1、第六章 心血管系统疾病,郑州大学第一附属医院病理科张丹丹,心血管疾病 （cardiovascular disease, CVD ） 发病率和死亡率居所有疾病之首 发病率：90年代-200万/年以上 2000年-1700万，总死亡人数1/3 2020年-2500万,第一节 动脉粥样硬化（atherosclerosis） 动脉硬化（arteriosclerosis）：泛指动脉壁增厚并失去弹性的一类疾病。动脉硬化：包括AS、细动脉硬化、动脉中层钙化AS最常见 概念：(AS)是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。主要累及大中型动脉，病变特征是血中脂质在动脉内膜中沉积，引起内膜灶性纤维性增厚及
2、其深部成分的坏死、崩解、形成粥样物质，并使动脉壁变硬，最终致动脉硬化。,一、病因和发病机制一）危险因素,血脂异常血浆总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)浓度异常增高。二者是AS、CHD的主要危险因素。低密度脂蛋白（LDL，sLDL ）和极低密度脂蛋白（VLDL）尤其是低密度脂蛋白中的小颗粒低密度脂蛋白（sLDL）容易透过动脉内膜沉积，促使AS的发生。,研究发现： LDL经过氧化修饰之后形成OX_LDL是最重要的致粥样硬化因子。是损伤平滑肌细胞和内皮细胞的主要因子。 OX_LDL 不能被正常LDL受体识别，而被巨噬细胞的受体识别而快速摄取，促进巨噬细胞形成泡沫细胞。,相反：高密度脂蛋白（HDL）可
3、逆向转运胆固醇入肝将其降解和排泄。抗AS、CHD发生。HDL还有抗氧化作用，防止LDL的氧化。可竞争性抑制LDL与内皮细胞的受体结合而减少其摄取。LDL、VLDL是判断AS和CHD的最好指标，而HDL具有很强的抗AS和CHD发病的作用,2. 高血压 ：高血压病人的AS患病率比正常血压者高4倍与同年龄组、同性别的人相比较，其动脉粥样硬化发病较早，病变较重。,机制尚不清楚，可能与高血压时血流对血管壁的机械压力和冲击作用，引起血管内皮的损伤和功能障碍，结果内膜通透性增加脂质蛋白渗入内膜，单核细胞迁入内膜、血小板粘附及中膜平滑肌细胞（SMC）迁入内膜等一系列变化，促进动脉粥样硬化发生。高血压时有脂质和
4、胰岛素代谢异常。高血压患者脂质异常较血压正常者多见；高血压患者有高胰岛素血症及胰岛素抗性。这些均可促进AS发生。,3 吸烟；吸烟者发病率高26倍。可能与内皮细胞损伤和血内一氧化碳浓度升高有关：大量吸烟可导致血中LDL易于氧化，OX_LDL可促进血液单核细胞迁入内膜并转为泡沫细胞。烟内含有一种糖蛋白，可激活凝血因子VIII及某些致突变物质，使得血管平滑肌细胞增生，结果促进了AS的发生。吸烟可使血小板聚集功能增强及血液中儿茶酚胺浓度升高，这些均有助于AS的发生。,（四） 继发性高脂血症疾病：1）糖尿病： 患者血中甘油三酯和VLDL水平明显升高，HDL水平比较底。另外，高血糖可以导致LDL 易于氧化
5、，促进血液单核细胞迁入内膜转变为泡沫细胞。2）高胰岛素血症： 促进动脉壁平滑肌细胞增生。3）肾病综合症和甲状腺功能减退症： 可引起高胆固醇血症。,（五） 遗传因素： 冠心病(CHD)的家族聚集现象提示遗传因素是本病的危险因素。如LDL受体基因突变引起家族性高胆固醇血症；LpL基因缺陷或apoC-11基因缺陷与家族性高甘油三脂血症有关。（六）其它因素： 1）年龄: AS发病率随年龄的增加而增高。 2）性别：女性在绝经前冠脉AS发病率低于同龄男性，HDL高于男性，LDL低于男性，绝经后无差异，与雌激素有关。 3）肥胖。 4）其它：病毒感染、种族-黑白等。,二）发病机制 动脉粥样硬化的发病机制至今尚
