、气胸、肺不张，最后发展为肺动脉高压和肺心病。,3胸膜病变 过去认为结节病很少侵犯胸膜，现证实结节病合并胸膜病变不少见，但一般不引起大量胸水。,六、胸内结节病的CT表现,1、肺门和纵隔淋巴结病变 两侧肺门淋巴结对称性肿大是结节病的典型表现，常早于肺部病变。以右侧淋巴结增大较为明显，可伴有右侧或双侧气管旁淋巴结增大，主-肺动脉窗、隆突下和前纵隔胸骨后（内乳）淋巴结也可受累，但后纵隔淋巴结肿大极少见。有时仅有明显肺门淋巴结肿大，
7、但很少只有明显纵隔淋巴结肿大而无肺门淋巴结肿大者。,结节病胸内淋巴结肿大的另一特点是一般不压迫上腔静脉和其他大血管。淋巴结可发生钙化，有时呈蛋壳样，这种类型的钙化仅见于结节病和矽肺。多数病例淋巴结肿大在612个月期间内逐渐缩小或恢复正常，少数病例可持续2年或以上。淋巴结消退后，肺门可有纤维性改变，纵隔有纤维化及胸膜增厚表现。,结节病肺部病变的出现多数晚于肺门、纵隔淋巴结病变，或同时显示。（1）可逆期或活动期：该期肺部病变有3种类型，即网状结节型、肺泡实变型和大结节型。也可混合存在。1）网状结节型或结节型：最为常见。两侧对称性或不对称或以单个肺野为主分布的多个细小结节，以24mm较多见。常沿淋巴
8、管分布，或沿支气管血管束轴向走行，和小叶间隔、胸膜下、叶间裂分布，呈不规则串珠状网状改变，具有一定的特征性。但这些表现也可见于癌性淋巴管炎。,2肺部病变,2）肺泡实变型： 占10%20%，由于间质改变压迫肺泡，或由于肺泡内炎症改变所致。表现为双侧性和多灶性分布的境界模糊的片状或结节状阴影，以肺的外周分布为主，常和网状结节型和（或）肺门淋巴结增大同时存在。病灶内常见支气管充气征。,3）大结节型：最为少见。通常12cm大小，也可融合成更大的结节。上述网状结节型和肺泡实变型中偶可伴发空洞。其他的少见改变有：合并少量胸腔积液；支气管狭窄，由炎性水肿或纤维瘢痕形成；累及肺部血管等。,结节相互融合，形成1
9、2CM大小肿块，有的病灶中见支气管充气征。,（2）不可逆性改变（非活动期）：上述活动期病变可自行吸收，或经激素治疗后消退，少数病例可演变成纤维化改变。CT图象上见大量纤维条索影，肺小叶、血管等结构扭曲，伴支气管扩张和肺大泡等，最后形成广泛，网织状影或蜂窝状影。以中上肺野改变明显。上述活动期和非活动期改变可同时并存。,综上所述，胸部平片和CT表现可以反映结节病的病程和演变。炎性病灶包括结节影、实变影、胸膜下线影等，有自愈倾向或经激素治疗后消失，常代表病变的活动性；而纤维性病变包括间隔线或非间隔线、肺结构扭曲、蜂窝状囊肿、柱状支气管扩张等是不可逆的，代表肺的纤维化愈合过程。肺部出现病变后，肺门纵隔
10、病灶开始缩小。以上征象均有助于结节病的诊断。,根据CT和X线表现，可将结节病分为三型，即单纯肺门和纵隔淋巴结肿大、肺实质病变伴或不伴淋巴结肿大，以及肺纤维化。淋巴结肿大最为常见，约占40%，另40%伴肺实质病变。约有30%的病人首先表现为淋巴结肿大，以后发展为肺实质病变。有20%的患者就诊时仅见肺实质病变，无淋巴结肿大，可能是淋巴结肿大已消退。,（1）检出胸部平片不能发现的淋巴结（如气管旁及隆突下淋巴结等），这些淋巴结深埋于纵隔内，往往只有12cm大小。（2）发现胸片不能显示的早期肺部轻微病变。（3）对肺门纵隔淋巴结的形态和分布，以及肺部病变的显示明显多于胸部平片。高分辨率CT较常规CT更多、