6、未完全明了，主要学说有多种，归纳如下：,1 脂质渗入学说2 损伤应答学说3 炎症学说4内皮损伤学说5 单核-巨噬细胞作用学说,其中任何一种学说均不能全面解释AS的发病机制,单核细胞和平滑肌细胞迁入内膜及泡沫细胞形成模式图,LDL通过内皮细胞渗入内皮下间隙，单核细胞迁入内膜；ox-LDL与巨噬细胞表面的清道夫受体结合而被摄取，形成巨噬细胞源性泡沫细胞；动脉中膜的SMA经内弹力膜窗孔迁入内膜，吞噬脂质形成肌源性泡沫细胞，增生迁移形成纤维帽；ox-LDL使泡沫细胞坏死崩解，形成粥糜样坏死物，粥样斑块形成。,二：病理变化,慢性和重复的血管内皮细胞损伤是动脉粥样硬化病灶形成过程的始动环节。剪应力：血流对
7、血管壁的侧压力。 好发部位 ： 弹力动脉，弹力肌型动脉。分支开口、分叉、及血管弯曲的凸面。最常见于主动脉后壁及其分支开口处。腹主A,冠状A，腘A，胸主A,颈内A，脑基底A环。,二：病理变化1、脂纹期（fatty streak ）肉眼 ：在动脉内膜表面出现宽12mm，长短不一的脂纹或针帽大小的脂斑，黄色，平坦或微隆起。镜下： 由大量泡沫细胞构成。（可逆）泡沫细胞体积大，原形或椭圆形，细胞质内含有大量小空泡，苏丹III染成橘红色，证明是脂质成分。来源于巨噬细胞（主要）或SMC。,脂纹组织结构模式图,泡沫细胞（400倍）,图注：动脉粥样硬化粥肿中大量泡沫细胞形成，核小且圆，胞体宽大，呈泡沫状，为单核
8、组织细胞吞噬脂质形成。,2.纤维斑块期（fibrous plaque）肉眼 ： 在内膜散在不规则形隆起的斑块，初为黄色或灰黄色，后呈瓷瓦色，并可融合。镜下： 表面：纤维帽，由大量细胞外基质（胶原、弹性纤维、蛋白聚糖）及SMC组成。纤维帽之下有不等量泡沫细胞、SMC、炎细胞及细胞外脂质。,纤维斑块期,脂纹的进展泡沫细胞坏死及细胞外脂质核心形成，SMC继续增生，产生胶原、弹性纤维及蛋白多糖，使病变演变为纤维斑块,3. 粥样斑块期（atheromatous plaque）亦称为粥瘤是由纤维斑块深层细胞的坏死发展而来的。肉眼： 内膜表面形成明显隆起的灰黄色或瓷瓦 色斑块，既向内膜表面隆起又向深部压迫中
9、膜。切面见白色质硬的纤维帽下方有多量黄色或黄白色质软的粥糜样物。,图注：表面为玻璃样变性的纤维结缔组织帽（S），内膜中形成粥肿，其中为大量胆固醇结晶析出和坏死物质。,动脉粥样硬化,AS纤维斑块期：斑块表面为大量增生的纤维组织，病灶中央的右边为胆固醇结晶及无定形物质，左边为泡沫细胞及增生的纤维组织。,胆 固 醇 结 晶,4. 复合病变是指在斑块的基础上继发的病变。1）斑块内出血：斑块内新生的血管破裂形成血肿，结果斑块进一步隆起，甚至完全闭塞官腔，导致供血中断；2）斑块破裂：纤维帽破裂，粥样物质自裂口溢入血流，病变处形成溃疡，而排入血流的坏死物和脂质可以形成栓子，引起栓塞。,AS并发斑块溃疡及附壁
10、栓形成,血栓形成,3）血栓形成：破裂斑块所形成溃疡之处，由于胶原暴露可促进血栓形成，结果导致动脉管腔阻塞进而引起器官梗死。4）钙化：大量钙盐沉积导致管壁变硬变脆。,5）动脉瘤形成：严重的粥样斑块底部的中膜平滑肌可发生不同程度的萎缩和弹性下降，在血管内压力的作用下，动脉壁局限性扩张，形成动脉瘤。动脉瘤破裂可以导致大出血。6）血管管腔狭窄：因为粥样斑块形成而导致管腔狭窄，供应区域血液减少，相应器官发生缺血性病变。,动脉瘤,从下往上依次为AS的轻、中、重型病变。,二 主要动脉的病变 （一）主动脉粥样硬化 部位：好发于主动脉的后壁及其分支开口处。依次为腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓和升主动脉。 特点：因
11、为主动脉管腔比较大，所以虽然是比较严重的粥样硬化，但是并不引起明显的症状。但病变严重者，易形成动脉瘤，破裂可发生致命性大出血。,主动脉AS：斑块厚度超过了中膜，病灶中央为大量胆固醇结晶，表面可见斑块出血。,（二）冠状动脉粥样硬化 （三）颈动脉及脑动脉粥样硬化 部位: 最常见颈内动脉起始部、基底动脉和大脑中动脉和Willis环。 特点：动脉管壁增厚变硬，管腔狭窄，血栓形成，易发生脑萎缩、脑梗死、脑软化。Willis环动脉瘤致脑出血等。,图注：脑软化病变区脑组织液化坏死，形成染色较浅，质地疏松的筛状病灶（N）。周围有胶质细胞增生及少数炎细胞浸润并可见巨噬细胞的吞噬现象。,脑底动脉Willis环及其
12、分支粥样硬化,（四）肾动脉粥样硬化常累及肾动脉开口处及主干近侧端，因斑块所在的管腔狭窄，导致缺血，实质萎缩和间质纤维组织增生。若斑块合并血栓形成可致肾组织梗死，机化后形成瘢痕，称为固缩肾。,（五）四肢粥样硬化 以下肢多见，形成间歇跛行或干性坏疽。（六）肠系膜动脉粥样硬化：肠梗死、麻痹性肠梗阻、休克等。,右足趾坏疽,一 冠状动脉粥样硬化症,第二节 冠状动脉粥样硬化症与冠状动脉粥样硬化性心脏病,占冠状动脉疾病的绝大多数95-99%。其它如：炎性疾病等。 性别： 20-50岁组，男 女，北 南 好发部位：主要累及心肌表面走行的一段，以左冠状动脉的前降支最高，其余依次是右主干、左主干和左旋支。 可累及
13、一支以上动脉，呈节段性分布。,病理变化：AS的基本病变均可在此见到。病变常发生于血管的心壁侧，呈新月形，使管腔呈偏心性狭窄。按管腔狭窄程度，可分为四级：，25%；，26%50%；，51%75%；，76%。常伴发冠状动脉痉挛。,病变：呈节段性、多发性分布，致动脉内膜呈半月形增厚，管腔呈不同程度狭窄。（冠心病）,图注：冠状动脉横切面，显示一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则。,冠状动脉管壁增厚及钙化 ，管腔明显狭窄,斑块内钙化,动脉管腔狭窄血栓形成,二 冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease,CHD),简称冠心病，是指冠状动脉狭窄，供血不足而引
14、起的心肌缺氧（供血不足）所造成的缺血性心脏病。冠心病绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起。其它如冠状动脉痉挛、结节性多动脉炎等。CHD虽基本上是由冠状动脉粥样硬化引起，但只有在后者已引起心肌缺血、缺氧的机能性和/或器质病变时，才可称为CHD。CHD时心肌缺血缺氧的原因：冠状动脉供血不足。心肌耗氧量剧增而冠状动脉供血不能相应增加。,临床表现形式： 只有在冠状动脉狭窄50%，有临床症状，或有下列证据，如心电图、放射核素心肌显影或病理检查显示心肌缺血表现者，才属 CHD。 即：狭窄+功能障碍=CHD,CHD的主要临床症状（一）心绞痛angina pectoris概念 是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤
15、增致使心肌急剧暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合症。临床表现 心前区阵发性压榨性或和紧缩性疼痛，可向左肩或左臂放射，持续数分钟，可因休息或用硝酸酯制剂而缓解消失。（诱因 ）,心绞痛,类型 1. 稳定性：(轻型心绞痛）指劳累性心绞痛的性质、强度、部位、发作次数诱因等在1-3个月内无明显改变者，多伴较稳定的冠状动脉狭窄（75%）。 2.恶化性心绞痛：指原稳定性心绞疼三个月内上述指标经常变动，进行性恶化，常在斑块基础上附加血栓和痉挛。 3. 变异性心绞痛 ：常于休息或梦醒时发作，主因靠近斑块的动脉痉挛所致。或仅因动脉痉挛。常并发心肌梗死和严重的心律失常。吸烟是其危险因素。ST段抬高。,（二）心肌梗死
16、myocardial infarction (MI),1 概念 指冠状动脉供血中断引起的心肌坏死，临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯不能缓解，伴发热、白细胞增高、血沉加快、血清心肌酶增高、心电图变化、心律失常、心衰和休克。 40 岁以上占87-96%，男女，冬春多发，部分有诱因（饱餐、过劳、用力大便、饮酒、运动、激动、吵架等，例举）。呃逆不止警惕心梗。,2 类型（1）心内膜下心肌梗死(subendocardial myocar- dial infarction) 仅累及心室壁内侧1/3的心肌，常为多发性、小灶性坏死，重者可累及整个左室心内膜下称环状梗死（circumferentia