11、更易发现肺微小结节，对肺部毛玻璃样改变、肺小叶间隔增厚以及早期纤维化的显示明显优于常规CT。总之，CT检查能准确有效地进行分期，并能随访病情，但在结节病的定性诊断上并不比胸部平片高。,CT检查在结节病中的价值,1肺癌：2肺门淋巴结结核：3淋巴瘤：4转移性肿瘤 ：5肺霉菌病：6心脏疾患 ：其他疾病如矽肺、铍中毒、病毒肺炎等也能导致双侧肺门淋巴结肿大。,七、鉴别诊断,右肺癌并纵隔肺门淋巴结转移,肺癌常伴有肺门淋巴结转移，导致同侧肺门淋巴结肿大。X线胸片表现出单侧肺门影增大，呈肿块状影，有时在同侧肺野可发现肺癌原发病灶。CT、纤维支气管镜检查、刷片和活检、痰细胞学检查等均有助于鉴别诊断。,右上肺癌并
12、纵隔淋巴结转移及肺不张,肺门淋巴结结核多为单侧性或双侧性不对称肺门淋巴结肿大 ，常可见钙化灶，结核菌素反应阳性率高 。,淋巴瘤以纵隔淋巴结肿大较为突出 ，胸骨后淋巴结肿大常见，发展很快 ，侵犯胸膜并发胸腔积液相当多见 。,淋巴瘤：以纵隔淋巴结肿大为主,淋巴瘤纵隔淋巴结肿大，肺门无肿大,肺继发性淋巴瘤（两肺散在片状影及小结节影，纵隔淋巴结肿大）,转移性肿瘤 ：原发恶性肿瘤的病史、病程发展快，癌性淋巴管炎的条状影较明显，沿淋巴管分布的癌结节两肺分布不对称、不均匀。,乳癌术后肺淋巴转移,肺霉菌病：以组织胞浆菌病较为多见，其胸部X线所见和肺结核极为相似，痰找霉菌及培养有助于鉴别诊断。,真菌性肺炎,矽肺
13、,矽肺,矽肺,实验室检查,BALF CD4T增多，L20.5%提示活动期，28%，CD4/CD83.5均提示高度活动，血液中CD4/CD8降低KS试验、Ga扫描（活动）结核菌素试验 阴性或弱阳性sACE:反应肉芽肿负荷（活动）病理：浅表淋巴结、支气管镜黏膜活检、TBLB阳性率80-90%，胸片无异常50-60%,治疗,严重的眼、神经或心脏结节病，恶性高血钙，有症状的II期结节病、进展的II期结节病（表现进行性肺功能下降）及III期结节病,激素治疗,绝对适应症： 1.眼结节病；2.肺部弥漫性结节病；3.中枢神经系统结节病；4.心肌结节病；5.结节病合并脾功能亢进症；6.顽固性高血钙；相对适应症：
14、 1.进行性或有症状的肺门结节病；特别是6个月未自动缓解者；2.破溃的皮肤和淋巴结病变；3.有自觉明显的全身症状；4.关节、鼻、咽及支气管黏膜病变；5.持久的面神经麻痹；,激素治疗（1.5年）,初始剂量20-40mg/d，最初3月维持15mg/d3个月以后10mg/d维持9月6个月内初步撤下激素如4-6周临床和胸片无进步，要考虑是否纤维化，停激素I期 9-12月，II期12-18月,III期19-24月，停激素后1-2月内密切观察,八、预后,结节病的病程一般呈良性经过，I期60-80%缓解，II期50-60%缓解，III期不到30%缓解，死亡原因多为肺纤维化导致的呼吸衰竭和肺心病。在一般情况下，胸内结节病，病变在诊断后一年内进行治疗者予后较好，病程超过2年者，治疗效果较差，因此应尽量争取早期治疗。,八、预后,50%患者有至少是轻度的永久性器官损害，对黑人，40岁发病、症状持续超过6个月、缺乏结节红斑、脾大、超过3个器官所累及III期结节病即使对激素治疗有效，治疗后会复发激素治疗后缓解74%复发，50%在治疗后半年内出现,