17、l infarction). 冠状动脉三大支狭窄+附加诱因是此型发生的基础。,。,急性心梗：左心室前壁、室间隔前2/3可见贫血性梗死灶，梗死灶周围有暗红色充血出血带。,（2）区域性心肌梗死（regional myocardial infarction)也称透壁性心肌梗死（transmural myocardial infarction）：分全层梗死、厚层梗死（累及室壁2/3以上而未达全层者）。 常见部位：1）左前降支：左室前壁、心尖部、室间隔前2/3，占50%；2）右冠状动脉：左室后壁、室间隔后1/3及右室，并可累及窦房结，占25-30%；3）左旋支占15-20%，累及左室侧面、膈面及左房，房
18、室结。,3 病理变化1）6小时内无肉眼变化，光镜：心肌纤 维呈波浪状。2）6小时后坏死灶心肌苍白。3）8-9小时呈土黄色。4）第4天后梗死灶周围出现充血出血带。 光镜：凝固性坏死，肌纤维呈空管状改变。5）7天后肉芽组织长入6）28周后梗死灶逐渐机化及瘢痕形成。,新鲜心肌梗死,肉芽组织,镜下：MI为凝固性坏死，心肌胞浆嗜伊红性增高，继而核消失。肌原纤维结构可保持较长时间，最终融合成均质红染物。梗死灶边缘可见充血带及中性粒细胞浸润，在该处，可见到心肌细胞肿胀，胞浆内出现颗粒状物及不规则横带。另一部分心肌细胞则出现空泡变性，继而肌原纤维及细胞核溶解消失，肌纤维呈空管状。,图注：急性心肌梗死心肌梗死发
19、生约6小时，反应的中性粒细胞浸润于坏死细胞之间。,图注：急性心肌梗死坏死区心肌细胞胞浆红染颗粒状，部分肌浆凝聚（），部分溶解，而呈现在一条肌纤维上深浅不一的特点。细胞核破碎消失。,图注：陈旧性心肌梗死大片胶原中掺杂着残存的少量心肌细胞。胶原束粗大，可见小血管和纤维细胞。,4 生化改变 1 心肌缺血30分钟内，心肌细胞糖原消失， 此后肌红蛋白mb逸出，6-12h达高峰。 2 GOT 、GPT、LDH升高。 3 CPK肌酸磷酸激酶，尤其是CK-MB升高最具有临床诊断意义。（起病6小时后升高，24小时达高峰， 3-4日恢复正常）,5 并发症,乳头肌功能失调和断裂： 占50%。二尖瓣脱垂或关闭不全，可
20、导致心力衰竭。室壁瘤: 占10-38%，急性期（第一周）和瘢痕期均可发生，愈合期多见。多见左室前壁近心尖处，x线见局部膨出，拨动减弱或反常拨动。,室壁瘤形成,左心室慢性室壁瘤,附壁血栓形成 ： 心内膜受损和室壁瘤诱发。可脱落或机化。,心脏破裂：约占MI3-13%,以4-7天最常见，（失弹性、蛋白水解酶有关）。血液流入心包腔造成心脏压塞而猝死。好发部位：左心室下1/3、室间隔和左心室乳头肌。室间隔破裂左向右分流引起心功能不全。左心室前壁破裂导致心包填塞。,（三）心肌纤维化（myocardial fibrosis） 是由于中-重度冠状动脉粥样硬化狭窄引起心肌持续性和（或）反复加重性缺血缺氧而致的广
21、泛纤维化。临床表现为心律失常、心衰，又称缺血性心肌病或慢性缺血性心肌病。肉眼观：体积变大，重量增加，心腔扩张，以左心室明显，心肌厚度可正常。光镜下：广泛性、多灶性心肌纤维化，伴临近心肌细胞萎缩和（或）肥大，常有部分心肌细胞空泡变，尤以内膜下区明显。,急性梗死后综合征：急性心包炎，占15%，常在MI后2天发生。心源性休克（梗死面积大于40%） 。,（ 四）冠状动脉性猝死（sudden coronary death） 40- 50岁多见，男 女，可在某种诱因后发生，可立即或1数小时后死亡。 不少病例无人觉察，死于夜间。 当冠脉-狭窄、血栓、斑块内出血、痉挛均可发生。诊断必备条件： 1）法医检查排除他杀和自杀； 2）病理解剖检查除冠状动脉和心肌病变外，无其他致死性疾病。,
